La esplenectomía es una operación común, siendo responsable por al menos 25.000 procedimientos por año en los EEUU. Las indicaciones incluyen: enfermedades hematológicas, lesiones traumáticas, y condiciones gastrointestinales, urológicas y ginecológicas, benignas y malignas.

La secuela más terrible de la esplenectomía es el síndrome de sepsis grave post esplenectomía (OPSI por sus siglas en inglés; Overwhelming Post-Splenectomy Infection); un síndrome consistente en un pródromo no específico que rápidamente evoluciona hacia la neumonía, meningitis, o sepsis fulminante.

Aunque se han adoptado varias estrategias, llámense profilaxis antibiótica, terapia de rescate e, incluso, autotransplante esplénico, la piedra angular de la prevención de la OPSI sigue siendo la inmunización profiláctica.

Más allá de la sala de operaciones, los cirujanos juegan un rol determinante en la atención de los pacientes que han sido esplenectomizados. Como el médico responsable en el período postoperatorio inmediato, les corresponde a ellos educar primero al paciente en relación con la inmunodeficiencia asplénica, y luego prescribir la inmunización apropiada.

Se buscaron en las bases de datos MEDLINE/PubMed, Cochrane Library y ClinicalTrials.gov, ensayos clínicos randomizados (ECR) publicados desde el 1 de enero de 1990 hasta el 31 de diciembre de 2019, abordando la inmunización en pacientes que habían tenido una esplenectomía.

Las referencias de los artículos recopilados fueron investigadas manualmente, y fueron chequeadas las guías clínicas actuales para obtener más bibliografía relevante. La investigación fue realizada de acuerdo con la metodología de la guía de reportes PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) [1].

La investigación reveló 5 ECR y 1 ensayo no randomizado en fase III. Dada la escasez de evidencia de nivel I centrada en la población de interés, también se consideraron los resultados de revisiones sistemáticas, meta-análisis y estudios observacionales.

Finalmente, tomando en cuenta la heterogeneidad de los tipos de estudios, intervenciones, y resultados evaluados, los resultados fueron organizados en una síntesis narrativa para abordar 6 pregundas clínicamente relevantes sobre la inmunización periesplenectomía.

> Fisiología esplénica

El bazo es el órgano linfático secundario más grande, que sirve para inducir tanto las respuestas inmunes innatas como las adaptativas contra los patógenos, así como la remoción de los glóbulos rojos envejecidos y el reciclaje del hierro de los eritrocitos senescentes.

Dentro del parénquima, la pulpa roja describe los grandes senos venosos que están revestidos principalmente por macrófagos. Los neutrófilos, monocitos, células t-δT, y las células B de memoria, también constituyen la pulpa roja, e interaccionan en la respuesta inmune innata al producir inmunoglobulinas y opsoninas.

La pulpa blanca representa el componente linfoide esplénico, con una distribución de células T y células B asemejando la estructura del ganglio linfático. Una vez que los patógenos transmitidos por la sangre llegan a la pulpa blanca a través de la zona marginal (una construcción arquitectónica única, rica en macrófagos y células B de memoria IgM) [2], las células T son activadas y, a su vez, promueven la conversión de las células B foliculares en células B productoras de anticuerpos.

Esta fase crucial constituye la respuesta inmune adaptativa contra infecciones bacterianas, virales y micóticas. En el torrente sanguíneo, los anticuerpos IgM opsonizan la cápsula bacteriana, permitiendo a las células fagocíticas eliminar a los patógenos. Finalmente, las células B de memoria esplénica conmutadas pueden diferenciarse y circular en la sangre, asegurando una producción de anticuerpos altamente efectiva en casos de reinfección.

Una cantidad consistente de evidencia indica que las respuestas, tanto adaptativa como innata, se deterioran cuando el bazo es removido.

Una población de células B, llamada células B-1a, se agota específicamente después de la esplenectomía [3]. Eso se asocia con una caída en los niveles tanto de la IgM sérica como de la IgA mucosa.

Similarmente, la esplenectomía se asocia con agotamiento tanto de las células B de memoria como de las células B-1b [5], lo que se correlaciona con una reducción de los anticuerpos IgM circulantes en pacientes que experimentan infecciones bacterianas encapsuladas graves.

Las variaciones postesplenectomía en los niveles de células inmunes circulantes parecen actuar independientemente de la indicación para la cirugía [6]. Asimismo, las caídas en los niveles de células B circulantes son comparables entre individuos que han tenido una esplenectomía y aquellos afectados por síndromes de inmunodeficiencia, tales como las infecciones por VIH o inmunodeficiencia variable común.

Más allá de la susceptibilidad a las infecciones, los estudios clínicos han inferido que la enfermedad cardíaca coronaria y los eventos tromboembólicos pueden ser más comunes en pacientes con asplenia, al igual que las neoplasias sólidas. Desafortunadamente, los mecanismos biológicos subyacentes a estos informes siguen siendo elusivos.

> OPSI

Los patógenos más comunes responsables de la OPSI son las bacterias encapsuladas, tales como el Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, y Haemophilus influenzae tipo B. Eso indica que la cápsula polisacárida les permite escapar de la opsonización y subsecuente eliminación por células fagocíticas.

Por lo tanto, su eliminación depende de la presencia de anticuerpos IgM polirreactivos naturales derivados del bazo, que recubren ávidamente la cápsula bacteriana y desencadenan una fagocitosis eficaz.

Estudios fundamentales realizados durante los últimos años del siglo pasado, indican que incidencia de OPSI durante el tiempo de vida después de la esplenectomía es de aproximadamente un 5% (yendo desde 0,1% hasta 8,5%), con un riesgo de sepsis 10 a 20 veces mayor, comparado con la población general [7-9].

A pesar de su propagación en la bibliografía médica, es posible que exista un riesgo consistente de sobreestimación, considerando los sesgos de definición e inclusión, el cambio de indicaciones para la esplenectomía con el tiempo (que a su vez, pudo afectar la susceptibilidad para infecciones severas), y la prevalencia de patógenos después de la implementación de medidas profilácticas y terapéuticas. En cambio, la relevancia clínica de la OPSI se caracteriza por una mortalidad excesiva, que llega hasta el 50% [8].

Los riesgos de infecciones mayores y de muerte son significativamente más altos para los pacientes que experimentan enfermedades hematológicas severas, tales como la anemia falciforme, talasemia mayor, y linfoma de Hodgkin.

En contraste, los individuos a los que se les ha removido el bazo después de un trauma tienen – históricamente demostrado – la incidencia más baja de sepsis [7-9]. Desafortunadamente, hasta donde se sabe, no existen datos granulares sobre la incidencia de OPSI en pacientes a los que se les ha removido el bazo por condiciones no hematológicas o no traumáticas diferentes.

Los niños que experimentan desórdenes hematológicos son los pacientes con la mayor vulnerabilidad para la OPSI. Asimismo, la edad y la cirugía se correlacionan directamente con el intervalo de tiempo para el desarrollo de la sepsis, estando la edad más joven asociada con la presentación más temprana. Aunque la mitad de los eventos de OPSI ocurre dentro de los 2 años después de la cirugía, el riesgo persiste a lo largo de toda la vida [9]; por lo tanto, la vigilancia de los pacientes con asplenia no debería ser discontinuada.

En décadas recientes, el manejo no quirúrgico mediante angioembolización esplénica, se ha convertido en el estándar de atención para los pacientes que están hemodinámicamente estables y tienen lesiones traumáticas del bazo.

Dado que no hay pruebas o parámetros funcionales que permitan cuantificar la función esplénica residual, sigue siendo controvertido en qué medida esos individuos deben considerarse comparables con los pacientes con asplenia [10,11]. Aunque, hasta donde se sabe, no hay aún reportes de OPSI después de la angioembolización esplénica, el riesgo de infecciones severas no puede ser descuidado.

> ¿Quién necesita inmunización?

Grandes estudios epidemiológicos demostraron que la gente con perfiles de alto riesgo, incluyendo asplenia, tienen un riesgo persistentemente mayor de infecciones severas, incluso después de la implementación de campañas de vacunación en la población general [12,13]. La prevalencia en aumento de patógenos no cubiertos por los programas estándar de vacunación (también llamado reemplazo de serotipo), podría explicar este fenómeno, al igual que el deterioro inmunológico intrínseco que se encuentra en personas con asplenia.

Por lo tanto, se recomienda universalmente que todo paciente que fue sometido a una esplenectomía debe recibir inmunización adecuada contra bacterias encapsuladas. Por el contrario, dada la falta de ensayos clínicos o datos retrospectivos adecuados, no hay indicaciones específicas relacionadas con la necesidad de inmunizar a individuos que han sido sometidos a angioembolización esplénica.

Un ECR controlado con placebo (Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults [CAPITA]) [14], demostró que la vacunación neumocócica puede ser efectiva para prevenir una enfermedad neumocócica invasiva, entre 84.496 adultos sanos (eficacia de la vacuna: 75%; 95% IC: 41,4% a 90,8%); por el contrario, no se han realizado ECR en el escenario de la esplenectomía.

No obstante, es improbable que ese ensayo sea efectuado, por obvias consideraciones éticas. Observando estudios retrospectivos, la baja incidencia de OPSI, junto con la variación de la duración del seguimiento, podría ser un factor que obstaculice las conclusiones definitivas sobre su carga real en los pacientes que han sido vacunados [15-22]. Aunque los resultados no son comparables cuando se consideran las mayores limitaciones metodológicas (tales como enfermedades basales heterogéneas, diferentes vacunas administradas con el tiempo), globalmente, se ha registrado un rol protector de la inmunización.

Una consideración especial debe prestarse a los pacientes con condiciones oncológicas. En esa población, las vacunas para neumococos e influenza están siempre recomendadas (independientemente del estatus de esplenectomía), debido tanto al resultado inmunosupresor del cáncer, como al resultado mielosupresor de las terapias citotóxicas [23]. Comparados con los pacientes de control, en los pacientes con cáncer es evidente un riesgo 50 veces mayor de infecciones neumocócicas, y una tasa 3 veces mayor de mortalidad asociada con la influenza [24,25].

>¿Quién se debe vacunar?

Las guías actuales [26-30] no designan ninguna calificación profesional única para recetar o administrar vacunas. De acuerdo con las instalaciones nacionales o locales para la atención de la salud, la vacunación es brindada tanto en el hospital como en clínicas ambulatorias, quienes – a su vez – emplean especialistas, médicos generalistas, médicos de la práctica privada, y clínicos avanzados. De hecho, tal vacante de responsabilidad, podría tener serias implicaciones en la cobertura de vacunas.

A pesar de una tendencia positiva observada a través de las décadas, las tasas de vacunación global continúan siendo subóptimas. Los datos concernientes a la adhesión a los programas de vacunación periesplenectomía, derivan principalmente de estudios de seguimiento en centros únicos, cada uno reportando una pobreza de casos. Se puede ver una amplia variación a través de los países e instituciones, principalmente a causa de diferentes factores logísticos, políticas de vigilancia, y disponibilidad de productos.

Con respecto a los años 2000 al 2010, los estudios norteamericanos y europeos reportan tasas de vacunación del 63% al 90% para neumococos, 24% al 75% para meningococos, y 7% al 68% para las enfermedades por haemophilus [21,31]. Se podría plantear la hipótesis de que dichos porcentajes están incluso sobreestimados debido a algún sesgo de publicación, por lo que probablemente s{olo se hayan divulgado en la literatura los resultados más favorables.

Varios estudios han reportado que incluso cuando la inmunización se realiza durante la hospitalización, las instrucciones de egreso a menudo omiten las recomendaciones para la vacunación ulterior y, consecuentemente, más de la mitad de los pacientes parece desconocer la necesidad de refuerzos. No es sorprendente que el cumplimiento con los esquemas de refuerzo varíe en gran medida (0% al 84%, de acuerdo con diferentes estudios [31-34]).

Los resultados de una encuesta [35] llevada a cabo en Holanda en 2010, demostraron que los cirujanos indican vacunas antineumocócicas (93,3%) después de la esplenectomía, pero recomiendan la inmunización contra meningococos y haemophilus sólo en la mitad de los casos (56,7% y 50,0%, respectivamente). Por otra parte, sólo el 36% está acostumbrado a recomendar refuerzos de la vacuna antineumocócica, y solo el 26% recomienda la vacuna contra la influenza estacional.

Sorprendentemente, dos tercios de los cirujanos declararon estar familiarizados con las recomendaciones sobre la inmunización. Por el contrario, los médicos generalistas e internistas cumplen significativamente más con la revacunación, como lo demuestra el hecho de que prescriben refuerzos de vacunas en el 66% al 83% para la vacuna contra neumococos, y 64% al 91% para las vacunas contra la influenza estacional.

Las guías estadounidenses [26,27], europeas [28,29] y australianas [30], recomiendan vacunas para neumococos, meningococos y H. influenzae tipo B, en los pacientes con asplenia. Asimismo, la vacunación estacional contra la influenza es igualmente aconsejada para prevenir co-infecciones bacterianas secundarias, especialmente por S. pneumoniae y Sthaphylococcus aureus [36].

En efecto, entre los pacientes esplenectomizados por condiciones hematológicas durante un período de 20 años, la vacunación contra la influenza demostró ser eficaz para reducir a la mitad las tasas de mortalidad (tasa de riesgo 0,46 [95% IC: 0,33–0,62]) [37].

Todas estas vacunas se logran mediante tecnología recombinante, que permite la inoculación de partículas bacterianas y virales con un riesgo insignificante de desarrollar infecciones activas. Por el contrario, la vacuna contra el virus de la influenza atenuada viva está contraindicada para pacientes con asplenia.

Aunque se ha comprobado que las condiciones basales pueden influir en el riesgo real de OPSI, no hay datos microbiológicos ni epidemiológicos que sugieran la oportunidad para adoptar protocolos de inmunización específicos para cada paciente. Por lo tanto, en el caso de la esplenectomía, se aconseja el mismo esquema de vacunación independientemente de las morbilidades preoperatorias o de las indicaciones para la cirugía.

Actualmente se recomiendan dos formulaciones antineumocócicas (vacuna antineumocócica conjugada [PCV] 13 y vacuna antineumocócica polisacárida [PPSV] 23). La PPSV23, que es el pilar de la prevención neumocócica desde la década de 1980, cubre el 80& de los subtipos históricamente responsables por las infecciones invasivas [38].

Dado que induce una respuesta de anticuerpos corta, sin activar la memoria inmunológica, los niveles de anticuerpos disminuyen con el tiempo, especialmente en personas inmunodeprimidas y personas mayores [39]. Para superar la baja inmunogenicidad de la PPSV23, se han lanzado vacunas conjugadas más nuevas. Estas formulaciones pueden inducir una respuesta duradera de anticuerpos mediada por células T colaboradoras. Entre ellas, se descubrió que la PCV13 se dirigía a los serotipos más comúnmente responsables de las infecciones invasivas en la década de 2000, a saber, 19A y 7F.

Grandes ECR realizados por Jackson y col. [40-42] y Greenberg y col. [43], han demostrado que una única administración de PCV13 en adultos inmunocompetentes, fue eficaz para provocar la actividad antineumocócica que, a su vez, podría reforzarse mediante una inmunización secuencial con PPSV23, o con dosis adicionales de PCV13. Por el contrario, la administración única o repetida de PPSV23 no mostró un resultado comparable.

Conclusiones similares se ven reforzadas por un reciente meta-análisis [44]; desafortunadamente, en todos los estudios considerados, la eficacia de la vacuna se expresó constantemente a través de ensayos inmunológicos sustitutos (como la concentración de anticuerpos séricos específicos de antígeno), en lugar de la eficacia en la prevención de la OPSI.

Los estudios que se enfocan en los pacientes con esplenectomía están sesgados por una cantidad muy baja de pacientes involucrados, diferentes protocolos de vacunación, y varios ensayos inmunológicos utilizados [45-58]. Colectivamente, confirman que la PPSV23 puede brindar una respuesta eficaz de anticuerpo después de una dosis inicial de PCV, pero no cuando la PPSV23 es dada inicialmente.

La asociación inhibitoria de la PPSV23 con la PCV subsiguiente fue confirmada, como se sugirió, en individuos sin esplenectomía. Teóricamente, la PCV13 debería actuar como un cebador para la memoria inmunológica, mientras que PPSV23 debería ampliar la protección, incluyendo un espectro de serotipos más amplio.

Actualmente, el esquema PCV13-PPSV23 es recomendado por la mayoría de las guías, con un intervalo de 8 semanas. Aunque los ECR mencionados [40-43] mostraron que intervalos más prolongados entre las administraciones (de 1 a 4 años) resultan en mejores respuestas de anticuerpos, a menudo se prefiere una secuencia rápida en pacientes con esplenectomía, para minimizar la ventana de riesgo para los serotipos neumocócicos cubiertos por PPSV23 solamente (casi el 40% de los neumococos aislados) [59].

Debido a su rol marginal en el desarrollo de OPSI, la inmunización contra N. meningitidis y H. influenzae tipo B ha sido estudiada menos extensamente en pacientes con asplenia o hiposplenia. La vacuna Men-ACWY tetravalente permite una respuesta inmune contra 4 serotipos de N. meningitidis.

Como vacuna conjugada, puede estimular la respuesta inmunitaria y, a su vez, provocar memoria inmunológica. Un ensayo reciente no randomizado de fase III demostró que en los individuos con asplenia o hiposplenia, un esquema de 1 dosis y 2 dosis de Men-ACWY, era tan inmunogénico como en los participantes de control sanos de la misma edad, con un perfil de seguridad aceptable [60].

Para apuntar al serogrupo B, que es responsable con mayor frecuencia de la enfermedad meningocócica invasiva en los Estados Unidos y Europa, se autorizaron 2 vacunas recombinantes en 2014 y 2015 (a saber, el grupo antimeningocócico B [MenB] –fHbp, y MenB-4C). Dado que se dirigen a distintas proteínas subcapsulares, constituyen diferentes vacunas y no son intercambiables. Un reciente estudio europeo multicéntrico [61] demostró que la administración repetida de MenB-4C (2 dosis, separadas por 2 meses) induce respuestas comparables entre niños con asplenia e individuos de control.

Por otra parte, se espera que un ECR francés dirigido a definir la inmunogenicidad tanto a corto como a largo plazo de diferentes esquemas de MenB-4C y MenB-fHbp en pacientes con asplenia (Research Trial Assesing the Immunogenicity and Safety of Three Meningococcal B Vaccine Strategies Among Patients With Asplenia [SPLEMENGO], comience en 2020 el reclutamiento.

Después de su liberación en 1989, la vacuna conjugada contra el H. influenzae tipo B, brindó una reducción del 92% de enfermedades asociadas en los niños, casi erradicando la enfermedad en la población en la que era más frecuente. Por lo tanto, las infecciones graves por H. influenzae son raras en los adultos. La inmunización aún está recomendada en pacientes con inmunocompromiso o esplenectomía, para prevenir manifestaciones inusuales [62].

En el caso de procedimientos electivos, las vacunas deben administrarse tan pronto como se determine el hipoesplenismo o esté indicada la esplenectomía.

Hasta donde se sabe, no hay datos que sugieran que, cuando sea factible hacerlo antes de la esplenectomía, la vacunación deba en su lugar retrasarse hasta después de la cirugía.

Durante mucho tiempo, las guías han recomendado que la inmunización debe estar completada al menos 14 días antes de la cirugía, para asegurar una adecuada respuesta de anticuerpos. Esta indicación se basó principalmente en nociones hipotéticas. Recientemente, un estudio [63] involucrando niños que no han recibido vacunas, ha sugerido que el pico de la concentración sérica de IgG después de la administración de PPSV se registra entre los días 9 y 11.

Por otra parte, una ventana de 2 semanas entre la inmunización y la cirugía puede ser una precaución para evitar superposiciones entre síntomas post vacunación y complicaciones postoperatorias tempranas. Por el contrario, dada la falta de evidencia sugiriendo una correlación negativa entre inmunización y cirugía temprana, algunos autores [64] han sugerido un intervalo más liberal (hasta 48 horas antes de la cirugía).

En el caso de esplenectomía no planificada, la mayoría de las guías recomiendan iniciar la inmunización al menos 14 días después de la cirugía. Aunque puede producirse una inmunosupresión temporal, no parece haber datos que indiquen un resultado perjudicial de la cirugía o la anestesia general sobre la eficacia de la inmunización temprana [65].

Las indicaciones actuales se basan principalmente en el resultado de 2 ECR esenciales [66,67], involucrando a pacientes con esplenectomía por traumatismo (con enrolamiento de 59 individuos [66] y de 38 individuos [67], respectivamente), lo que sugiere que la vacuna para el neumococo tiene una inmunogenicidad más alta cuando se aplica 14 o 28 días después de la cirugía, comparado con una inmunización más temprana, o entre el 1º y 7º día postoperatorios.

Por otra parte, Konradsen y col. [68], demostraron que los individuos que recibieron inmunización dentro de los 14 días antes o después de la esplenectomía tuvieron una necesidad significativamente más alta de revacunación, sugiriendo entonces que la vacuna para el neumococo podría ser más efectiva cuando se aplica separada al menos 2 semanas de la cirugía.

Desafortunadamente, esos autores combinaron pacientes con condiciones basales heterogéneas (tanto trauma como condiciones malignas), lo que probablemente explique per se la variación en la respuesta de anticuerpos.

Por otro lado, Rutherford y col. [69], estudiando una cohorte de 112 pacientes con esplenectomía por trauma, no reportaron diferencias a 30 días, en los títulos de anticuerpos entre aquellos que recibieron inmunización dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía (la mayoría de los participantes), y aquellos que fueron inmunizados dentro de la primera semana o posteriormente. Asimismo, hasta donde se sabe, no hay datos indicando el efecto del momento sobre las vacunaciones para meningococos y Haemophilus.

Dado que aún no se ha identificado el momento óptimo para la inmunización postesplenectomía, parece más que razonable que los pacientes en los que se considera improbable que reciban inmunización posteriormente a su egreso, deban ser inmunizados durante sus estadías hospitalarias. Teóricamente, esa estrategia debería garantizar al menos una tasa de cobertura para la vacunación inicial del 100% [32].

Logísticamente, puede ser más eficiente asegurar la entrega de la vacuna en el entorno hospitalario para pacientes internados, en lugar de hacerlo a través de clínicas o farmacias para pacientes ambulatorios. En consecuencia, las guías australianas [30] anticipan el momento de la primera vacunación al 7º día o al egreso (cualquiera que se produzca primero), asumiendo que el paciente está clínicamente estable.

Los cirujanos deberían ser los médicos designados naturalmente y obviamente para administrar vacunas en el período posoperatorio temprano. Asimismo, lograr una inmunización documentada debe considerarse una métrica de evaluación de la calidad para los servicios quirúrgicos de agudos intermedios o altos, así como un objetivo para la mejora del sistema de atención médica y del proceso clínico.

> La eficacia de los refuerzos

Después de la vacunación polisacárida primaria, los niveles totales de anticuerpos circulantes se reducen frecuentemente de manera dramática sobre un período de 5 a 10 años, especialmente en pacientes de edad avanzada y comorbilidades [39,59]. Esto es a causa de la habilidad de las vacunas polisacáridas para inducir la producción de anticuerpos específicos para serotipos, pero no memoria inmunológica. Como resultado, dado el alto perfil de seguridad de la PPSV23, se ha adoptado una actitud liberal en relación con las revacunaciones frecuentes, desde su introducción.

Desafortunadamente, varios estudios reportaron una respuesta atenuada de las vacunas conjugadas y polisacáridas, tanto en adultos como en niños, que recibieron previamente PPSV23 [48,52]. Ese fenómeno, denominado hiporrespuesta inmunitaria impulsada por PPSV23, sugeriría un resultado perjudicial de las vacunas de polisacáridos, en las respuestas inmunes posteriores inducidas por la vacuna [59].

Estudios en ratones indican que los refuerzos de antígenos polisacáridos pueden reducir los niveles de células B de memoria circulantes, lo que dificulta la inmungenicidad de las vacunas conjugadas posteriores [70]. Asimismo, 2 o más administraciones de PPSV23, e intervalos cortos ente las dosis, parecen ser factores asociados con respuestas de anticuerpos más débiles [51]. Por lo tanto, algunos autores debaten la utilidad de los refuerzos vacunatorios de la PPSV23.

En la actualidad, considerando el riesgo de por vida de la OPSI, la revacunación con PPSV23 todavía es recomendada. En efecto, contrastando parcialmente con la teoría de la hiporrespuesta, la revacunación ha estado demostrando ser efectiva en la restauración satisfactoria de niveles de anticuerpos, en pacientes con esplenectomía que mostraron una respuesta primaria efectiva, aunque los títulos originales son raramente alcanzados [18,71,72]. Sin embargo, la administración de por vida de PPSV23 ha sido frecuentemente abandonada: un máximo de 1 o 2 refuerzos de PPSV23 es recomendado en las guías de los EEUU [26,27] y Australia [30].

En relación con la vacunación meningocócica, se ha documentado regularmente una disminución con el tiempo de los títulos de anticuerpos, lo que requiere la necesidad de dosis de refuerzo. La revacunación ha demostrado efectividad, tanto en la población general como en pacientes con asplenia [73]. Desafortunadamente, se ha hipotetizado para la vacunación meningocócica, que podría tener lugar un resultado de hiporreactividad. Por lo tanto, los refuerzos no son unánimemente recomendados [28,29].

Para las vacunas MenB, no se recomienda actualmente refuerzos posteriores. Dada la reciente disponibilidad de estas formulaciones, su eficacia a largo plazo está aún bajo investigación.

Considerando la alta actividad inmunogénica de la vacuna para el Haemophilus influenzae tipo B, no están recomendadas dosis de refuerzo, aunque alguna evidencia sugiere que los títulos de anticuerpos específicos declinan años después de la inmunización, con tendencias comparables entre individuos con y sin esplenectomía [74]. Por lo tanto, la inmunización perioperatoria o la reinmunización, a pesar del antecedente de vacunación postesplenectomía, podrían ser consideradas [75].

Se necesita investigación futura para refinar la práctica actual. Las cuestiones abiertas incluyen la efectividad clínica de los refuerzos, así como el intervalo óptimo entre las administraciones. Las investigaciones deben comprometerse no solo con estudios inmunológicos y de ciencia básica, sino también con investigaciones clínicas basadas en la población. Interesantemente, el ECR SPLENEVAC-2 (French Revaccination With PPS23 Boosted or Not by PCV13 in Splenectomised Patients) (NCT03873727) está reclutando pacientes adultos con esplenectomía que recibieron PCV13-PPSV23, para comparar la inmunogenicidad de una secuencia de refuerzo de una PCV13-PPSV23 (con 12 meses de diferencia) frente a una sola administración de PPSV23. Se espera que los resultados estén disponibles a partir de 2023.

Los esquemas de vacunación recomendados por las guías actuales reflejan un balance entre limitada evidencia de alta calidad y conveniencia clínica. Por lo tanto, varios temas siguen siendo controversiales.

Aunque la inmunización debería brindarse tan pronto como la esplenectomía es programada, la evidencia disponible hasta el momento indica que es legítimo inmunizar a los pacientes tanto en el período preoperatorio inmediato como directamente después de la cirugía.

Por lo tanto, debe considerarse una responsabilidad principal del cirujano que realiza la esplenectomía, explicar el fundamento y el valor de la inmunización, así como proporcionar al paciente un calendario de aplicación preciso para la inmunización inicial, especialmente cuando no se espera que se administre durante la hospitalización.

De hecho, de acuerdo con las pautas actuales, se deben administrar 7 inyecciones diferentes dentro de los primeros 2 meses del período perioperatorio. Esto podría resultar confuso, desalentador, e inconveniente para los pacientes. Por lo tanto, brindar vacunas durante la hospitalización permitiría la cobertura más alta, incluso después de esplenectomías urgentes o no planificadas.

Es de suma importancia para los cirujanos estar constantemente actualizados con la evidencia que respaldan las guías actuales; de hecho, hay que considerar que 3 de las 6 vacunas recomendadas actualmente para prevenir infecciones bacterianas encapsuladas, se han liberado solo desde 2010.

Otro punto en disputa es el beneficio proporcionado por las dosis de refuerzo: dado que su eficacia ha sido escrupulosamente cuestionada, en los últimos años se produjo un cambio hacia una administración más cuidadosa.

Los médicos de familia pueden ser identificados como los médicos óptimos para las dosis de refuerzo, ya que tienen un papel único en la vigilancia recurrente y duradera de los pacientes con asplenia.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi