La resistencia a los antimicrobianos no ha desaparecido, por lo que no debemos olvidar nuestros principios de administración.

"Los antibióticos no funcionan para las infecciones virales".

Todos conocemos este importante mensaje para limitar las prescripciones innecesarias para dolores de garganta, tos y resfriados para reducir el riesgo de resistencia a los antimicrobianos. Pero este mensaje no se ha desarrollado en relación con COVID-19: las tasas de prescripción de antibióticos contra la enfermedad han sido altas.

Al comienzo de la pandemia, por ejemplo, los informes de China sugirieron que la prescripción de antibióticos para los hospitalizados con una infección grave por SARS-CoV-2 / COVID-19 era casi universal; ya medida que el virus se propagó, continuaron las altas tasas de prescripción de antibióticos en Europa y América. En abril de 2020, en Escocia, una encuesta sobre el uso de antibióticos en pacientes hospitalizados con sospecha de COVID-19 sugirió que el 29% recibió un antibiótico antes del ingreso, mientras que el 62% recibió terapia antibiótica empírica después del ingreso.

Entonces, ¿qué impulsó estas altas tasas de prescripción en esta infección viral?

Puede haber lecciones aprendidas de la historia. En la última gran pandemia viral, la pandemia de influenza de 1918-1919, antes de los antibióticos, la letalidad fue de 2 a 3 por cada 100 personas, no muy diferente del COVID-19. En esa pandemia, los estudios post-mortem mostraron que la neumonía bacteriana secundaria era probablemente la principal causa de muerte. Hay pocas dudas de que si los antibióticos hubieran estado disponibles en 1918, se podrían haber salvado cientos de miles de vidas.

La coinfección bacteriana sigue siendo una consideración importante en la influenza estacional grave. Sin embargo, no fue un factor significativo con ninguno de los otros brotes de coronavirus nuevos: la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2003 o el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) reconocido por primera vez en 2012, y debemos ser conscientes de esto.

En la pandemia actual, es posible que se haya interpretado que la gravedad y la progresión de la enfermedad en la segunda y tercera semana de la enfermedad son el resultado de una superinfección (que ocurre además de la infección) con bacterias. Esta suposición se ve agravada por la incertidumbre clínica en curso, los diagnósticos limitados y, lo que es más importante, en la primera ola de la pandemia, la falta de otras opciones terapéuticas comprobadas. Además de eso, los antibióticos están fácilmente disponibles y sus daños potenciales pueden no ser considerados por nuestra fuerza laboral que prescribe COVID.

Los datos sobre la prescripción de antibióticos para COVID-19 durante la segunda ola aún no están disponibles, pero, anecdóticamente, las tasas han sido altas. Esto ha atraído poca atención en la conciencia pública, pero no deben subestimarse los efectos a largo plazo sobre la resistencia a los antimicrobianos. COVID-19 ha desafiado significativamente la solidez de nuestros programas de administración de antimicrobianos pero, cuando se trata de antibióticos para las infecciones respiratorias, debemos permanecer alerta.

Diagnósticar para diferenciar

Un problema es que puede ser difícil diferenciar la neumonía por COVID-19 de la neumonía bacteriana, debido a las características clínicas superpuestas, en particular tos, fiebre, hipoxia y cambios en las radiografías de tórax. Al igual que en la neumonía bacteriana, la concentración sanguínea de proteína C reactiva (PCR) generalmente aumenta en COVID-19 y generalmente aumenta significativamente con la gravedad, lo que refleja una respuesta inflamatoria mediada por virus.

Aunque puede observarse un aumento moderado de la PCR en otras infecciones virales (y a veces significativamente alto en la influenza), los médicos utilizan con frecuencia una PCR elevada para diferenciar entre infección viral y bacteriana. Antes del inicio de la pandemia, las pruebas de PCR en el punto de atención en atención primaria han sido una herramienta útil de administración de antibióticos que respalda la reducción de la prescripción de antibióticos en la infección del tracto respiratorio inferior cuando la PCR es baja.

Poca evidencia de coinfección bacteriana

Hay pocos o ningún dato publicado sobre la infección bacteriana que complica el SARS-CoV-2 en pacientes no hospitalizados, pero muchos recibirán terapia antibiótica empírica. En aquellos que están hospitalizados (la mayoría de los cuales tienen una infección por SARS-CoV-2 de inicio en la comunidad), la evidencia hasta la fecha apunta a una baja probabilidad de coinfección bacteriana: múltiples estudios de cohortes y revisiones sistemáticas han estimado que la coinfección bacteriana es poco frecuente ( <4%) en pacientes hospitalizados.

En una cohorte bien investigada de los Países Bajos, se observó coinfección bacteriana en sólo el 1% de los pacientes durante la primera semana de hospitalización.

Es razonable suponer que la falta de microbiología comprobada puede ser una consecuencia de la falta de muestreo del tracto respiratorio, debido a la preocupación por el control de infecciones en torno a la obtención de muestras de esputo. Sin embargo, en la gran mayoría de los pacientes con COVID-19, la tos es seca o se asocia solo con esputo blanco o no purulento, por lo que es poco probable que produzca bacterias patógenas importantes. En el tiempo anterior al COVID-19, la falta de purulencia del esputo en el contexto de tos y / o fiebre es un claro impedimento para la prescripción de antibióticos, ya sea en atención primaria o secundaria.

En pacientes hospitalizados con neumonía grave por COVID-19 que progresan a infección por ventilación mecánica, los riesgos inherentes a los cuidados críticos se amplifican al exigir precauciones de barrera para el control de infecciones, intubación prolongada (y los desafíos de la ventilación en decúbito prono) y la necesidad de hemofiltración. Las investigaciones microbianas son más completas en el entorno de cuidados intensivos y son cruciales para respaldar la prescripción dirigida para la neumonía asociada al respirador y las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter.

Poca evidencia de los beneficios de los antibióticos

Se ha postulado que los antibióticos azitromicina y doxiciclina tienen propiedades antiinflamatorias o antivirales, y ambos se han investigado en enfermedades similares a COVID en atención primaria a través del estudio PRINCIPLE del Reino Unido.

Hasta ahora, se han publicado datos completos para la azitromicina que no muestran mejoría en el tiempo hasta la recuperación a los 28 días; se han comunicado datos similares con respecto a la doxiciclina, aunque todavía no se han publicado completamente. En pacientes hospitalizados con neumonía COVID-19, la azitromicina no se asoció con beneficios ni en el estudio controlado aleatorizado de la Coalición Brasileña II ni en el estudio RECOVERY de plataforma adaptativa aleatorizado del Reino Unido. Y el 28 de enero de 2021, el Departamento de Salud y Atención Social advirtió que estos antibióticos no deben usarse para controlar el COVID-19 confirmado o sospechado.

Rara vez se deben recetar antibióticos

Infecciones en atención primaria

Si se sospecha de COVID-19 en atención primaria, se debe desaconsejar enérgicamente el uso rutinario de antibióticos. Los antibióticos deben reservarse para aquellos en los que existan características clínicas específicas que indiquen otra infección bacteriana (por ejemplo, infección del tracto urinario).

La coinfección bacteriana del tracto respiratorio es inusual, por lo que los antibióticos deben restringirse a aquellos con esputo purulento en el contexto de una exacerbación infecciosa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (IECOPD), o si existe una fuerte sospecha de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad (NAC).

La PCR no debe usarse como una guía para iniciar antibióticos en el contexto de COVID-19

En contraste con el consejo prepandémico, en atención primaria, la PCR no debe usarse como una guía para iniciar antibióticos en el contexto de COVID-19, aunque su utilidad probablemente regresará a medida que la infección por COVID-19 se vuelva menos prevalente. Se prefieren la amoxicilina o la doxiciclina para IECOPD y se deben seguir las pautas locales para la NAC. La duración del tratamiento debe limitarse a cinco días (debido a la falta de beneficio adicional después de este tiempo y al impacto en la resistencia a los antimicrobianos con ciclos más prolongados).

Pacientes hospitalizados con COVID-19

También es poco probable que la coinfección bacteriana sea un factor en la gravedad de COVID-19 en pacientes hospitalizados, por lo que, nuevamente, no se requieren antibióticos de manera rutinaria; y la PCR no debe utilizarse como guía para iniciar la administración de antibióticos. En aquellos pacientes que comienzan con antibióticos, se deben realizar investigaciones iniciales que incluyan cultivo de esputo y hemocultivo y se debe revisar críticamente la necesidad de un antibiótico, particularmente después de un resultado positivo de PCR para SARS-CoV-2.

Es importante dejar de simplemente completar el "ciclo de antibióticos" y ser proactivo en la interrupción de los antibióticos que no son necesarios. Cuando se ha realizado la PCR, la falta de reducción a las 48 horas probablemente refleje una infección por SARS-CoV-2 más que un "fracaso de los antibióticos" y debería impulsar la consideración de la interrupción en lugar de la intensificación de los antibióticos.

En los que comenzaron con antibióticos, una procalcitonina (PCT) <0,25 microgramos también sugiere una infección no bacteriana y debe alentar la suspensión de los antibióticos.

Pacientes que requieren ventilación mecánica

El riesgo de sobreinfección bacteriana (en particular, infección nosocomial asociada al ventilador y relacionada con el dispositivo vascular) es significativo. Los diagnósticos microbiológicos rápidos y la terapia empírica basados ​​en la epidemiología local y los antibiogramas son esenciales. En el entorno de cuidados intensivos, la procalcitonina (PCT) puede ayudar a guiar la interrupción de la terapia empírica, aunque aún no se ha definido la importancia de una PCT elevada persistentemente en el COVID-19 grave.

Pensamientos para el futuro

Nuestro conocimiento de la patofisiología y la terapéutica de COVID-19 sigue creciendo. Hasta la fecha, los mayores beneficios terapéuticos se han visto con fármacos que modulan la respuesta inflamatoria a la infección viral. Se ha demostrado que tanto los corticosteroides como los inhibidores de IL-6 reducen la mortalidad por COVID-19; sin embargo, tienen el potencial de aumentar el riesgo de infección bacteriana secundaria (y potencialmente fúngica) y los estudios futuros ayudarán a definir adecuadamente este riesgo.

Mientras tanto, la vacunación es nuestra mejor herramienta para reducir el riesgo de infección grave y hospitalización con SARS-CoV-2. La reducción de este riesgo también tiene un efecto importante en la reducción de la demanda de antibióticos, y no debemos subestimar los programas de vacunas eficaces como nuestras piedras angulares de la administración antimicrobiana.

Autor: R Andrew Seaton, consultor en enfermedades infecciosas y líder del equipo de gestión de antimicrobianos, Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow; presidente, Grupo Escocés de Prescripción de Antimicrobianos, Mejoramiento de la Salud de Escocia.