La hemorragia no controlada sigue siendo la principal causa de muerte prevenible después del trauma [1-3].

La detección temprana y el control rápido de la hemorragia son factores clave para la sobrevida [4,5]. El procedimiento más frecuentemente requerido para el control del sangrado en un trauma multisistémico es una laparotomía de emergencia.

Barbosa y col., hallaron una tasa de laparotomía del 9,2% dentro de los 90 minutos de la admisión, en pacientes de trauma que requirieron el nivel de activación más alto, en un centro de trauma de nivel 1, y que seguidamente recibieron al menos una unidad de glóbulos rojos empaquetados (UGRE) dentro de las 6 horas de la admisión [6].

El objetivo inicial de cualquier laparotomía de trauma es la cesación inmediata del sangrado severo por lesiones en un órgano intraabdominal, vaso, o retroperitoneo [7-11]. El empacado rutinario de los 4 cuadrantes (E4C) inmediatamente después de la apertura es una práctica estándar, que se enseña y se utiliza ampliamente para ese propósito [12-14]. Para los pacientes con sitios múltiples de sangrado y una hemorragia de gran volumen, ese puede ser un método eficiente para abordar inicialmente el sangrado.

No obstante, la aplicación rutinaria del E4C para todos los pacientes, inmediatamente después de la apertura, permanece controvertida. Sólo los sitios sangrantes que son potencialmente compresibles se benefician del empacado, lo que incluye la vena cava inferior hepática/retrohepática (VCIR), el bazo, y la zona 3 del retroperitoneo [11,15,16]. Otras fuentes de sangrado, tales como lesiones de los grandes vasos, están localizadas más centralmente y no pueden ser controladas efectivamente con el empacado [17].

En lugar de empaquetarse de manera ineficaz, e incluso potencialmente ocultarse a la vista, esas lesiones deben identificarse rápidamente y tratarse con control mecánico directo. Asimismo, para el sangrado que se origina en un área única, el empacado directo de esa sola área, o ningún empacado, puede resultar en una hemostasia más rápida y efectiva [18,19].

El objetivo de este estudio fue valorar y evaluar la utilidad del empacado rutinario de los 4 cuadrantes para el control del sangrado, en pacientes con lesiones agudas sometidos a una laparotomía por trauma.

Este estudio retrospectivo de un único centro asistencial fue aprobado por el Institutional Review Board de la University of Southern California. El registro de trauma del LAC + USC Medical Center (enero 2015 a julio 2019) fue utilizado para identificar pacientes de trauma adultos (≥ 18 años), que fueron sometidos a laparotomía por trauma dentro de las 4 horas de la admisión. Los pacientes derivados de otro centro asistencial fueron excluidos.

Las lesiones aisladas abdominales/pelvianas fueron identificadas mediante exclusión de los pacientes con traumatismo de cabeza, cara, cuello, tórax, columna, extremidad y AIS (Abbreviated Injury Scale) externa > 3. Todos los pacientes que recibieron ≥ 4 UGRE dentro de las 4 horas, o ≥ 10 UGRE dentro de las 24 horas del arribo, fueron luego evaluados por hemorragia activa intraabdominal, definida como sangrado dentro de la cavidad peritoneal o el retroperitoneo, con un hematoma grande o en expansión.

Las fuentes de sangrado fueron categorizadas anatómicamente como: hígado (incluyendo VCIR), bazo, zonas 1, 2 y 3 del retroperitoneo, mesenterio, y otras. La hemorragia fue clasificada además como originada en un sitio único de sangrado (SUS), o en  sitios múltiples de sangrado (SMS). La utilidad del empacado abdominal fue evaluada para todos los sitios de sangrado, para determinar aquellos que fueran potencialmente compresibles por el empacado.

Las 4 áreas que son clásicamente empacadas de entrada en una laparotomía de emergencia por trauma, que están rodeadas por paredes rígidas aptas para el empacado, fueron incluidas en el análisis. Las mismas incluyeron el cuadrante superior derecho con el hígado/VCIR, el cuadrante superior izquierdo con el bazo, y la pelvis, a cada lado del recto.

La efectividad del empacado se determinó examinando la carga de lesiones de cada paciente individual, y específicamente  si había una o más áreas requiriendo empacado. El empacado dirigido fue definido como indicado si el sangrado estaba restringido sólo a uno de los sitios anatómicos adecuados para el empacado. El E4C fue definido como indicado si el sangrado estaba presente en más de uno de los sitios anatómicamente adecuados para el empacado.

