Preguntas de estudio:

¿La asociación de plasma de convalecencia y mortalidad a 30 días en el tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) depende de sus niveles de anticuerpos?

Métodos:

En este estudio retrospectivo, los autores aprovecharon el programa de acceso ampliado (EAP), un registro nacional estadounidense de adultos hospitalizados con COVID-19, e identificaron pacientes de alto riesgo que recibieron una o más unidades de plasma convaleciente durante su hospitalización de acuerdo con el EAP. protocolo.

Los niveles de anticuerpos IgG contra el coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo se midieron en alícuotas de muestras remanentes (n = 3.082) obtenidas de los distintos centros de recogida de sangre.

Los niveles de anticuerpos IgG se clasificaron como bajos <4,62, medios (4,62-18,45) o altos (> 18,45), según los percentiles 20 y 80 de la distribución de la relación señal-corte.

Los autores evaluaron la asociación entre los títulos de anticuerpos y la mortalidad a los 30 días después de la transfusión de plasma convaleciente.

Resultados:

La cohorte incluyó a 3.082 pacientes de 680 centros de salud de todo Estados Unidos, de los cuales el 61% eran hombres, el 23% eran negros, el 37% eran hispanos y el 69% tenían menos de 70 años. Un total de 561 (18,2%) tenían títulos bajos de IgG anti-SARS-CoV-2, 2.006 (65%) tenían títulos medios y 515 (16,7%) tenían títulos altos. Las características clínicas y las terapias administradas fueron similares entre los tres grupos.

La muerte dentro de los 30 días posteriores a la transfusión de plasma ocurrió en 830 (26,9%) pacientes; 29,6% en el grupo de título bajo, 27,4% en el grupo de título medio y 22,3% en el grupo de título alto.

Los pacientes del grupo de título alto en comparación con el grupo de título bajo tenían un riesgo relativo de 0,75 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,61-0,93).

El riesgo relativo en el modelo completamente ajustado fue 0,82 (IC del 95%, 0,67-1,00). En los análisis de subgrupos, la asociación difirió según si los pacientes estaban ventilados mecánicamente; con menor riesgo de muerte entre los que recibieron plasma de convalecencia pero no recibieron ventilación mecánica y los tratados dentro de los 3 días posteriores al diagnóstico.

No hubo efecto en pacientes que ya habían recibido ventilación mecánica.

Usando el aprendizaje automático, las variables más importantes asociadas con el riesgo de muerte a los 30 días fueron la edad, la recepción de ventilación mecánica y el nivel de anticuerpos anti-SARS-CoV-2.

Los niveles de anticuerpos se correlacionaron inversamente con el riesgo de muerte después de ajustar todas las otras variables, más evidentemente en pacientes que no recibieron ventilación mecánica.

Riesgo relativo de muerte dentro de los 30 días posteriores a la transfusión de plasma convaleciente. Se muestran los diagramas de bosque de los riesgos relativos de muerte asociados con niveles de anticuerpos medios versus bajos (Panel A) y niveles de anticuerpos altos versus bajos (Panel B). Los subgrupos son 12 categorías mutuamente excluyentes del período de tiempo del estudio en 2020, la edad del paciente y el soporte del ventilador en pacientes que recibieron transfusiones de plasma convaleciente. Se muestran los riesgos relativos estimados de muerte entre los pacientes que recibieron plasma convaleciente con relaciones de señal de corte de IgG en el rango de 4.62 a 18.45 (título medio) o más de 18.45 (título alto), en comparación con los riesgos relativos entre aquellos que recibieron plasma con relaciones de señal de corte de IgG por debajo de 4,62 (título bajo). Las estimaciones agrupadas de todos los subgrupos se basan en el estimador de Mantel-Haenszel. La Tabla S5 proporciona el tamaño de la muestra y el número de muertes en cada subgrupo. Las barras indican intervalos de confianza del 95%.

Discusión

En un estudio retrospectivo basado en un registro nacional, el plasma convaleciente se identificó como una terapia potencialmente beneficiosa en pacientes hospitalizados con Covid-19.

Nuestro principal hallazgo fue que entre los pacientes con Covid-19 que no estaban recibiendo ventilación mecánica, la transfusión de plasma con altos niveles de anticuerpos se asoció con un menor riesgo de muerte que la transfusión de plasma con bajos niveles de anticuerpos.

No encontramos tal relación (entre el nivel de anticuerpos y el riesgo de muerte) entre los pacientes con Covid-19 que estaban recibiendo ventilación mecánica.

Además, los pacientes que recibieron plasma dentro de los 3 días posteriores a recibir un diagnóstico de Covid-19 tuvieron un riesgo menor de muerte que aquellos que recibieron transfusiones más adelante en el curso de la enfermedad. Estos datos fueron consistentes con un beneficio en la mortalidad asociado con el plasma de alto título administrado en una etapa más temprana de la enfermedad.

Nuestros hallazgos son paralelos a los hallazgos recientes de un ensayo del agente antiviral remdesivir en el que el beneficio clínico fue evidente entre los pacientes que no estaban recibiendo asistencia respiratoria avanzada y ausente entre los pacientes que estaban recibiendo oxígeno de alto flujo no invasivo o ventilación mecánica.

Nuestros hallazgos también son consistentes con datos agregados de estudios observacionales y ensayos aleatorizados de plasma convaleciente, así como con evidencia histórica con respecto a la terapia con anticuerpos para enfermedades infecciosas

Nuestros datos y los de otros estudios apoyan la uso de ensayos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 como indicador de la potencia del plasma convaleciente de Covid-19.

Perspectiva:

Las esperanzas de utilizar plasma de convalecencia como tratamiento para el COVID-19 se desvanecieron cuando los ensayos aleatorizados mostraron una falta de eficacia para mejorar el estado clínico o la mortalidad. Este estudio destaca los diferentes factores de confusión que influyen en la asociación entre el plasma convaleciente, en particular el estado clínico de los pacientes.

Los hallazgos son consistentes con otros estudios observacionales sobre plasma de convalecencia, y las conclusiones son similares a otras terapias como el remdesivir, cuya efectividad también parece radicar en su administración al comienzo de la evolución de la enfermedad.

A pesar de sus limitaciones (sesgo de selección, cantidad significativa de datos faltantes), este estudio ayuda a definir el uso y los casos del plasma convaleciente y puede informar los ensayos clínicos futuros.