Desde su introducción, la cirugía laparoscópica se ha vuelto más popular con muchas ventajas sobre la cirugía abierta, incluyendo recuperación más rápida, estadías hospitalarias más cortas,  disminución del trauma tisular, mínima pérdida de sangre, reducción del dolor, y evitación de grandes incisiones [1,2].

A pesar de esos beneficios, la cirugía laparoscópica puede resultar en complicaciones únicas, tales como la formación de una hernia en el sitio del trócar (HST) o hernias en el sitio del puerto (HSP), las que han sido reportadas en aproximadamente en el 0-1,0% de los casos laparoscópicos, cuando se utilizan trócares no cortantes [3].

A pesar de las sugerencias de cerrar los sitios de los puertos cuando los trócares son de diámetro grande, otros autores creen que la fascia no necesita ser cerrada para prevenir las hernias. Aunque existe acuerdo sobre los efectos perjudiciales de las hernias en el sitio del trócar, ocasionando significativa morbilidad [4], la pregunta sigue siendo ¿qué se debe hacer para prevenirlos?

Actualmente, la mayoría de los cirujanos cierran los puertos de más de 10 mm de diámetro, para prevenir las HST. Dado que las hernias pueden incluir grasa, intestino, epiplón, o una combinación de ellos, puede ocurrir una estrangulación y obstrucción intestinal. Aunque es un evento raro, puede causar significativa morbilidad y mortalidad si no es evaluado precozmente [4].

Un mejor entendimiento de la prevalencia de la HST y su relación con el tamaño, cierre y ubicación, ayudará a reconocer qué es lo que se puede hacer para prevenir su ocurrencia.

El objetivo de este estudio fue determinar si el cierre de la fascia, la localización del trócar, su tamaño, o el uso de trócares cortantes y no cortantes, influencian en la complicación postoperatoria de la HST.

Se efectuó una revisión de la bibliografía buscando artículos entre junio de 1990 y junio de 2019. Se buscó en PubMed utilizando las palabras clave “cirugía laparoscópica”, “hernia en el sitio del trócar”, y “hernia en el sitio del puerto”. Sólo se buscaron artículos en inglés, pero no limitados a los EEUU. La Junta de Revisión Institucional aprobó la no necesidad de un consentimiento escrito para esta revisión de la bibliografía.

Se revisaron todos los resúmenes. Los estudios de casos, artículos de revisión y artículos incluyendo niños, fueron excluidos. Todos los artículos restantes fueron revisados e incluidos si reportaban tasas de incidencia de HST después de la cirugía laparoscópica, tamaño del trócar, cantidad de puertos utilizados, y si la fascia fue cerrada o dejada abierta. Si alguna de esas especificaciones no estaba incluida, el artículo era excluido. Se revisaron artículos de todas las especialidades quirúrgicas.

Después de haber revisado todos los artículos, cada artículo fue examinado y se registraron los siguientes datos, cuando estaban disponibles: tipo de cirugía realizada, cantidad de pacientes incluidos, tipo de trócares utilizados, ubicación del puerto, número de puertos, si los puertos fueron cerrados, tasa de incidencia de hernia, y período del seguimiento alejado.

Todos los cálculos estadísticos fueron efectuados usando el programa Minitab 18.1. Se realizó una tasa de Poisson de 2 muestras en el Minitab para determinar si la diferencia entre las tasa de ocurrencia de hernia era estadísticamente significativa. La significación estadística se asumió para valores del P menores de 0,05.

No se evaluaron tasas de hernia comparando trócares cortantes y no cortantes con el cierre de la fascia, basado en el tamaño del trócar, debido a la falta de datos disponibles. Los trócares de 8 y 15 mm fueron excluidos porque no había datos suficientes para hacer una comparación. Los trócares de 12 mm no fueron sub-analizados cuando se comparó si la fascia había quedado abierta o cerrada, dado que la mayoría de los cirujanos cierran todos los puertos de 12 mm [2,4,5].

Las pruebas estadísticas de chi-cuadrado y la I² fueron utilizadas para cuantificar la heterogeneidad. Los artículos con I² mayor al 40% fueron excluidos. Los datos de cada artículo individual fueron combinados usando agrupamiento simple, y todos los artículos incluidos en un agrupamiento simple fueron de baja heterogeneidad, basado en la prueba de I². Dado que se realizó una combinación simple en lugar de un meta-análisis, los datos no se ponderaron y se analizaron como una sola cohorte.

De un total de 254 artículos identificados en la búsqueda, 197 fueron excluidos. De esos, 19 artículos cumplían los criterios de inclusión al reportar el tamaño del trócar, número de puertos, y si la fascia fue cerrada o dejada abierta. De los 19 artículos, 2 [5,6] fueron excluidos con base en la prueba I² para heterogeneidad. Un total de 17 artículos con I² de 29%, representando homogeneidad, fueron incluidos en el análisis.

Los datos fueron agrupados para reportar las tasas globales de HST. Los artículos fueron luego sub-analizados para reportar las HST basado en el tipo de trócar utilizado (cortante o no cortante), tamaños de los trócares, cierre de la fascia, y localización.

Los datos recolectados de cada estudio incluyeron: año de la publicación, procedimiento quirúrgico efectuado, número total de pacientes, tipo de trócar empleado, cantidad de puertos utilizados, porcentaje de puertos cerrados, incidencia de hernia, localización, y período de tiempo del seguimiento alejado.

La cantidad de pacientes incluidos en todos los artículos fue de 18.533, con una media del seguimiento alejado de 22,50 ± 1,76 meses. La tasa global de HST fue de 0,104%. Con los trócares de 5 mm (n = 41.506) no hubo un cambio estadísticamente significativo en la incidencia de HST si la fascia era dejada abierta o cerrada (0,0845% vs 0%; P = 1).

Con los trócares de 10 mm (n = 14.730), no se notó una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de HST cuando la fascia fue dejada abierta o cerrada (0,196% vs 0, 143%; P = 0,634).

De los 17 artículos incluidos en el análisis, 13 indicaron el tipo de trócar utilizado. Con el trócar de 5 mm hubo un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de HST cuando se usaron trócares cortantes vs no cortantes (0,518% vs 0,274%, respectivamente; P = 0,04). Con el trócar de 10 mm, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de HST cuando se usaron trócares cortantes vs no cortantes (0,396% vs 0%, respectivamente; P = 0,001).

Finalmente, con el trócar de 12 mm hubo un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de HST cuando se usaron trócares cortantes vs no cortantes (1,549% vs 0,120%, respectivamente; P < 0,001).

Trece artículos reportaron la ubicación de la HST. Los datos fueron agrupados para comparar la incidencia de HST en la línea media vs trócares fuera de la línea media. Los resultados mostraron que hubo una diferencia estadísticamente significativa cuando la localización del trócar fue en la línea media vs fuera de la línea media (0,71% vs 0,28, respectivamente; P < 0,001).

Basado en los resultados obtenidos en este trabajo, no hubo diferencia en la incidencia de HST cuando se cerró o dejó abierta la fascia en los puertos de 5 mm y 10 mm.

A causa de ello, probablemente es beneficioso dejar abierta la fascia en esos casos, para reducir el tiempo operatorio, el riesgo de lesiones por punción con la aguja, y el costo total del procedimiento.

Como se señala en los resultados, la tasa de HST fue más baja cuando se usaron trócares no cortantes vs cortantes. Por eso, se alienta el uso de trocares no cortantes para reducir la tasa de HST, independientemente del cierre de la fascia y del tamaño del trócar usado.

Otra variable que puede afectar la tasa de HST es la localización del trócar. Los trócares ubicados en la línea media demostraron tasas más altas de incidencia de HST comparado con las localizaciones fuera de la línea media.

Estos resultados son similares a los de otros autores, como Tonouchi y col., quienes encontraron que el sitio umbilical era la forma más común de HST, debido a la debilidad anatómica inherente de la región paraumbilical [1]. Estos resultados pueden ayudar a los cirujanos para identificar la localización más óptima del trócar, en casos futuros, para reducir la tasa de HST.

La bibliografía disponible en la actualidad varía sobre si todos los sitios del trócar deberían ser cerrados para reducir el riesgo de hernia. Se han efectuado varias revisiones con el consenso de cerrar los sitios de los trócares cuando se empleaban los ≥ 10 mm [2,4,5]. Algunos autores han recomendado incluso el cierre en > 7 mm en adultos, y > 5 mm en los niños, o el cierre de todos los puertos independientemente del tamaño y localización del puerto [7,8].

No obstante, el cierre de todo sitio del trócar puede llevar a un riesgo y costos innecesarios y, para justificar un cierre uniforme, debe haber beneficios comprobados.

La mayoría de los artículos que evalúan el riesgo de HST sin cierre de la fascia, muestran una tasa tranquilizadoramente baja de HST. Un estudio reportó una tasa de incidencia del 0% de HST en sitios de puertos de 5 mm y 10 mm, después de 4,94 años de seguimiento [9].

Otro estudio de Singal y col., también mostró una tasa de incidencia de HST del 0% en pacientes no obesos, sometidos a su primera cirugía laparoscópica con puertos de 10 mm, y sugirieron que el cierre de la fascia era probablemente innecesario [3].

Una limitación mayor de esos 2 artículos es que los pacientes no eran obesos y eran, en general, relativamente sanos. Eso reduce la generalización, especialmente cuando los números son pequeños. Una ventaja del presente estudio es que se incluyeron diferentes procedimientos quirúrgicos en pacientes con características variables, haciendo que los resultados sean más aplicables a la población general.

En relación con los pacientes de cirugía bariátrica, un estudio mostró una tasa de HST del 1,1% para los trócares de 10 mm, y del 0,4% para los de 15 mm, cuando la fascia fue dejada abierta, y la ubicación era en la línea media [10]. No se señalaron complicaciones tales como obstrucción intestinal o infección de la herida.

Adicionalmente, una revisión retrospectiva expandida de pacientes sometidos a derivación gástrica laparoscópica, en donde la HST fue diagnosticada tanto clínicamente como tomográficamente, mostró resultados aún más tranquilizadores [11]. La tasa global de HST fue de 0,27% (2 de 732 trócares), identificadas en pacientes asintomáticos en los que se identificó el defecto – que no era palpable y estaba taponado con grasa – en las imágenes.

Esos defectos estuvieron presentes en sitios de puertos de 11 mm y 12 mm. Dado que la incidencia de HST fue rara, esos autores concluyeron que el cierre de rutina de esos sitios de puerto era innecesario.

La formación de una HST ha sido atribuida también al tipo de trócar utilizado. Los artículos con trócares no cortantes han sugerido que la separación del tejido en lugar del corte del mismo, se asocia con una menor obstrucción intestinal y formación de hernia, incluso sin el cierre de la fascia [12,13]. Los resultados obtenidos en el presente estudio apoyan esos hallazgos en donde se señalan tasas más bajas de HST con los trócares no cortantes.

La mayor fortaleza de este estudio fue la clara indicación de que los trócares no cortantes tienen una tasa de HST más baja que los trócares cortantes. Eso fue visto en todos los tamaños de los trócares y a través de muchos tipos diferentes de cirugías, haciendo a estos resultados muy generalizables y aplicables a todos los procedimientos quirúrgicos.

La combinación de los resultados de varios estudios permitió tener una cohorte relativamente grande y categorizar a los pacientes en diferentes grupos, para evaluar el efecto de la localización y el tamaño sobre la HST.

Las limitaciones de este estudio incluyen los factores desconocidos que pueden afectar la HST y que no fueron analizados debido a la falta de datos reportados. Adicionalmente, aunque el agrupamiento simple es un método estadístico menos robusto comparado con un meta-análisis, los autores consideraron importante analizar los datos como un resumen general de la tasa de HST a través de todas las poblaciones de pacientes y especialidades quirúrgicas. Aún es necesaria una investigación futura para evaluar esos factores que pueden influenciar la formación de una hernia y cómo pueden ser minimizados.

No se notó diferencia en la tasa de HST si la fascia fue dejada abierta o cerrada con los puertos de 5 mm y 10 mm. Además, el uso de trócares no cortantes se asoció con tasas más bajas de HST cuando se los comparó con los trócares cortantes.

Los trócares en la línea media mostraron también una incidencia de HST más alta que los ubicados fuera de la línea media. Dada la morbilidad asociada con la HST, se alienta el uso de trócares no cortantes para reducir la tasa de HST, independientemente del cierre de la fascia y del tamaño del trócar utilizado.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi