La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad crónica, costosa, y común, con una alta morbilidad. Se ha convertido en el desorden gastrointestinal más prevalente, afectando hasta a 40 millones de individuos, o un estimado del 18% al 28% de la población de los EEUU, con una incidencia en aumento debido a la epidemia de obesidad. La ERGE le cuesta al sistema de atención de la salud de los EEUU hasta 10 billones de dólares por año [1]. La ERGE causa complicaciones comunes, tales como esofagitis y estenosis esofágica, y es el factor mayor de riesgo para el esófago de Barrett, precursor del adenocarcinoma esofágico.

Las opciones de tratamiento para la ERGE se dividen en gran medida en terapias médicas, endoscópicas y quirúrgicas. El abordaje más conservador es el manejo médico con el uso de terapias antisecretorias, tales como los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los bloqueadores H2 (BH2).

Para muchos pacientes, la medicación sola puede controlar los síntomas; no obstante, la terapia médica es limitada y podría no controlar la molesta regurgitación. Además, algunos individuos pueden desear evitar la terapia médica debido a las preocupaciones sobre los efectos adversos e interacciones medicamentosas de los IBP, así como por costos y conveniencia [1].

Ha habido un aumento del interés en las opciones definitivas de tratamiento entre los pacientes que tienen síntomas refractarios de la ERGE, un defecto anatómico identificable como la hernia hiatal (HH), o que quieren evitar la medicación de por vida.

Los IBP sólo controlan los síntomas cuando la terapia quirúrgica aborda el defecto anatómico subyacente.

A pesar de la alta prevalencia de la ERGE, y de la elevada proporción de esos pacientes que tienen una HH, que garantiza la reparación, sólo una fracción pequeña (< 0,1%) de la población de pacientes elegibles es sometida a procedimientos u operaciones antirreflujo [2].

El bajo uso y aceptación de las operaciones antirreflujo por los especialistas en gastroenterología puede ser atribuido a los efectos adversos a largo plazo, tales como el síndrome de distensión gástrica o la disfagia con el Nissen laparoscópico, y la preocupación por la necesidad de realizar una resonancia magnética en el futuro con el dispositivo LINX (Johnson & Johnson) [2].

La fundoplicatura oral sin incisión (TIF, por sus siglas en inglés Transoral Incisionless Fundoplication) es una promisoria alternativa endoscópica antirreflujo a la fundoplicatura laparoscópica tradicional, con una alta eficacia y un perfil favorable de seguridad. El procedimiento TIF usando el dispositivo EsophyX (EndoGastric Solutions) fue realizado por primera vez en 2005 y aprobado por la FDA (US Food and Drug Administration) en 2007.

Después de múltiples iteraciones, la TIF 2.0 fue introducida en 2009 [3]. En la década pasada, ha habido numerosos ensayos randomizados robustos, y estudios observacionales prospectivos, demostrando la efectividad de la TIF en el tratamiento de la acidez, regurgitación, y reflujo laringofaríngeo refractarios a la terapia médica, con solución sostenida de los síntomas hasta por 10 años [3-16].

Los candidatos ideales para la TIF tienen una HH mínima o ninguna, un hiato diafragmático ≤ 2 cm, y un grado Hill (GH) I o II. Dada la gran frecuencia de GH III-IV y de la HH, la TIF – como único procedimiento – captura un número limitado de candidatos calificados.

La principal defensa contra la ERGE es la unión gastroesofágica (UGE), que anatómicamente consiste en el esfínter esofágico inferior (EEI), el sistema valvular gastroesofágico (SVGE), y la crura diafragmática. Cuando esos agentes protectores están comprometidos, el efecto deletéreo es aditivo, resultando en una exposición anormal al reflujo esofágico.

La TIF restaura la integridad del EEI y del SVGE, aumentando y reforzando el músculo esofágico circular distal, así como también las fibras del cabestrillo gástrico, re-creando el sistema valvular para inducir una zona de alta presión, y reducir la relajación transitoria postprandial del EEI [1]. Sin embargo, dado que la TIF no aborda el defecto de la crura, los procedimientos que incluyen sólo a la TIF quedan limitados a aquellos que tienen un GH II o inferior, o una HH ≤ 2 cm [2].

Un mayor conocimiento del aspecto crítico de la contribución de la crura como una barrera antirreflujo, ha llevado a los autores de este trabajo a abordar también el defecto hiatal, en un esfuerzo por obtener resultados óptimos. La reparación laparoscópica de la HH reconstruye el defecto de la crura diafragmática, aumenta la longitud del esófago intraabdominal, y restaura el ángulo de His a su forma aguda.

De acuerdo con la ley de Poisson, el aumento de la longitud del esófago intraabdominal y la disminución del radio de la UGE, disminuye el flujo y minimiza el reflujo. Por lo tanto, la combinación de la reparación de la HH y de la TIF, denominada cTIF, puede mejorar los resultados clínicos comparada con la TIF sola [17].

Los estudios preliminares sugieren mejoría en los síntomas de la ERGE con este abordaje combinado, pero los datos son limitados [18-20]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia, seguridad y factibilidad de la cTIF, como un abordaje colaborativo entre la gastroenterología intervencionista y la cirugía digestiva.

> Selección de sujetos

Se identificaron pacientes consecutivos sometidos a reparación laparoscópica de HH seguida, en la misma sesión, por una TIF (cTIF), en un centro médico académico terciario, entre enero de 2018 y julio de 2020. Los pacientes fueron elegibles para una cTIF si tenían clínicamente una ERGE significativa (esófago de Barrett, esofagitis grado C/D de la Clasificación de Los Ángeles, o un puntaje DeMeester > 14,7 en el testeo del pH) y una HH > 2 cm, o un GH > 2. Los pacientes fueron excluidos si tenían antecedentes de vólvulo gástrico, presencia de esofagitis eosinofílica o escleroderma, o la necesidad de remover un dispositivo LINX.

> Diagnóstico para pacientes con ERGE

El estudio diagnóstico incluyó endoscopía preoperatoria, con o sin sonda de imagen de lumen funcional endoluminal (EndoFLIP), un monitoreo de pH inalámbrico o impedancia de pH, manometría esofágica de alta resolución, y trago de bario cronometrado. Se completó con una endoscopía para evaluar la presencia y grado de la esofagitis, esófago de Barrett, presencia de esofagitis eosinofílica, esofagitis o escleroderma, y el GH, basado en la vista retroflexionada de la UGE.

> Procedimiento técnico

• Reparación laparoscópica de la hernia hiatal

La reparación laparoscópica de la HH fue realizada por un cirujano digestivo. Se utilizaron 5 trócares abdominales, y el lóbulo izquierdo del hígado fue retraído utilizando un separador autoestático. El hiato fue inspeccionado para comprobar la extensión del defecto de la HH y la herniación gástrica. El ligamento gastrohepático fue seccionado y el saco herniario fue movilizado y reducido intraperitonealmente.

El esófago fue alargado mediante extensa movilización mediastinal. En los casos con una HH grande, también se seccionaron los vasos cortos gástricos para exponer el pilar diafragmático izquierdo y se realizó un esfuerzo adicional para movilizar circunferencialmente la porción distal del esófago, para lograr un segmento esofágico intraabdominal de 3 cm (Fig. 1A).

El defecto crural fue aproximado por detrás del esófago usando suturas múltiples interrumpidas (Fig. 1B). Para un defecto grande, la reparación crural se reforzó con una pieza de malla reabsorbible en forma de U. Se efectuó una endoscopía intraoperatoria para evaluar la presencia de alguna obstrucción esofágica relativa al cierre crural, y también para determinar el GH.

• Figura 1: Visión laparoscópica de la reparación de la hernia hiatal. (A) Vista laparoscópica del hiato abierto y (B) del hiato reparado

• Fundoplicatura transoral sin incisión

Después de completar la reparación de la HH, un gastroenterólogo intervencionista realizó la TIF 2.0 endoscópica. El paciente continuó bajo anestesia general con relajación muscular y presión de ventilación positiva, y en posición supina, para disminuir la presión del hígado sobre la UGE. Primero, se efectúa una endoscopía alta diagnóstica  para medir la distancia a la línea Z  y el pellizco diafragmático, observando cualquier anomalía y verificando que el estómago esté libre de alimentos.

Luego, es colocado el endoscopio dentro del dispositivo y éste es introducido en la cavidad oral del paciente, avanzando suavemente bajo visualización directa con el endoscopio dentro del túnel del dispositivo, hasta llegar al estómago. Se usa una máquina auto regulada de CO₂ para la insuflación gástrica a través del canal de trabajo del endoscopio. Luego, el endoscopio es posicionado en retroflexión.

Usando las posiciones en una esfera de reloj, con las 12 en punto precisamente en la curvatura menor, se comienza en la esquina posterior (hacia la posición 11 en punto) mediante rotación del retractor helicoidal dentro de la UGE. Mientras se desinfla, el retractor se tira hacia abajo al máximo; esta longitud de excursión proporcionará la longitud de la neo-válvula.

Con la retracción continua, este tejido se introduce entre el molde de tejido y el chasis y, una vez que se retrae por completo (alrededor de 3 cm), el dispositivo se gira hacia la curvatura menor. Esa combinación de retracción y rotación crea la fundoplicatura. Una vez en posición, la envoltura se asegura disparando los sujetadores dobles de polipropileno en todo el espesor del esófago y el estómago. Esta secuencia se repitió para un total de 3 plicaturas en la esquina posterior.

Luego, el dispositivo se gira hacia la esquina anterior, donde se realizan 3 plicaturas adicionales. Luego, el dispositivo se coloca en las posiciones de las 5 en punto y 7 en punto (a lo largo de la curvatura mayor), donde el objetivo es la retracción (sin rotación en estas posiciones) para ganar longitud adicional para la válvula. Las plicaturas se realizan en las posiciones de las horas 5, 6, 7 y 8 en punto.

Después de estas 10 plicaturas (3 posteriores, 3 anteriores y 4 en curvatura mayor), que dan como resultado 20 sujetadores desplegados, se evalúa si son necesarias aplicaciones adicionales. Por lo general, se realizan de 2 a 8 plicaturas adicionales para satisfacción visual. El endoscopio se endereza, se retrae en el canal del dispositivo, el retractor helicoidal se vuelve a colocar en su canal y el molde de tejido se endereza y se retira del paciente. Luego se pasa el endoscopio para evaluar la colocación de la válvula y el sujetador y medir la longitud final de la válvula (Fig. 2).

• Figura 2: Hallazgos endoscópicos durante la fundoplicatura transoral sin incisión concomitante. (A) Hiato abierto antes de la reparación de la hernia, (B) después de la reparación laparoscópica de la hernia de hiato y (C) Se realiza TIF para crear una válvula de 3 cm.

> Protocolo post procedimiento

Todos los pacientes son admitidos en el hospital y en el primer día postoperatorio se realiza una seriada para confirmar que no haya filtración. Los pacientes egresan con indicación de una dieta con líquidos claros por 1 semana, seguida por 1 semana con puré, y 1 semana con dieta blanda. Los pacientes retornan a una dieta normal en la cuarta semana, con instrucciones para reducir su consumo de IBP.

> Resultados evaluados

Las variables basales, incluyendo índice de masa corporal (IMC), esofagitis, tamaño de la HH, GH, y medicación antisecretoria utilizada, fueron registradas [21]. Los síntomas basales son evaluados usando el Reflux Disease Questionnaire (RDQ), GERD Health Related Quality of Life (HRQL), y Reflux Symptom Index (RSI).

Cuando estuvo disponible, se registraron los resultados del monitoreo ambulatorio del pH después de la cTIF. El objetivo final primario fue la mejora de los síntomas, basado en RDQ, GERD-HRQL y RSI, desde antes, hasta 6 a 12 meses después de la cTIF. Los objetivos secundarios incluyeron uso de medicación antisecretoria pre y post procedimiento.

> Análisis estadístico

Se consideraron a todas las respuestas del estudio como variables continuas y se describieron como media ± desvío estándar (DE), o mediana (rango), según lo apropiado. Se consideró que todas las respuestas del estudio estaban en una distribución paramétrica. Los valores de p fueron calculados con la prueba ANOVA de 1 vía de Brown-Forsythe para las comparaciones múltiples.

Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los puntajes de regurgitación para GERD-HRQL fueron analizados mediante una prueba t de muestras apareadas. Se empleó el programa estadístico Prism 8, versión 8.4.2 (GraphPad) para el análisis. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de la Universidad de California en Irvine.

> Características de los pacientes

Sesenta pacientes consecutivos fueron sometidos a cTIF en la Universidad de California en Irvine durante el período de estudio de 2,5 años. Dieciocho pacientes tuvieron datos de seguimiento por más de 6 meses. La edad media fue de 59,3 años (rango: 27 a 77 años), y 32 pacientes (53,3%) fueron hombres. El IMC fue de 30,0 kg/m² (rango: 19,8 a 36 kg/m²).

Hubo 19 pacientes (31,7%) que tenían esófago de Barrett, de los cuales 1 tenía una displasia y fue sometido a ablación por radiofrecuencia, y logró una erradicación completa de la metaplasia intestinal antes de la cTIF. Treinta y un pacientes (51,7%) tuvieron esofagitis, de los que 5 tenían un grado C/D clínicamente significativo de la Clasificación de Los Ángeles.

La media  ± DE de la medición endoscópica de la HH fue 2,9 ± 1,5 cm (rango: 0 a 8 cm). Las mediciones de HH se desglosaron de la siguiente manera: < 3 cm (n = 25); 3 cm (n = 14); 4 cm (n = 14); 5 cm (n = 3); 7 cm (n = 1); y 8 cm (n = 1). Un paciente tenía un GH I (calificado según el puntaje DeMeester 52.9 en la prueba de pH); 17 (28,3%) tuvieron GH II; 24 (40%) tuvieron GH III; y 18 (30%) tuvieron GH IV.

Múltiples pacientes tenían antecedentes de procedimientos previos. Dos pacientes tuvieron una TIF sola previa, 1 paciente una TIF previa, ablación mucosa y sutura de la UGE, 1 paciente tuvo ablación mucosa temprana y sutura de la UGE, 1 paciente tuvo una fundoplicatura previa de Nissen sola, 1 tuvo una reparación sola de HH, y 1 tuvo una reparación de HH más fundoplicatura de Nissen.

La media ± DE del seguimiento en este estudio fue de 26,3 ± 21,4 semanas (rango: 1 a 84 semanas). A los 6 meses del seguimiento alejado, se tuvieron los datos del cuestionario en 18 de los 18 pacientes (100%) para el RDQ, en 11 de 11 pacientes (100%) para la GERD-HRQL, y en 12 de 12 (100%) para el RSI. A los 12 meses de seguimiento alejado, se obtuvieron los datos de 16 de 18 pacientes (88,9%) para RDQ, 6 de 11 pacientes (54,5%) para GERD-HRQL, y 9 de 12 pacientes (75%) para RSI.

> Éxito técnico

Hubo un 100% de éxito técnico con la cTIF para la reparación laparoscópica de la HH seguida por la TIF. La media ± DE del número de plicaturas usadas en la TIF fue de 16,8 ± 3,4.

> Duración de la operación y de la estadía hospitalaria

La media ± DE de la duración de la operación, incluyendo tanto la reparación de la HH como la TIF, fue de 1,6 ± 0,7 horas (mediana 1,5 horas). La media ± DE de la duración de la estadía hospitalaria fue de 1,4 ± 0,8 días (mediana 1 día). La pernoctación se contabilizó como 1 día.

> Resultados de los síntomas

Ocurrió una mejoría significativa después de la cTIF, basado en los 3 cuestionarios sobre síntomas (RDQ, GERD-HRQL, y RSI).

> Cuestionario sobre el reflujo

La frecuencia RDQ media fue de 17,4 como línea de base, y disminuyó a 4,72 a los 6 meses post-cTIF, y a 4,78 a los 12 meses post-cTIF. RDQ mostró un puntaje medio de severidad de los síntomas de 16,7 a nivel basal, 4,89 a los 6 meses, y 4,56 a los 12 meses post-cTIF. La disminución de los puntajes RDQ desde la línea basal, tanto para la frecuencia como para la severidad, fueron estadísticamente significativos, tanto a los 6 como a los 12 meses (p para todos < 0,01).

> Calidad de vida relacionada con la salud en la ERGE

El puntaje de acidez de acuerdo con la GERD-HRQL a nivel basal fue de 23,26, y disminuyó a 11,25 a los 6 meses, y luego a 7.37 a los 12 meses post-cTIF. La GERD-HRQL para la regurgitación fue de 14,26 a nivel basal, 2,42 a los 6 meses, y 0 a los 12 meses post-cTIF.

La disminución de los puntajes GERD-HRQL desde la línea de base, tanto para la acidez como para la regurgitación, fue estadísticamente significativa a los 12 meses (p < 0,01). El puntaje GERD-HRQL basal medio para la distensión fue de 1,4, y disminuyó a 0,25 a los 6 meses post-cTIF (p = 0,51), y a 0,5 a los 12 meses (p = 0,55).

Además, se examinó la tasa de disfagia basada en la GERD-HRQL, siendo la media de 1,06 (rango: 0 a 4) a nivel basal, 0,95 (rango: 0 a 3) a los 6 meses, y 1,0 (rango: 0 a 3) a los 12 meses.

> Índice de síntomas de reflujo

El puntaje RSI medio basal fue de 17,67, y disminuyó a 9,71 a los 6 meses (p = NS), y a 8,1 a los 12 meses post-cTIF (p = 0,013).

> Monitoreo ambulatorio de pH

Todos los pacientes fueron sometidos pre-cTIF a testeo del pH, y 5 pacientes (14,7%) a monitoreo ambulatorio del pH post-cTIF, sin terapia con IBP. La media del puntaje DeMeester mejoró desde 49,1 a 4,9 post-cTIF. El tiempo medio de exposición al ácido mejoró desde 12,7 a nivel basal, a 1,28.

> Uso de inhibidores de la bomba de protones y bloqueadores H2

Pre-cTIF, 41 pacientes (68,3%) estaban en tratamiento con IBP, 5 (8,3%) con BH2, y 9 (15,0%) con ambos. A los 6 meses post-cTIF, 7 de 24 pacientes (29,1%) estaban con IBP y 3 de 24 (12,5%) con BH2. A los 12 meses post-cTIF, 1 de 7 pacientes (14,3%) estaba con IBP, y 2 de 7 pacientes (28,6%) con BH2.

> Eventos adversos

Hubo 1 evento adverso durante el procedimiento relacionado con la TIF y 2 eventos adversos post procedimiento. Ocurrió un desgarro de la mucosa esofágica en 1 paciente durante la TIF y el defecto fue cerrado con 4 hemoclips endoscópicos, después de completar exitosamente la TIF.

A las 24 horas después de la TIF, 1 paciente desarrolló un sangrado gastrointestinal alto e íleo, que se resolvió con manejo conservador. Un segundo paciente desarrolló aftas, fiebre y sincope debido a deshidratación, que también fue manejado conservadoramente.

Dos pacientes requirieron readmisión (tasa de readmisión 3,3%). Un paciente fue readmitido por distensión y vaciamiento gástrico retardado en el primer día postoperatorio, y fue tratado conservadoramente con descompresión nasogástrica y agentes promotilidad.

El paciente que tuvo el desgarro de mucosa esofágica fue readmitido el 3º día postoperatorio y una tomografía computada mostró inflamación periesofágica dentro del mediastino posterior, sin extravasación del contraste. El paciente mejoró con antibióticos intravenosos y fue egresado 2 días después.

Los autores reportan la experiencia de un único centro asistencial con una novedosa estrategia multidisciplinaria de reparación laparoscópica de la HH y TIF, en pacientes interesados en un tratamiento antirreflujo endoscópico o quirúrgico, y en los que no se prevé que obtengan alivio de los síntomas solo con TIF.

Los resultados demuestran que la cTIF es segura y efectiva en pacientes con ERGE severa y refractaria. La cTIF logró mejoras significativas en la acidez y la regurgitación, una reducción sustancial en el uso de medicación antisecretora, y síntomas mínimos de distensión. Este abordaje colaborativo entre gastroenterología y cirugía fue factible y bien aceptado por los pacientes.

La TIF ha sido establecida como una opción de procedimiento antirreflujo confiable y fiable para individuos con reflujo refractario a la terapia médica en datos acumulados de 10 años. Un meta-análisis de McCarty y col. [22], incluyendo 32 estudios con 1475 pacientes, demostró que la tasa de éxito de la TIF fue del 99%, con una tasa de eventos adversos del 2%.

El ensayo TEMPO (TIF 2.0 EsophyX vs Medical PPI Open Label) demostró la superioridad de la TIF sobre los IBP a los 6 meses y a los 5 años [23,24]. Además, la TIF se asoció con tasas bajas (1,62%) de complicaciones a largo plazo relacionadas con el procedimiento vistas después de la fundoplicatura, incluyendo disfagia, síndrome de imposibilidad de eructar, flatulencia, dolor abdominal, y náusea. Los eventos adversos graves siguen siendo aún más bajos [25].

La cTIF es una estrategia promisoria que puede expandir la elegibilidad del paciente para la TIF. La reparación de la crura hiatal es un componente integral de cualquier operación antirreflujo, en un esfuerzo para minimizar la herniación mediastinal repetitiva de la UGE. Además, la reparación de la HH también moviliza el esófago distal para crear una segmento esofágico intraabdominal largo, lo que es importante para la parte TIF del procedimiento, para alcanzar la longitud máxima del SVGE.

Existen estudios limitados evaluando el rol de la combinación de la reparación del la HH y de la TIF para la ERGE. Ihde y col. [18,19], realizaron 2 estudios retrospectivos de este abordaje combinado, el primero en 2011 (18 pacientes) y más recientemente en 2019 (55 pacientes), demostrando una mejoría de 24,63 puntos en los puntajes GERD-HRQL. Janu y col. [20], reportaron similarmente una mediana en la mejora de 17 puntos en los puntajes GERD-HRQL, a los 6 y 12 meses, en 99 pacientes sometidos a cTIF. Notablemente, el 74% de los pacientes estaban sin IBP a los 12 meses.

Un estudio reciente de 33 pacientes también mostró que la mayoría de ellos estaban sin tratamiento con IBP durante el seguimiento, y que la mayoría reportó > 75% de satisfacción con el procedimiento y los resultados [26]. El presente estudio brindó resultados similares, con mejoras significativas en los puntajes GERD-HRQL para acidez y regurgitación, en el RSI y RDQ, a los 6 y 12 meses post cTIF.

La cTIF es un procedimiento seguro con bajas tasas reportadas de eventos adversos. En 2 series de casos, de 97 y 99 pacientes, no hubo eventos adversos [23,27]. En una serie de 33 pacientes, 1 paciente tuvo una laceración mucosa superficial después del procedimiento, que se consideró como secundaria a vómito y fue manejada conservadoramente [26].

El presente análisis encontró 1 evento adverso serio durante una TIF, un desgarro mucoso esofágico con subsecuente inflamación mediastinal. Se creyó que estuvo relacionado con una torsión excesiva del dispositivo para la TIF. Estos resultados enfatizan la curva de aprendizaje asociada con este procedimiento y la necesidad de un entrenamiento especializado, incluyendo ex vivo, antes de realizar una TIF independientemente.

La cTIF ofrece varias ventajas clínicas potenciales sobre la fundoplicatura laparoscópica de Nissen tradicional. Un beneficio fisiológico es la reducción de los síntomas de distensión por incapacidad para eructar. Trad y col. [23], demostraron una mejora dramática del 79% en esos síntomas a los 6 meses de la TIF sola. En el presente estudio, los pacientes reportaron un síndrome mínimo o ausente a los 12 meses después de la cTIF.

Los autores postulan una teoría para explicar la tasa más baja del síndrome de distensión con la TIF, y es que el fondo gástrico, que es importante para la acomodación, se conserva con una TIF. Como resultado de ello, se logra un nivel de acomodación normal más fácilmente después de una cTIF, comparado con la fundoplicatura de Nissen.

Sin embargo, aún se requieren estudios adicionales para confirmar esa hipótesis. Además, la cTIF puede ser particularmente útil en escenarios clínicos difíciles y en poblaciones específicas de pacientes, como aquellos operados repetidamente. Por ejemplo, la cTIF puede ser realizada después de una reparación quirúrgica antirreflujo previa fallida o aflojada. Asimismo, la realización de una cTIF, similarmente a una TIF, no impide ser sometido subsecuentemente a una operación laparoscópica antirreflujo de revisión [28].

A pesar de estas ventajas, muchos cirujanos han planteado la siguiente pregunta: dado que se requiere una reparación laparoscópica de la HH, ¿porqué no continuar con una fundoplicatura parcial o total laparoscópica, en lugar de un procedimiento de cTIF?

1. Primero, muchos pacientes están preocupados por los efectos adversos a largo plazo de la fundoplicatura, incluida la distensión aérea, disfagia, e inhabilidad para eructar. Por lo tanto, muchos no quieren una fundoplicatura parcial o total como una opción de tratamiento.

2. Segundo, algunos pacientes están preocupados sobre los riesgos de erosión asociados con un dispositivo de aumento magnético y sigue existiendo una barrera en el seguro para obtener esta opción de tratamiento.

Finalmente, los autores creen que el SVGE creado durante la cTIF es una válvula más uniforme que podría ser técnicamente difícil de replicar con una fundoplicatura parcial o total.

La cTIF ofrece varias ventajas potenciales sobre la TIF sola. Un paciente en esta cohorte fue cometido a una cTIF a pesar de un GH de I. Esa decisión clínica se basó en un puntaje de DeMeester de 52,9, con la presunción de que el hiato diafragmático fue subestimado, dado el grado de reflujo. Intraoperatoriamente, se encontró que tenía un hiato diafragmático de 4 x 2 cm. Este caso subraya la potencial discrepancia en el tamaño del hiato evaluado con visiones endoscópicas vs laparoscópicas. El GH no siempre refleja la verdadera extensión del defecto crural. En los casos en los que el GH parece no correlacionarse con el grado objetivo de reflujo, los autores han aprendido a pecar por realizar cTIF en lugar de TIF sola.

Existen varias limitaciones para este estudio. Poco menos de la mitad de los pacientes que fueron sometidos a cTIF completó los cuestionarios pre y post procedimiento. La tasa baja de completitud se debe parcialmente a que muchos pacientes se saltearon o ignoraron preguntas al responder, y sólo las encuestas completas fueron incluidas en el análisis. Además, sólo 5 pacientes tuvieron monitoreo ambulatorio de pH post cTIF.

Aunque subjetivamente reportaron mejora de los síntomas, la medición objetiva de la presencia y grado de reflujo silente, conlleva importantes implicaciones para el desarrollo de las complicaciones relacionadas con la ERGE. No obstante, hay un gran cuerpo de bibliografía que demuestra mejoría en las pruebas de pH después de una TIF, que puede ser extrapolado para esta cohorte.

Finalmente, este estudio está limitado por los datos de seguimiento a corto plazo; sin embargo, los autores creen que los datos para la cTIF deberían ser incluso más robustos que los resultados con la TIF sola, debido a la posibilidad de construir un sistema valvular más largo.

La mayor fortaleza de este estudio es que se pudo demostrar, en la serie más grande hasta el presente, la seguridad, factibilidad y efectividad de un abordaje combinado entre gastroenterología intervencionista y cirugía digestiva. Esta colaboración es particularmente importante, dada la cantidad significativa de pacientes con ERGE en los EEUU que desean procedimientos antirreflujo definitivos, pero que tienen dificultades para navegar por el sistema, para encontrar el equipo de atención adecuado y el enfoque personalizado.

El tratamiento para la ERGE es primariamente médico, aunque eso no aborda la causa subyacente (EEI defectuoso y/o presencia de HH), y controla menos efectivamente la regurgitación y los síntomas del reflujo laringofaríngeo. El problema subyacente en la ERGE es un defecto anatómico de la barrera antirreflujo debido a un EEI intrínsecamente defectuoso y/o a una crura defectuosa (presencia de una HH contribuyente).

La terapia quirúrgica es primariamente con un Nissen laparoscópico, fundoplicatura parcial, y LINX, que reparan la HH y reconstruyen la barrera antirreflujo, pero que es subutilizada debido a los efectos adversos tardíos, tales como la distensión y la disfagia, haciéndola menos aceptable para los gastroenterólogos y pacientes. La cTIF combina lo mejor de ambas opciones – endoscópica y quirúrgica – para la terapia antirreflujo. La cTIF es una terapia novedosa, que se puede esperar que aumente el uso de la terapia quirúrgica, y que aborda realmente los defectos anatómicos subyacentes asociados con la ERGE.

El éxito del programa de cTIF en la institución de los autores es un crédito a la fuerte relación laboral entre gastroenterólogos y cirujanos digestivos, en un abordaje centrado en el paciente. Como la especialidad de primera línea en la mayoría de los programas de ERGE, el gastroenterólogo está bien posicionado para realizar una evaluación diagnóstica completa antes de la derivación quirúrgica, que a menudo es requerida, dados los mecanismos anatómicos y fisiológicos que intervienen en los pacientes con reflujo. Aunque los pacientes frecuentemente son reacios a considerar inicialmente la terapia quirúrgica, cuando se ofrece una operación en el contexto de aumentar la eficacia de un abordaje endoscópico, más pacientes podrían estar dispuestos a someterse a una intervención quirúrgica.

La ERGE es una enfermedad de amplio espectro e históricamente sólo a los casos más severos se les ofrece una consulta quirúrgica. De hecho, las guías de la sociedad de gastroenterología sólo recomiendan la operación para una pequeña proporción de pacientes intolerantes a la medicación, o con síntomas refractarios [29]. Con el abordaje colaborativo cTIF, se les puede ofrecer a los pacientes, más temprano dentro del espectro de la ERGE, una terapia quirúrgica, y beneficiarse así con una terapia más sólida y duradera que aborda el defecto anatómico subyacente.

Se presenta un abordaje multidisciplinario novedoso entre gastroenterología y cirugía, que es seguro y efectivo para reducir los síntomas en un amplio espectro de pacientes con ERGE. La terapia médica para la ERGE, una condición altamente prevalente, puede controlar los síntomas, pero no aborda el defecto anatómico asociado.

El Nissen laparoscópico actual y el LINX tienen un bajo uso debido a los efectos adversos a largo plazo y la pobre aceptación de los pacientes. La cTIF brinda una terapia quirúrgica alternativa que, para los autores, aumentará el uso de la cirugía para el tratamiento de la ERGE.

Los autores planifican efectuar un estudio comparativo de la cTIF con la fundoplicatura laparoscópica convencional. Se justifica un verdadero ensayo randomizado de fase 3, que compare la cTIF con la fundoplicatura parcial tradicional.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi