Perspectiva clínica
¿Qué es nuevo?

En un estudio observacional de pacientes con cardiopatía isquémica estable con anatomía coronaria de alto riesgo (incluida la enfermedad del tronco común izquierdo), la revascularización en comparación con el tratamiento conservador se asoció con una mejoría del resultado clínico (muerte por cualquier causa o infarto de miocardio), que apareció temprano y continuó a término, independientemente del tipo de revascularización (injerto de derivación de arteria coronaria o intervención coronaria percutánea).

¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

Dados los resultados del ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), nuestros datos desafían estos hallazgos en pacientes con anatomía coronaria de alto riesgo y deben tenerse en cuenta al contemplar la revascularización.

En pacientes con cardiopatía isquémica estable (SIHD), los estudios aleatorizados sugieren resultados similares con la revascularización coronaria en comparación con el tratamiento médico óptimo (OMT). Sin embargo, el sesgo de selección basado en la anatomía coronaria puede haber impedido la inclusión de pacientes de mayor riesgo. Además, no estaba claro si los resultados podrían ser modulados por el grado de miocardio comprometido.

En el subestudio nuclear COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), los pacientes con isquemia al menos moderada al inicio (≥10%) demostraron mejores resultados clínicos (muerte o infarto de miocardio [IM]) cuando se redujo el grado de isquemia, lo que se demostró en mayor medida con la intervención coronaria percutánea (ICP)

En un estudio observacional posterior de gran tamaño en un solo centro, la revascularización de pacientes con ≥ La isquemia inducible al 10% se asoció con una mejor supervivencia a largo plazo (seguimiento de ~ 9 años).

Dados estos hallazgos, el ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) asignó al azar a sujetos con SIHD antes de la angiografía coronaria con isquemia moderada o grave y no encontró diferencias en los eventos clínicos (incluidos los puntos finales clínicos duros) con una rutina. estrategia invasiva (además de OMT) de cateterismo cardíaco y revascularización (cuando sea posible) en comparación con una estrategia conservadora inicial de OMT solo (con cateterismo y revascularización reservados para el fracaso de la terapia médica).

Si bien el ensayo ISCHEMIA indudablemente ha contribuido a nuestra comprensión del tratamiento de la SIHD, la influencia de la complejidad de la anatomía coronaria en los resultados con la revascularización sigue sin estar clara, en particular considerando que la enfermedad del tronco común izquierdo (LM) fue una exclusión.

Además, la complejidad de la enfermedad angiográfica puede ser un mejor predictor del resultado clínico adverso en comparación con las métricas no invasivas de la carga isquémica..En consecuencia, examinamos si existe una asociación entre la revascularización y los resultados clínicos en pacientes con SIHD con anatomía coronaria de alto riesgo utilizando un gran registro angiográfico basado en enfermedades.

Discusión

En este gran registro angiográfico prospectivo de pacientes con SIHD con anatomía coronaria de alto riesgo, se demostraron varios hallazgos novedosos. Los pacientes seleccionados para recibir revascularización (en comparación con aquellos con tratamiento conservador) se asociaron con mejores resultados clínicos a largo plazo (incluidos puntos finales clínicos concretos). Esta asociación parece congruente con cualquier modo de revascularización (CABG o PCI) y se observó independientemente del perfil anatómico de alto riesgo definido en nuestro estudio.

Nuestros resultados apoyan la selección de la revascularización como el modo de tratamiento para la SIHD anatómicamente compleja, pero merece confirmación, idealmente en un ensayo clínico grande de pacientes cuya anatomía coronaria de alto riesgo se conoce.

El ensayo ISCHEMIA asignó al azar a 5179 pacientes con SIHD e isquemia moderada a grave a la terapia invasiva de rutina con OMT versus OMT solo. Los pacientes fueron asignados a una estrategia asignada sin conocimiento de anatomía con angiografía coronaria. Sin embargo, los pacientes con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (ML) fueron excluidos con una angiografía por tomografía computarizada coronaria ciega antes de la aleatorización.

El resultado primario de muerte CV, infarto de miocardio, paro cardíaco reanimado u hospitalización por angina inestable no fue diferente entre los grupos. Además, una estrategia invasiva no logró mostrar una reducción en la combinación de muerte CV o IM, así como mortalidad por todas las causas en una mediana de 3.3 años.

Si bien este estudio apoya una estrategia conservadora para pacientes con SIHD, los efectos de la revascularización en aquellos con enfermedad de ML y / o anatomía coronaria de alto riesgo siguen siendo especulativos. En el ensayo ISCHEMIA, no hubo heterogeneidad en el efecto del tratamiento según la gravedad de la enfermedad coronaria (1 VD, 2 VD, ≥3 VD); sin embargo, esto se basó en una estenosis del 50%. Se informaron hallazgos similares para aquellos con afectación proximal de DAI con estenosis ≥50 %.

En nuestro estudio, incluimos la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (LM) y usamos un punto de corte ≥70% para definir enfermedad significativa con una estratificación adicional basada en estenosis epicárdicas del 95%. Según nuestros criterios de alto riesgo definidos, se demostró una reducción en la combinación de mortalidad por todas las causas o IM, así como de la mortalidad por todas las causas (y mortalidad CV) con revascularización, independientemente del subconjunto angiográfico de alto riesgo.

Es de interés observar la reducción incremental del riesgo con la revascularización según el espectro de gravedad de la enfermedad dentro de esta cohorte angiográfica de alto riesgo demostrada en nuestro estudio. Además, informamos una mediana de seguimiento de 6,2 años, que es casi el doble de la mediana de seguimiento en el ensayo ISCHEMIA. Esto es particularmente importante dada la divergencia de curvas a los 2 años, que parece empezar a favorecer una estrategia invasiva en el ensayo ISCHEMIA.

Dentro de las modalidades de revascularización, hemos demostrado mejores resultados clínicos tanto con CABG como con PCI. Es interesante notar que la mayoría de las recomendaciones de las guías para CABG se basan en estudios históricos aleatorizados (Estudio Cooperativo de VA, Estudio Europeo, Estudio de Cirugía de Arteria Coronaria, etc.) para SIHD.

En un metanálisis realizado por CABG Surgery Trialists Collaboration de 2649 pacientes (1972-1984), la CABG en comparación con el tratamiento médico redujo la mortalidad por todas las causas a los 10 años, siendo los beneficios más pronunciados en las categorías de mayor riesgo (ML y 3 vasos enfermedad arterial coronaria). Sin embargo, es importante señalar que estos beneficios se observaron en un pequeño subgrupo de pacientes (150 pacientes con ML, 1300 pacientes con 3 DV) en una población total de pacientes de ensayos agrupados predominantemente negativos.

Nuestros datos ( 1996-2017) de 4566 pacientes seleccionados con CABG con anatomía coronaria de alto riesgo confirman estos hallazgos en una población de pacientes "todos los que llegan", lo que proporciona tranquilidad a las recomendaciones basadas en las guías para la revascularización del miocardio con CABG.

Con PCI, los datos que respaldan la revascularización miocárdica en SIHD son menos claros. En un metanálisis de 2006 de 2950 pacientes con SIHD, la ICP en comparación con el tratamiento médico no mejoró la supervivencia.

Más recientemente, un metanálisis actualizado de 2013 de 8070 pacientes nuevamente no encontró diferencias en la mortalidad por todas las causas o cardiovascular con la ICP. Sin embargo, en un metanálisis más pequeño (n = 1557) de pacientes con evidencia objetiva de isquemia (incluidos los pacientes con isquemia moderada-grave de COURAGE), la revascularización con ICP se asoció con una menor mortalidad por todas las causas a los 3 años. El análisis de 2175 pacientes con SIHD seleccionados para PCI respalda la supervivencia a largo plazo en esta cohorte anatómica de alto riesgo.

Esto se vuelve particularmente relevante dado que las pautas de 2011 de la American College of Cardiology Foundation / American Heart Association / Society for Cardiovascular Angiography and Intervention sobre PCI no tienen en cuenta la carga angiográfica o isquémica de la enfermedad, y recomiendan que la PCI solo se realice para mejorar los síntomas de angina estable si refractaria a la terapia médica dirigida por las guías. Por el contrario, la European Society of Cardiology y la European Association for Cardio ‐ Thoracic Surgery Guidelines on Myocardial Revascularization recomiendan la revascularización (CABG o PCI) con una gran carga isquémica (> 10% del miocardio) o estenosis de LAD proximal en SIHD.

En una cohorte anatómica de alto riesgo de pacientes con enfermedad multivaso seleccionados para revascularización, aproximadamente el 40% recibió PCI (en oposición a CABG). Como a veces es difícil determinar el mejor modo de revascularización, un metanálisis reciente de ensayos aleatorios para la enfermedad del tronco de la izquierda no protegida no encontró diferencias significativas en la muerte por todas las causas, el IM entre los stents liberadores de fármacos y la cirugía de CABG.

Si bien el ensayo Synergy between Percutánea Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX), que comparó CABG versus SLF de primera generación con enfermedad coronaria principal izquierda o de 3 vasos, encontró un mayor riesgo de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o repetición. revascularización con PCI a los 12 meses, estos resultados se debieron principalmente a una revascularización más frecuente (considerada un resultado "suave") sin diferencias significativas en la tasa de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular con PCI. Por lo tanto, la ICP todavía se considera un enfoque razonable, reconociendo que más de la mitad de nuestra cohorte seleccionada para revascularización aún recibió CABG.

Observamos un cruce sustancial hacia la revascularización en pacientes tratados de forma conservadora. Más de la mitad de los pacientes recibieron revascularización posterior durante todo el seguimiento y una gran cantidad de casos ocurrieron durante el primer año (pero después de 3 meses desde el angiograma coronario índice). En parte, esto puede deberse a síntomas recurrentes a pesar del tratamiento conservador, que puede ser más evidente en pacientes con anatomía coronaria de alto riesgo.

Aunque especulativas, las diferencias en el resultado observadas en nuestro estudio pueden ser más pronunciadas en los pacientes tratados de forma conservadora que no se sometieron a revascularización posterior. Reconocemos que los pacientes que se tratan de forma conservadora pueden deberse a comorbilidades del paciente o anatomía coronaria compleja. Dados nuestros hallazgos, esto representa una población vulnerable y desatendida en riesgo. Con los avances en PCI, la revascularización ahora se puede realizar de forma segura para lograr la revascularización en aquellos en los que se excluye la CABG.

Actualmente, el OPTIMUM (Resultados de la revascularización percutánea para el manejo de vasos múltiples no elegibles quirúrgicamente o el registro prospectivo de enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda) (NCT02996877) está en curso, que comparará la supervivencia a los 30 días después de la revascularización coronaria percutánea de alto riesgo versus la terapia médica dirigida por las guías.