Boston MA

Las intervenciones intensivas para reducir los niveles de glucosa en sangre y presión arterial en la diabetes tipo 2 reducen el riesgo de desarrollar neuropatía autónoma cardiovascular (CAN), una complicación frecuente pero infradiagnosticada de la diabetes que puede poner en peligro la vida.

En un estudio dirigido por Alessandro Doria, MD, PhD, MPH, del Joslin Diabetes Center y la Escuela de Medicina de Harvard, y Rodica Pop Busui, MD, PhD, de la Universidad de Michigan, publicado en línea en Diabetes Care, los investigadores encontraron que la glucemia intensiva control redujo el riesgo de CAN en un 17%, mientras que el control intensivo de la presión arterial redujo los riesgos en un 22%.

También encontraron que el control intensivo de la glucosa en sangre era más eficaz en personas sin antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) y que la reducción de la presión arterial era más eficaz en personas mayores de 65 años, lo que sugiere que podría ser posible cierto grado de personalización de la reducción del riesgo. .

Añaden que cualquier beneficio con el enfoque debe sopesarse con los riesgos y costos, particularmente porque se ha observado un exceso de mortalidad en un ensayo, luego de la intensificación del tratamiento para la glucemia.

El análisis se centra en el ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), que originalmente investigó los efectos de las intervenciones intensivas de glucemia, control de la presión arterial y lípidos en los eventos cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2 y alto riesgo de ECV.

Para su análisis, los autores incluyeron participantes que tenían una evaluación de la neuropatía autonómica cardiovascular (CAN) al inicio del estudio y al menos una evaluación más después de la aleatorización (~ 7000 individuos). Específicamente, analizaron los efectos sobre la CAN del tratamiento intensivo con glucosa, el tratamiento intensivo de la presión arterial y el fenofibrato (un agente reductor de lípidos), en comparación con los tratamientos estándar.

Ninguna de las intervenciones (cuidados intensivos y estándar) involucró la clase de fármacos más nueva de inhibidores de SGLT2 y solo unos pocos participantes recibieron agonistas del receptor de GLP1 hacia el final del ensayo, ya que el ensayo general se desarrolló desde principios de 2001 hasta 2010 cuando estos fármacos no se difundieron ampliamente. utilizado en la práctica clínica. El seguimiento promedio fue de unos cinco años.

Descubrieron que el tratamiento intensivo para reducir la HbA1c (una medida de los niveles de glucosa en sangre) a niveles casi normales resultó en una reducción del 17% en el riesgo de CAN (razón de posibilidades: 0,83; intervalo de confianza 0,74-0,93; p = 0,002) en comparación con el tratamiento estándar, y eso fue después de ajustar el modelo de riesgo para un espectro muy amplio de factores de confusión, incluidos todos los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y CAN tradicionales.

La misma dirección de efecto fue evidente para el tratamiento intensivo de la presión arterial elevada. Ese enfoque resultó en una reducción del 22% en el riesgo de CAN en comparación con los enfoques de tratamiento estándar (razón de probabilidades: 0,78; IC: 0,65-0,92; p = 0,004) después de ajustar los factores de confusión. El tratamiento con fenofibrato y una estatina en comparación con placebo y una estatina no fue tan exitoso, sin diferencias significativas entre las intervenciones.

Los análisis adicionales basados ​​en subgrupos mostraron que los efectos protectores del tratamiento intensivo de la glucemia sobre el riesgo de CAN solo se encontraron en individuos sin antecedentes de eventos de enfermedad cardiovascular, pero no en individuos con dichos antecedentes. Las intervenciones de presión arterial fueron especialmente evidentes en adultos mayores de 65 años donde el riesgo de CAN se redujo en un 34%.

En particular, el control glucémico intensivo aplicado además del control intensivo de la presión arterial no pareció reducir el riesgo de CAN más que la disminución intensiva de la presión arterial por sí sola. En conjunto, los autores sugieren que estas observaciones apuntan hacia la posible personalización de las estrategias de reducción de riesgos, pero que se necesitarán más investigaciones para confirmar la utilidad de estos enfoques.

Si bien concluyen que es probable que el control intensivo de la glucemia y la presión arterial beneficie a los pacientes en términos de reducción del riesgo de CAN, instan a tener precaución con respecto a los riesgos y costos. Esto es particularmente desde la perspectiva de que el ensayo ACCORD original mostró que después de tres años y medio de seguimiento, la reducción intensiva de la glucosa dio como resultado una reducción de los eventos cardiovasculares no mortales pero, paradójicamente, también un aumento en la mortalidad general.

Al comentar más sobre la investigación, el coautor principal, el Dr. Alessandro Doria, dijo:

"Basándonos en estudios anteriores más pequeños, pensamos que el control intensivo de la glucemia y la presión arterial probablemente funcionaría, pero estos resultados nos proporcionan una prueba definitiva de que estos tratamientos pueden usarse para prevenir esta grave complicación de la diabetes".

El coautor, el profesor Rodica Pop Busui, agregó:

"Estos hallazgos tienen una gran relevancia para la atención clínica, ya que hemos demostrado previamente que la CAN, incluso en etapas anteriores, predice de forma independiente la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en la diabetes tipo 2, y los principales eventos cardiovasculares e insuficiencia cardíaca en la diabetes tipo 1".