La recolección de datos incluyó: momento del arribo, datos demográficos (edad, género), mecanismo de la lesión, información del centro y de la transferencia, datos al momento de la admisión (presión arterial, frecuencia cardíaca, índice de Glasgow), y códigos de diagnóstico.

La información intraoperatoria (origen del sangrado, pérdida hemática intraoperatoria, lesiones en vísceras huecas, utilización de abordaje para control de daños) fue extraída de los registros quirúrgicos y de anestesia. La hipotensión fue definida como una tensión arterial < 90 mmHg, y la taquicardia como una frecuencia cardíaca > 120 latidos/minutos.

Las variables de manejo perioperatorio, tales como la frecuencia y el momento de la toracotomía de emergencia, laparotomía y angiografía, así como el uso de productos derivados de la sangre dentro de las 24 horas (UGRE, plasma, plaquetas, y crioprecipitados [CRYO]), también fueron registradas.  Los productos derivados de la sangre son mostrados en unidades estándar (UE) de 325 cc para las UGRE), 280 cc para el plasma, 275 cc para las plaquetas, y 100 cc para CRYO.

Los parámetros de resultado incluyeron la duración total de la estadía hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y la mortalidad (intraoperatoria, 24 horas, e intrahospitalaria). La recolección de datos fue efectuada por dos investigadores independientes. Las discrepancias se abordaron mediante consenso del panel con todos los investigadores.

Se utilizó análisis univariado para identificar diferencias en las variables basales y de resultado, entre los pacientes con SUS y SMS. Las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba de chi-cuadrado o la exacta de Fisher. La prueba U de Mann-Whitney se usó para comparar medianas y variables continuas.

Los resultados fueron reportados como números y porcentajes para las variables categóricas o medianas y rangos intercuartil (RIC) para las variables continuas. Las variables con un valor de p < 0,05 fueron consideradas significativas. El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS para Windows, versión 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Desde enero de 2015 hasta julio de 2019, 924 pacientes que fueron sometidos a laparotomía por trauma fueron extraídos del registro de trauma del LAC + USC Medical Center. Ciento cuarenta y cinco fueron excluidos  debido a edad < 18 años y criterios de transferencia, 181 pacientes por lesiones graves (AIS > 3) en otras regiones corporales, y 422 pacientes no cumplían con los criterios de transfusión de sangre.

Asimismo, 12 pacientes fueron excluidos porque fueron sometidos a laparotomía más de 4 horas después de la admisión, 15 pacientes porque no se identificó una fuente de sangrado activo intraabdominal, y 1 paciente fue excluido debido a la pérdida del protocolo operatorio. Los restantes 148 pacientes fueron incluidos en el análisis final. Sesenta y nueve (47%) tenían SUS, y 79 (53%) SMS.

Globalmente, la edad media fue de 38 (27–52) años, el 83% eran hombres, 30% estaban taquicárdicos, 21% hipotensos, y 27% tenían un índice de Glasgow < 9 en la admisión. La mediana del ISS (Injury Severity Score) fue de 25 (17–34), 55% tenían trauma penetrante (43% lesionados por arma de fuego (LAF) y 12% por arma blanca).

Las causas que originaron un trauma cerrado fueron accidentes de auto contra peatón (16%) y choque de vehículos con motor (15%). Los pacientes con SMS fueron más jóvenes [35 (25–44) años vs 45 (27–55) años; p = 0,021], tenían más probabilidades de haber sido lesionados por una LAF (56% vs 28%; p = 0,026), estaban más frecuentemente hipotensos (31% vs 10%; p = 0,003), tenían más frecuentemente un índice de Glasgow < 9 (34% vs 19%; p = 0,036), y tenían una mayor carga de lesiones abdominales/pélvicas, en comparación con los pacientes con SUS (p = 0,039).

La tasa de toracotomía de emergencia fue de 29% en el grupo SMS vs 10% en el grupo SUS, p = 0,004. Se realizó tomografía computada antes de la laparotomía en el 19% de los pacientes con SMS, y en el 42% de los pacientes con SUS, p = 0,002. El tiempo hasta la cirugía, desde la admisión, fue más corto en los pacientes con SMS comparado con los pacientes con SUS [38 (27–54) minutos vs 50 (35-101) minutos; p < 0,001].

Los pacientes con SMS tuvieron una pérdida mayor de sangre intraoperatoria [2100 (1000–4000) cc vs 1225 (1000–2075) cc; p = 0,005], mayor riesgo de lesión de víscera hueca (56% vs 28%; p = 0,001], y fueron sometidos más frecuentemente a cirugía de control de daños (87% vs 68%; p = 0,015).

El uso de productos derivados de la sangre dentro de las 24 horas de la admisión fue más alto para las UGRE y el plasma en los pacientes con SMS (p = 0,006; p = 0,004). La tasa de mortalidad intrahospitalaria fue de 39% en los pacientes con SMS y del 20% en los pacientes con SUS, p = 0,012.

El hígado fue el origen más común del sangrado, tanto en pacientes con SUS (42%) como en pacientes con SMS (54%). Los pacientes con SMS tuvieron mayor probabilidad de tener sangrado proveniente del bazo (27% vs 10%; p = 0,011), de la zona 1 (43% vs 1%; p < 0,001), de la zona 2 (23% vs 7%; p = 0,009), y de otros sitios (35% vs 6%; p < 0,001), comparados con los pacientes con SUS.

De acuerdo con las indicaciones predefinidas, el empacado dirigido fue indicado en 48 de 69 pacientes (70%) con SUS. De ellos, 29 pacientes (42%) tenían sangrado en hígado/VCIR, 7 (10%) en el bazo, y 12 (17%) por lesión en la zona 3 retroperitoneal. En los 21 pacientes restantes (30%) con SUS, el empacado no habría sido útil.

En el grupo SMS, el E4C fue determinado con potencialmente útil en 22 de 79 pacientes (28%), dado que presentaban una combinación de diferentes sitios de sangrado susceptibles de empacado. De ellos, 14 pacientes (18%) tenían una combinación de hemorragia en hígado/VCIR y bazo, cinco (6%) una combinación de hígado/VCIR y zona retroperitoneal 3, y tres (4%) presentaban sangrado simultáneo en el bazo y la zona 3 retroperitoneal.

Cuarenta y dos pacientes (53%) en el grupo SMS habrían sido mejor tratados con sólo empacado dirigido debido a una lesión en el hígado/VCIR (24 pacientes), el bazo (4 pacientes) o la zona retroperitoneal 3 (14 pacientes). Entre los pacientes con SMS, el empacado no habría sido útil en 15 (19%).

En resumen, 22 de 148 pacientes (15%) podrían haberse beneficiado con el E4C, 90 de 148 pacientes (61%) con el empacado dirigido, y  en 36 de 148 pacientes (24%), empacar no habría ayudado con el control de la hemorragia.

El paciente con una pérdida hemática de 3500 cc en la zona retroperitoneal 1, tenía una lesión aislada del segmento infrarrenal de la VCI. Considerando los sitios de sangrado adecuados para el empacado en el grupo SUS, el hígado tuvo la media más alta [2359 (desvío estándar: 2581) cc], y la segunda mediana más alta [1500 (1000–2875) cc] de pérdida hemática. El sangrado en la zona retroperitoneal 3 se asoció con la mediana más alta para la pérdida de sangre adecuada para empacado [1750 (1026–2750) cc].

El E4C de rutina para el control de la hemorragia, inmediatamente después de la apertura abdominal, ha sido adoptado como un principio básico de la cirugía de trauma, y se ha transmitido de generación en generación [12-14]. No se ha podido encontrar en la bibliografía existente una clara evidencia que demuestre el beneficio del E4C.

Mientras en algunos casos, por ej., en un paciente con exanguinación, el E4C puede ser necesario, un abordaje alternativo es una rápida cirugía abdominal para identificar el sangrado activo, con empacado dirigido específicamente a esas áreas [18,19]. El presente estudio fue diseñado para evaluar la utilidad del E4C en pacientes que son sometidos a una laparotomía de emergencia para el control de la hemorragia.

Los resultados demostraron que sólo el 15% de todos los pacientes que fueron sometidos a laparotomía por trauma, para el control de una hemorragia activa, pudo haberse beneficiado con un E4C inicial. La mayoría de los pacientes pudo haber sido tratada con empacado dirigido. El sobreuso del E4C en pacientes que no lo necesitan puede ser contraproducente.

Si el sangrado se origina en una sola área, el empacado dirigido o el no empacado puede facilitar una hemostasia más rápida y, finalmente, un control más efectivo de sangrado. El E4C agresivo, rutinario, puede – de hecho – incrementar el riesgo de lesión iatrogénica, tal como desgarros serosos, o lesión de órganos parenquimatosos, incluyendo el empeoramiento de las lesiones existentes.

Con el E4C, el sitio del sangrado permanece oculto a la vista luego de efectuarlo. Las áreas empacadas inefectivamente, o el empacado de fuentes de sangrado no compresibles, pueden tener consecuencias potencialmente mortales si el sangrado continúa sin control.

Globalmente, el hígado fue el órgano más comúnmente lesionado, tanto en pacientes con SUS como con SMS. Estos hallazgos están en línea con estudios publicados previamente, identificando al hígado como el órgano intraabdominal más frecuentemente lesionado en el trauma [20-23].

Además, el hígado fue identificado en el grupo SUS como el órgano con la media más alta y la segunda mediana más alta de pérdida sanguínea entre los sitios de sangrado aptos para el empacado. Por lo tanto, en los casos en donde el origen del sangrado no es obvio, los autores están de acuerdo con las recomendaciones anteriores de verificar primero el cuadrante superior derecho por la hemorragia y posible empacado dirigido [13].

Como un primer paso para cualquier laparotomía por trauma, se deben remover los detritos y la gran carga de coágulos presentes al momento de la apertura. Cualquier fuente obvia de sangrado debe ser identificada y abordada directamente, siendo el empacado del área una opción.

Los autores recomiendan comenzar primero en el sitio más comúnmente afectado, el cuadrante superior derecho, siguiendo una rotación en el sentido de las agujas del reloj hacia el cuadrante superior izquierdo, inferior izquierdo y finalmente inferior derecho.

El empacado puede hacerse para cualquier sitio de sangrado activo identificado en el cuadrante respectivo. Para un paciente con hemorragia exanguinante en múltiples áreas, todavía debe realizarse el E4C. Es importante enfatizar que hay un amplio rango de experiencia entre los profesionales de la salud para esos pacientes críticamente enfermos con hemorragia intraabdominal.

La experiencia del cirujano puede jugar un papel importante en ser capaz de diferenciar rápidamente entre un paciente con un sitió único o con sitios múltiples de sangrado. Cuando el origen de la hemorragia no puede ser rápidamente identificado, el E4C puede ser un abordaje más rápido, más efectivo y preferido.

Hasta donde saben los autores, este es el primer estudio en evaluar la necesidad de un empacado intraabdominal de los cuatro cuadrantes, para el control de la hemorragia, en pacientes con trauma. Una fortaleza de este estudio es la alta calidad de los datos del registro de trauma, y el número relativamente grande de pacientes con hemorragia intraabdominal activa.

Asimismo, la evaluación de los pacientes con lesiones abdominales aisladas ayuda a minimizar los efectos de confusión de cualquier lesión no abdominal grave. No obstante, este es un estudio retrospectivo y está asociado con todas las limitaciones inherentes a ese diseño.

La necesidad de empacado fue evaluada para el control de la hemorragia, y cualquier beneficio potencial en el control de la contaminación no pudo ser valorado retrospectivamente. Finalmente, el criterio de selección utilizado para identificar a los pacientes con hemorragia activa (≥ 4 UGRE dentro de las 4 hs, o ≥ 10 UGRE dentro de las 24 hs del arribo), resultó en la inclusión de pacientes con hemorragia intraabdominal grave.

Como resultado de ese sesgo de selección, y la exclusión de los pacientes con sangrado menor que no entraban en los requerimientos de transfusión, estos resultados pueden ser aún más relevantes para el paciente promedio sometido a laparotomía por trauma, en donde la necesidad de un E4C puede ser, de hecho, aún menor que la reportada.

En conclusión, el estándar de empacado de cuatro cuadrantes de rutina puede no estar garantizado. En realidad, esto será útil solo en una pequeña proporción de pacientes sometidos a laparotomía por trauma. El empacado dirigido puede ser igualmente efectivo, ahorrar tiempo, y puede disminuir el riesgo de lesión iatrogénica por un empacado innecesario.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi