La reparación de la hernia inguinal es una de las operaciones más comunes realizadas mundialmente, con cerca de 12 millones de operaciones efectuadas cada año. El riesgo a lo largo de la vida de desarrollar una hernia inguinal (HI) es estimado en cerca del 27% en los hombres, y del 3% en las mujeres [1].

En la actualidad, la reparación quirúrgica es el tratamiento estándar para la HI sintomática, y existe una evidencia en aumento que sugiere que la laparoscopía debería ser considerada fuertemente por muchos cirujanos, aunque no por todos, como el tratamiento de elección.

La reparación totalmente extraperitoneal (TEP, por sus siglas en inglés) y la transabdominal preperitoneal (TAPP, por sus siglas en inglés), son los métodos más comunes de reparación laparoscópica de la hernia inguinal (RLHI) en los Estados Unidos [2].

Una revisión sistemática de gran tamaño mostró que la reparación laparoscópica conduce a un retorno más rápido a las actividades habituales, y menos dolor y entumecimiento postoperatorios, comparada con la reparación abierta [3]. Otros estudios han mostrado que la técnica laparoscópica también lleva a un retorno más rápido al trabajo, y algunos estudios han sugerido una disminución del dolor crónico postoperatorio [4,5].

Los resultados de la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL, por sus siglas en inglés), son uno de los elementos más importantes de la definición de reparación exitosa. El dolor crónico después de una reparación herniaria es particularmente angustiante para los pacientes, y es una de las complicaciones postoperatorias más comúnmente encontradas a largo plazo [6]. El uso de encuestas de HRQOL es ideal para medir este resultado subjetivo.

En la actualidad, la mayoría de los grandes estudios que examinan el dolor crónico después de la reparación de una HI, se han enfocado sobre la incidencia del mismo después de la reparación abierta [7,8]. Más recientemente, algunos estudios han mostrado que, cuando se analizan las respuestas de las encuestas HRQOL, tales como la Carolinas Comfort Scale (CCS), y el Surgical Outcomes Measurements System (SOMS), los pacientes que fueron sometidos a RLHI tienen una menor probabilidad de experimentar dolor crónico después de la cirugía laparoscópica, que aquellos sometidos a una reparación a cielo abierto [9,10].

Por otra parte, un número de estudios analizando el uso de malla, han mostrado que ni el uso ni el tipo de malla afecta el desarrollo del dolor crónico postoperatorio [11,12]. En relación con la reparación abierta, los datos muestran que los pacientes más jóvenes tienen mayor probabilidad de desarrollar dolor crónico postoperatorio, pero aun no hay consenso sobre esa métrica para el tratamiento laparoscópico [13,14].

Hay una escasez de datos, no sólo sobre la incidencia del dolor crónico después de la reparación herniaria laparoscópica, sino también sobre qué pacientes tienen el mayor riesgo. El presente estudio apuntó a definir tanto la incidencia del dolor crónico después de la RLHI, como a reportar los predictores de ese dolor.

> Recolección de datos

Se identificaron a los pacientes sometidos a RLHI con malla, ya sea mediante abordaje TEP o TAPP, en una única institución, de una base de datos de calidad, manejada prospectivamente.

La base de datos consiste en todas las reparaciones herniarias inguinales realizadas en el NorthShore University HealthSystem, por 1 de 4 cirujanos generales certificados, y es manejada por investigadores asociados que recolectan prospectivamente los datos preoperatorios, intraoperatorios, y postoperatorios, de los registros de los pacientes dentro de los registros médicos electrónicos. Esa extracción de datos fue realizada de acuerdo con un protocolo aprobado por el comité de revisión institucional.

Se analizaron los pacientes que fueron sometidos a reparación de una hernia primaria o recidivada, unilateral o bilateral, de la ingle (indirecta, directa o crural).

Los pacientes que tenían hernias no reductibles (n = 70), los sometidos a una reparación de emergencia (n = 9), y los que fueron sometidos concomitantemente a otro procedimiento separado (n = 153) fueron excluidos, al igual que aquellos que no retornaron la encuesta de calidad de vida después de 6 meses (n = 760).

Los factores preoperatorios recolectados incluyeron: edad al momento de la operación, índice de masa corporal, estatus de fumador, factores de riesgo específicos para la hernia (por ej., antecedentes de levantar pesos, tos crónica), comorbilidades, puntaje de dolor en una escala analógica visual (EAV), e información específica de la hernia (por ej., duración, antecedentes de incarceración, lateralidad, tipo).

Las variables intraoperatorias recolectadas incluyeron: tamaño de la hernia, duración de la cirugía, marca y tipo de malla, uso de balón disector y de tachas, clase ASA (American Society of Anesthesiologists), y si hubo alguna complicación intraoperatoria.

Se definió a las complicaciones intraoperatorias como cualquier desvío del protocolo quirúrgico estándar obtenido del reporte operatorio. Las variables postoperatorias recolectadas incluyeron: duración de la estadía, días de uso de narcóticos, días hasta el retorno a la actividad diaria, retorno al trabajo, visitas al departamento de emergencia, readmisión o reoperación dentro de los 30 días del procedimiento, infección del sitio quirúrgico, infecciones de la malla, desarrollo de un seroma o hematoma, y recidiva de la hernia.

> Técnica quirúrgica y cuidado postoperatorio

Todos los casos fueron realizados por 1 de 4 cirujanos especializados en cirugía mínimamente invasiva, en una institución con afiliación académica. Cada cirujano había efectuado al menos 90 reparaciones herniarias antes de comenzar el estudio. La técnica TEP empleada para la RLHI ha sido descrita previamente [15].

> Encuestas HRQOL

Las encuestas SOMS y CCS fueron distribuidas a los pacientes preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 3 semanas, 6 meses, y a los 1, 2, 3, 4 y 5 años.

El SOMS es una medición genérica para la calidad de vida después de una operación, enfocada específicamente en la calidad general de vida antes y después de la operación, que ofrece información valiosa sobre los cambios en la calidad de vida como resultado de la operación. La encuesta SOMS brinda 7 resultados: impacto del dolor, calidad del dolor, impacto en la EAV, fatiga, funcionamiento físico, imagen corporal, y satisfacción.

Los puntajes más bajos para  el impacto del dolor, calidad del dolor, EAV y fatiga, indican una mejor calidad de vida. Los puntajes más altos para el funcionamiento físico, imagen corporal y satisfacción, indican mejor calidad de vida. La CCS fue creada específicamente para evaluar y rastrear los resultados de calidad de vida en pacientes sometidos a reparación herniaria, y se administra sólo postoperatoriamente. La escala está bien validada y es considerada la herramienta de elección para la evaluación de la calidad de vida en pacientes que fueron sometidos a una reparación herniaria [15].

Este cuestionario contiene 23 preguntas que se refieren a la sensación por la malla, dolor, y limitaciones del movimiento. Cada pregunta es punteada sobre una escala de 5 puntos, con el 5 representando “síntomas incapacitantes”, el 4 representando “síntomas severos”, el 3 representando “síntomas moderados/diarios”, el 2 representando “síntomas leves/molestos”, el 1 representando “síntomas leves/no molestos”, y el 0 representando “sin síntomas”.

La CCS fue utilizada en este estudio para mostrar el porcentaje de pacientes con dolor crónico a lo largo del tiempo. El SOMS fue administrado durante la visita clínica inicial preoperatoria. Las encuestas postoperatorias a las 3 semanas, que incluyeron SOMS y CCS, fueron administradas en la clínica durante las consultas de seguimiento. Se enviaron a los pacientes por correo electrónico encuestas adicionales a los 6 meses, y a los 1, 2, 3, 4, 5, 7 y 10 años postoperatoriamente.

La mediana del seguimiento alejado fue de 35 (12-60) meses, tanto para las encuestas de calidad de vida como para las visitas clínicas.

> Análisis estadístico

Los datos categóricos son resumidos como frecuencia con porcentaje. Los datos continuos son resumidos como media con desvío estándar, o mediana con rango intercuartil, de acuerdo a lo apropiado por la distribución de datos.

Las comparaciones entre los pacientes con y sin dolor crónico fueron hechas con la prueba de c², exacta de Fisher, rank-sum de Wilcoxon, o t independiente. Se usaron análisis de regresión logística uni y multivariables para identificar los predictores del dolor crónico.

Se utilizó una selección manual hacia atrás, con un valor de P < 0,10 para permanecer en el modelo, para seleccionar las variables a incluir en los análisis multivariables finales. Todos los análisis fueron realizados con el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC), usando pruebas de 2-colas.

> Datos demográficos preoperatorios

Entre diciembre de 2008 y marzo de 2020, 1952 pacientes adultos fueron sometidos a una RLHI. Después de aplicar los criterios de exclusión, quedaron 960 pacientes para el análisis. En la cohorte total, la edad media fue de  59 ± 14 años, y el 9,3% de los pacientes fueron mujeres.

En la cohorte total, se realizaron 949 procedimientos vía TEP y 11 vía TAPP. Se definió el dolor crónico como un puntaje CCS total mayor o igual a 3 en cualquier punto más allá de los 6 meses después de la operación.

Una vez que los pacientes cumplían con los criterios para el dolor crónico, permanecían en el grupo de dolor crónico independientemente de sus puntajes en futuras encuestas CCS. De los 960 pacientes que fueron analizados, 58 (6,0%) cumplían con el criterio de dolor crónico. Los pacientes más jóvenes tuvieron una probabilidad mayor de cumplir con los criterios de dolor crónico (55 ± 16 vs 60 ± 14 años; P = 0,009).

Adicionalmente, los pacientes que pasaron a desarrollar dolor crónico tenían puntajes preoperatorios de dolor en la EAVl mayores, comparados con los pacientes que no desarrollaron dolor crónico (P < 0,001). El uso de esteroides, hernia obstructiva, o antecedentes de levantamiento de pesos, tos crónica, constipación, diabetes, hipertrofia prostática benigna, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fueron todos similares entre los grupos (P para todos > 0,05).

> Características intraoperatorias

No hubo diferencias intraoperatorias entre los pacientes que pasaron a desarrollar dolor crónico y aquellos que no lo hicieron. La malla fue utilizada en todos los casos, y el tamaño de la malla no se asoció con el desarrollo de dolor crónico.

El abordaje operatorio (P = 0,498) y la duración de la cirugía (P = 0,962 para las hernias unilaterales, y P = 0,874) fueron ambos similares entre los grupos.

El tamaño de malla más común fue de 10 x 15 cm, y fue utilizado en el 79,3% de los casos en el grupo con dolor crónico, y en el 77,2% en aquellos que no experimentaron dolor crónico (P = 0,746). Ningún paciente experimentó una complicación intraoperatoria. La conversión de TEP a TAPP, uso de balón disector, uso de tachas, y pérdida estimada de sangre, fueron todos similares entre los grupos (P para todos > 0,05).

> Resultados postoperatorios

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria entre los grupos fue similar (7; rango intercuartil [RIC]: 6–8 vs 7; RIC: 6–8); P = 0,253). Los pacientes que desarrollaron dolor crónico utilizaron medicación narcótica para el dolor durante más tiempo postoperatorio (2 vs 1 día; P < 0,001), y retornaron a sus actividades de la vida diaria más tardíamente (7 vs 3 días; P < 0,001), comparados con aquellos que no desarrollaron dolor crónico.

Dentro de los 30 días de la operación, no hubo diferencias entre los grupos en las visitas al departamento de emergencia, ni en las readmisiones hospitalarias. Tres pacientes (0,3%) en el grupo sin dolor crónico y 1 en el grupo con dolor (1,7%) desarrollaron una infección del sitio quirúrgico dentro de los 30 días de la operación (P = 0,220). Un paciente en el grupo sin dolor crónico requirió una reoperación para remoción de una malla infectada. La tasa de recidiva no fue diferente en el grupo con dolor crónico comparado con el grupo sin dolor (3,4% vs 1,2%; P = 0,182).

> Diferencias entre los cirujanos

El cirujano 1 utilizó malla multifilamento de poliéster el 91,2% de las veces, versus los cirujanos 2, 3 y 4 (80,1%, 79,7%, y 87,9%: P < 0,0001). El cirujano 1 usó malla de tamaño 16 x 12 cm el 40,8% de las veces, versus los cirujanos 2, 3 y 4 ((11,7%, 0,9%, y 3,3%; P < 0,0001), y el cirujano 4 tuvo pacientes con una mediana más baja de dolor preoperatorio en la EAV que los cirujanos 1, 2 y 3 (0 [0–0] vs 2 [1–3], 2 [1–4], y 2 [1–3]; P < 0,0001).

> SOMS

Los puntajes medios del SOMS mejoraron, en relación con los preoperatorios, a las 3 semanas del postoperatorio para: el impacto del dolor (9,7 ± 4,5 vs 8,6 ± 3,8; P = 0,005), calidad del dolor (9,4 ± 4,0 vs 7,4 ± 2,8; P < 0,001), y dolor en la EAVl (2,4 ± 2,1 vs 1,8 ± 1,8; P < 0,001).

Desde los 6 meses hasta los 5 años del postoperatorio, los puntajes medios del SOMS oscilaron entre 6,8 y 7,5 para el impacto del dolor, 5,5 a 5,9 para la calidad del dolor, y 1,0 a 1,3 para el dolor en la EAV (P versus preoperatorio, para todos < 0,01).

La encuesta del SOMS fue enviada tanto pre como postoperatoriamente y, debido a su naturaleza holística, este abordaje no está destinado a medir el desarrollo del dolor crónico, sino a transmitir que los pacientes tienen una mejor calidad de vida en general después de la RLHI,  independientemente del desarrollo de dolor crónico       

> CCS

Los puntajes de dolor de la CCS a las 3 semanas del postoperatorio indicaron que el 40,8% de los pacientes no experimentaba síntomas, y el 9,3% presentaba síntomas moderados, severos o incapacitantes. En los puntos de tiempo subsiguientes, el porcentaje de pacientes que no reportó síntomas aumentó gradualmente. Desde los 6 meses hasta los 5 años postoperatorios, el porcentaje de pacientes sin síntomas osciló entre 69,9% y 81,0%, el porcentaje con síntomas leves molestos osciló entre 15,9% y 26,1%, y el porcentaje con síntomas moderados o peores osciló entre 3,2% y 5,4%.

> Dolor crónico (CCS ≥ 3)

Se encontró que el 6,0% de los pacientes reportó síntomas moderados, o diarios, o peores (CCS ≥ 3) en algún punto más allá de los 6 meses postoperatorios.

Los predictores fueron identificados, incluyendo: edad menor a 45 años, sexo femenino, dolor en la EAV ≥ 1, uso de malla multifilamento de poliéster, reparación previa de hernia inguinal del mismo lado, clase ASA 2, 3 o 4, y colocación intraoperatoria de una sonda vesical.

La mayoría de los pacientes reportó 2 (26,9%) o 3 (49,2%) de los factores predictivos de riesgo identificados. Una minoría de los pacientes reportó de 0 a 1 (8,8%) o > 3 (15,0%) de los factores de riesgo. La tasa de desarrollo de dolor crónico aumentó drásticamente por cada factor de riesgo adicional informado.

En este estudio se encontró que existen diferencias notables entre los datos demográficos de los pacientes y los resultados postoperatorios, cuando se compara a los pacientes que pasaron a desarrollar dolor crónico y aquellos que no lo hicieron. La edad, el puntaje de dolor en la EAV, los días hasta la cesación del uso de medicación narcótica para el dolor, y los días hasta el retorno a las actividades de la vida diaria, fueron todos diferentes entre los grupos.

Por otra parte, en el análisis multivariable, se encontró que la edad más joven, sexo femenino, aquellos con puntaje de dolor ≥ 1 en la EAV, los pacientes con una reparación herniaria previa en el mismo lado, una clase ASA alta, uso de malla multifilamento de poliéster, y colocación intraoperatoria de una sonda vesical, fueron todos predictores de dolor crónico a los 6 meses o después en el postoperatorio.

El dolor crónico, en general, es extremadamente variable entre los adultos estadounidenses, yendo desde el 11% al 40%, y existe muchísima variación entre las diferentes poblaciones [16]. Se utilizó un punto de corte de ≥ 3 en la encuesta CCS para definir el dolor crónico postoperatoriamente.

La CCS hace preguntas relacionadas con la sensación por la malla, dolor, y limitaciones del movimiento durante varias actividades. Un puntaje ≥ 3 representa “síntomas moderados/diarios” y, por lo tanto, se consideró que los pacientes describiendo síntomas diarios podrían caer dentro de la categoría de dolor crónico.

En estudios previos, las definiciones de dolor crónico han variado; la definición más común en la bibliografía fue dolor persistiendo más allá del tiempo normal de curación tisular (asumido como 3 meses), como fue definido por la International Association for Study of Pain, y que se ha extendido a los últimos 6 meses, a medida que aumenta el uso de materiales sintéticos, como mallas no absorbibles [17,18].

Otras publicaciones utilizan distintos punto de corte en el puntaje de la EAV para definir el dolor crónico [19,20]. Los autores de este trabajo decidieron que, en lugar de utilizar un solo puntaje como la EAV, un puntaje multidimensional, compuesto por varias mediciones específicas para mallas, podría ser la manera más apropiada para medir y definir el dolor crónico.

Los estudios previos incluyendo sólo a pacientes sometidos a reparación abierta de hernia inguinal han mostrado que la presencia de nuevas hernia recurrentes, dolor severo temprano después de la operación primaria, y edad joven (< 40 años), fueron predictores de dolor inguinal de larga data [8,21]. Estudios más recientes comparando reparaciones laparoscópicas y abiertas, han mostrado que el dolor crónico es más común, e manera estadísticamente significativa, después de la reparación abierta con malla, que después de la reparación TEP laparoscópica [9,10].

La edad más joven se asoció con una mayor incidencia de dolor crónico durante el seguimiento en el presente estudio, lo que ha sido bien documentado en la bibliografía, en pacientes sometidos a reparación tanto abierta como laparoscópica [21,22].

Este hallazgo puede explicarse por una sensibilidad mayor al dolor en los pacientes jóvenes, o por la voluntad de ser más comunicativos con respecto a su dolor en los cuestionarios. También se encontró que el sexo femenino fue un factor de riesgo para el dolor crónico.

Este hallazgo es consistente con estudios que muestran que las pacientes femeninas tienen un riesgo más alto de desarrollar dolor crónico después de otros tipos de procedimientos quirúrgicos [23], y ese mayor riesgo puede deberse a que las pacientes femeninas tienen una mayor ansiedad en relación con el dolor (esto es, angustia anticipatoria) [24].

Múltiples estudios han mostrado que el dolor preoperatorio es un factor de riesgo para el dolor crónico [19,25]. El hallazgo de que puntajes altos de dolor preoperatorio en la EAV en este estudio estuvieron asociados con dolor crónico postoperatorio no es sorprendente, y puede ser un indicador de que esos pacientes tienen un umbral más bajo para el dolor, o una diferencia anatómica predisponente al dolor crónico.

En relación con los otros factores predictivos encontrados, se hipotetizó que los pacientes con puntajes ASA altos pueden tener comorbilidades que aumentan la respuesta inflamatoria y los hacen susceptibles al dolor crónico.

Finalmente, se halló que el uso intraoperatorio de catéteres urinarios predice el desarrollo de dolor crónico. Los catéteres urinarios fueron colocados sólo selectivamente (6,5% de todos los casos), y todos los cirujanos compartieron la misma práctica, y sólo colocaron catéteres en pacientes  que tenían antecedentes de cirugía preperitoneal, por ejemplo, una prostatectomía, o de retención urinaria preoperatoria. El hallazgo de que la colocación intraoperatoria de una sonda vesical lleva al dolor crónico no ha sido mostrado previamente en la bibliografía, pero puede estar relacionado con disfunción neuropática.

La cesación de los narcóticos en el período agudo es algo que particularmente ha sido abordado recientemente en la literatura y, por lo tanto, se puede esperar que los pacientes en el grupo de dolor crónico tomen medicamentos narcóticos por más tiempo que aquellos que no experimentan dolor crónico. Dado que la comunidad médica intenta disminuir la prescripción y uso de medicamentos narcóticos, para limitar el abuso de opiáceos, este hallazgo es particularmente pertinente.

En la institución de los autores de este estudio, todos los pacientes son enviados a sus hogares con prescripciones de ibuprofeno e hidrocodona o acetaminofeno, o, más recientemente, tramadol. Finalmente, los pacientes en el grupo de dolor crónico retornaron a su actividad adulta diaria usual más tardíamente, en comparación con aquellos que no desarrollaron dolor crónico, y no queda en claro si éste es un hallazgo clínicamente importante, pero puede representar una cicatrización deteriorada o una mayor sensibilidad al dolor.

Los estudios que abordan si el uso de malla afecta si un paciente experimenta dolor crónico postoperatorio han revelado que la malla puede ser usada sin temor de ocasionar una tasa mayor de dolor crónico y, en particular, las mallas con autofijación no incrementan la incidencia de dolor crónico cuando se comparan con las mallas livianas suturadas [11,12]. Adicionalmente, los beneficios de una disminución en las tasas de recidiva que brinda la malla no pueden ser subestimados.

Aunque no se comparó el uso de la malla en relación con el desarrollo del dolor crónico, se encontró que el empleo de una malla multifilamento de poliéster fue un predictor del dolor crónico. La malla multifilamento de poliéster puede causar una sensación de cuerpo extraño en comparación con otros tipos de mallas más livianas, y puede explicar los puntajes CCS más altos.

La malla multifilamento de poliéster es utilizada primariamente en la institución de los autores; no obstante, basado en los resultados de este estudio, el grupo quirúrgico lo reconsiderará y podría cambiar a mallas de autofijación en el futuro.

Este estudio tiene varias limitaciones. Como todo estudio retrospectivo, los resultados están limitados por los datos contenidos en el registro médico electrónico, y los autores dudan en sacar conclusiones demasiado sólidas sobre los predictores del dolor crónico.

Otra limitación es que algunos pacientes que pudieron haber tenido complicaciones postoperatorias o recidivas, pudieron haberse atendido en otro hospital fuera del NorthShore University HealthSystem, no pudiendo ser capturados.

Además, las tasas bajas de respuesta a la encuesta pudieron haber afectado a las tasas de dolor crónico encontradas; sin embargo, se hipotetizó que los pacientes con dolor crónico pudieron haber tenido una mayor probabilidad de retornar los cuestionarios debido a la insatisfacción con la operación, incrementando artificialmente el porcentaje de pacientes con dolor crónico.

Otra limitación es que no hubo una encuesta CCS preoperatoria y, para solucionar eso, se utilizó el puntaje preoperatorio de dolor ≥ 1 en una EAV como sustituto. Se controlaron las peores puntuaciones de dolor de la escala preoperatoria durante el análisis multivariable para el dolor crónico, y se comprobó – de manera estadísticamente significativa – que fue un predictor.

Adicionalmente, el uso de medicación analgésica preoperatoria (por ej., gabapentina, bloqueantes TAPP), puede haber diferido a lo largo del período de estudio, porque estos medicamentos no se capturaron en la base de datos; también debido a que no se recopilaron datos sobre el uso preoperatorio de narcóticos, existe la posibilidad de sesgo al concluir que hay una diferencia en el uso posoperatorio de narcóticos en el grupo de dolor crónico.

Una limitación final es que, aunque la mayoría de las operaciones fueron realizadas de manera similar, pudo haber una ligera variación en las técnicas usadas basado en la preferencia del cirujano; pero se podría decir que esto es en realidad un beneficio, porque aumenta la generalización del estudio

En conclusión, este estudio implica que los pacientes que tienen un riesgo alto de experimentar dolor crónico son: de edad más joven, sexo femenino, que tienen dolor inguinal preoperatoriamente, que tiene una reparación inguinal previa en el mismo lado, una clase ASA elevada, uso de malla multifilamento de poliéster, y colocación de una sonda vesical durante la operación.

Los autores sugieren que los cirujanos sean conscientes de estos factores y asesoren a sus pacientes de manera adecuada con respecto al desarrollo del dolor crónico.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi