Antecedentes
Ésta es la primera actualización de esta revisión publicada por primera vez en 2009. Cuando se trata la presión arterial elevada, los médicos suelen intentar alcanzar un objetivo de presión arterial. Ese objetivo es el valor de la presión arterial por debajo del cual supuestamente se obtiene un beneficio clínico óptimo.
El enfoque de "cuanto más baja mejor" que guió el tratamiento de la hipertensión arterial durante muchos años ha sido cuestionado durante la última década debido a la falta de evidencia de ensayos aleatorizados que apoyaran esa estrategia. Por esa razón, el objetivo estándar de la presión arterial en la práctica clínica durante los últimos años ha sido menos de 140/90 mmHg para la población general de pacientes con presión arterial elevada.
Sin embargo, nuevos ensayos publicados en los últimos años han reintroducido la idea de tratar de lograr objetivos inferiores de presión arterial. Por lo tanto, es importante saber si los efectos beneficiosos superan a los efectos perjudiciales cuando se intentan alcanzar objetivos inferiores al objetivo estándar.
Objetivos
El objetivo principal fue determinar si los objetivos de presión arterial más bajos (cualquier objetivo inferior o igual a 135/85 mmHg) se asocian con la reducción de la mortalidad y la morbilidad en comparación con los objetivos estándar de presión arterial (inferior o igual a 140/90 mmHg) en el tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial crónica.
Los objetivos secundarios fueron: determinar si hay un cambio en la media alcanzada en la presión arterial sistólica (PAS) y en la presión arterial diastólica (PAD) asociada con los "objetivos inferiores" en comparación con los "objetivos estándar" en pacientes con hipertensión crónica; y determinar si hay un cambio en los retiros debidos a eventos adversos con los "objetivos inferiores" en comparación con los "objetivos estándar", en pacientes con hipertensión.
Métodos de búsqueda
El documentalista del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group) buscó ensayos controlados aleatorizados en las siguientes bases de datos hasta mayo de 2019: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión, CENTRAL (número 4, 2019), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS y en ClinicalTrials.gov. También se estableció contacto con los autores de los artículos relevantes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados. En la búsqueda no hubo restricciones de idioma.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparen pacientes asignados a objetivos de presión arterial más bajos o estándar (ver arriba).
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión (JAA, VL) evaluaron de forma independiente los ensayos incluidos y extrajeron los datos. Los desenlaces principales fueron la mortalidad total; el total de eventos adversos graves; el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad renal terminal y otros eventos adversos graves.
Los desenlaces secundarios fueron la media lograda de PAS y PAD, los retiros debidos a efectos adversos y el número medio de fármacos antihipertensivos utilizados. El riesgo de sesgo de cada ensayo se evaluó mediante la herramienta Cochrane “Risk of bias” y la certeza de la evidencia con el enfoque GRADE.
Resultados principales
Esta actualización incluye 11 ECA con a 38 688 participantes con un seguimiento medio de 3,7 años. Esto representa siete nuevos ECA en comparación con la versión original.
Al inicio, la edad media ponderada fue 63,1 años y la presión arterial media ponderada fue 155/91 mmHg.
Los objetivos más bajos no reducen la mortalidad total (razón de riesgos [RR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,86 a 1,05; 11 ensayos, 38 688 participantes; evidencia de certeza alta) ni el total de eventos adversos graves (RR 1,04; IC del 95%: 0,99 a 1,08; seis ensayos, 18 165 participantes; evidencia de certeza moderada).
Esto significa que los efectos beneficiosos de los objetivos más bajos no superan los efectos perjudiciales en comparación con los objetivos estándar de presión arterial.
Los objetivos más bajos podrían reducir el infarto de miocardio (RR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,96; seis ensayos, 18 938 participantes, reducción del riesgo absoluto [RRA] 0,4%; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso [NNTB] 250 durante 3,7 años) y la insuficiencia cardíaca congestiva (RR 0,75; IC del 95%: 0,60 a 0,92; cinco ensayos, 15 859 participantes, RRA 0,6%; NNTB 167 durante 3,7 años) (certeza baja para ambos desenlaces).
La reducción del infarto de miocardio y de la insuficiencia cardíaca congestiva no se reflejó en el total de eventos adversos graves. Lo anterior se podría deber a un aumento de otros eventos adversos graves (RR 1,44; IC del 95%: 1,32 a 1,59; seis ensayos, 18 938 participantes, aumento del riesgo absoluto [ARI] 3%; número necesario para tratar para un resultado perjudicial [NNTD] 33 durante cuatro años) (evidencia de certeza baja).
Los participantes asignados a un objetivo "inferior" recibieron medicación antihipertensiva adicional y alcanzaron una PAS media significativamente menor (122,8 mmHg versus 135,0 mmHg, y una PAD media menor (82,0 mmHg versus 85,2 mmHg, que los asignados a un "objetivo estándar".
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Conclusiones de los autores En la población general de personas con hipertensión, los efectos beneficiosos de tratar de alcanzar un objetivo de presión arterial más baja en lugar de un objetivo estándar (≤ 140/90 mmHg) no superan los efectos perjudiciales asociados con esa intervención. Se necesitan más estudios de investigación para determinar si algunos grupos de pacientes se verían beneficiados o perjudicados con objetivos más bajos. Los resultados de esta revisión se aplican principalmente a las personas mayores con un riesgo cardiovascular de moderado a alto. Es posible que no sean aplicables a otras poblaciones. |
Resumen de los principales resultados
El objetivo del uso de fármacos antihipertensivos en pacientes con presión arterial elevada es reducir la morbilidad y la mortalidad. No se sabe cuánto hay que bajar la presión arterial para optimizar ese objetivo. Muchos estudios epidemiológicos han mostrado una relación lineal directa continua entre la presión arterial y la incidencia de eventos cardiovasculares, pero no se ha establecido el umbral más bajo para esta relación (Prospective Studies Collaboration 2002).
Un tratamiento más agresivo en pacientes con presión arterial elevada que apunta a objetivos de presión arterial más bajos asumió que los beneficios de intentar alcanzar esos objetivos de presión arterial más bajos a través de la terapia con medicamentos antihipertensivos superan los daños causados por el tratamiento intensivo. La evidencia de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y su metanálisis puede sugerir lo que se puede esperar en grupos de pacientes similares a los estudiados en los ECA, pero no puede predecir el balance de beneficios o daños en ningún individuo.
Esta revisión sistemática y metanálisis de ECA resume la evidencia actualmente disponible de los ensayos que evaluaron los resultados clínicos asociados con "objetivos de presión arterial más bajos" preespecificados en comparación con los "objetivos de presión arterial estándar". Se encontraron 11 ensayos que incluyeron 38.688 pacientes, con un período de seguimiento medio de 3,7 años que cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión.
En promedio, los participantes asignados al "objetivo inferior" recibieron un medicamento antihipertensivo adicional y lograron una PAS 7,5 mm Hg más baja y una PAD 4,3 mm Hg más baja que los asignados al "objetivo estándar". Los datos de presión arterial obtenidos fueron muy heterogéneos.
Los hallazgos más importantes de esta revisión son que la evidencia de certeza alta demuestra que los objetivos más bajos no reducen la mortalidad total (cociente de riesgos (CR) 0,95; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,86 a 1,05; p = 0,32) y no reducen el total eventos adversos graves (CR 1,04; IC del 95%: 0,99 a 1,08; P = 0,10; evidencia de certeza moderada).
De acuerdo con la definición de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), un evento adverso grave incluye cualquiera de las siguientes condiciones: muerte, amenaza la vida, requiere hospitalización o prolonga la hospitalización existente, resulta en una discapacidad / incapacidad persistente o significativa, puede haber causado una anomalía congénita / defecto congénito, o requiere intervención para prevenir un deterioro o daño permanente.
Esto significa que, en promedio, los beneficios de los objetivos más bajos no superan los daños en comparación con los objetivos estándar de presión arterial.
Por lo tanto, en el tratamiento de pacientes con hipertensión, los objetivos estándar de presión arterial siguen siendo apropiados para la mayoría de las personas con hipertensión.
Como se puede ver en el resumen de los hallazgos de la Tabla 1, los objetivos más bajos redujeron el infarto de miocardio (RR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,96; P = 0,01, reducción del riesgo absoluto (RRA) 0,7% durante 3,7 años) e insuficiencia cardíaca congestiva. (CR 0,75; IC del 95%: 0,60 a 0,92; P = 0,007, (ARR 0,6% durante 3,7 años. Sin embargo, se consideró que ambos resultados eran evidencia de certeza baja debido al alto riesgo de sesgo, en particular la falta de sesgo de cegamiento, para la verificación). de estos resultados.
La razón por la que la reducción del infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca congestiva no se reflejó en el total de eventos adversos graves probablemente se deba al hecho de que el tratamiento con objetivos inferiores aumentó otros eventos adversos graves, como ha demostrado esta revisión (RR 1,44; IC del 95%: 1,32 a 1,59 , P <0,00001, aumento del riesgo absoluto (IRA) del 3% durante 3,7 años). Esto se ve reforzado por el examen de los datos de eventos adversos graves de los dos ensayos más grandes.
En ACCORD 2010, hubo un aumento significativo en otros eventos adversos graves atribuidos a los medicamentos para la presión arterial: RR 2,58 (IC del 95%: 1,70 a 3,91), P <0,00001, aumento del riesgo absoluto del 2%, lo que significa que un evento adverso grave adicional ocurrió por cada 50 pacientes tratados intensivamente durante 4,7 años. Los eventos adversos graves atribuidos a los medicamentos para la presión arterial en ACCORD 2010 incluyeron hipotensión, síncope, bradicardia o arritmia, hiperpotasemia, angioedema e insuficiencia renal.
En SPRINT 2015, los eventos adversos graves clasificados como posible o definitivamente relacionados con la intervención también aumentaron en el grupo objetivo bajo: RR 1,87 (IC del 95%: 1,50 a 2,33), P <0,001, aumento del riesgo absoluto del 2,2%, lo que significa uno adicional. Se produjo un evento adverso grave por cada 46 pacientes tratados durante 3.3 años. En SPRINT 2015, el mayor número de eventos adversos relacionados con la intervención en el grupo de presión arterial más baja se debió principalmente a un aumento absoluto del 1,2% en la injuria renal aguda o insuficiencia renal aguda.