La vía de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), cuando se implementa de manera efectiva, se ha convertido en una de las mejores estrategias para mejorar el valor y la calidad de la atención quirúrgica, y se ha adoptado para una amplia gama de procedimientos quirúrgicos complejos. Un componente esencial de la mayoría de las vías ERAS es el manejo del dolor multimodal.

El dolor posoperatorio mal controlado puede resultar en eventos adversos que pueden prolongar la estadía del paciente en el hospital, retrasar la recuperación del paciente y afectar la experiencia del paciente con el sistema de atención médica. La mayoría de los opioides han sido recetados tradicionalmente por médicos no especializados en cuidados perioperatorios.

Los opioides han sido una piedra angular de la analgesia posoperatoria durante muchos años; sin embargo, están asociados con muchos efectos adversos que pueden impedir la recuperación del paciente después de la cirugía.

El uso excesivo de opioides en la profesión médica durante las últimas dos décadas ha contribuido a la actual epidemia de opioides en los Estados Unidos.

Los cirujanos pueden usar muchas estrategias para combatir esta epidemia, incluido el uso de vías ERAS, que generalmente incorporan un régimen analgésico multimodal estandarizado con agentes no opioides y técnicas para controlar el dolor después de la cirugía.

El uso de un régimen no opioide multimodal minimizará el uso perioperatorio de opioides y puede conducir a una reducción del uso de opioides en el hospital y en el período posterior al alta.; sin embargo, durante muchos años, los proveedores perioperatorios (es decir, cirujanos y anestesiólogos) han ordenado cantidades abundantes de opioides, tanto intravenosos como orales, para lograr un control óptimo del dolor en sus pacientes.

Aunque la analgesia multimodal que ahorra opioides se ha promovido durante más de 20 años, solo recientemente con la adopción cada vez mayor de las vías ERAS ha comenzado a tener una adopción amplia.

A diferencia de la atención perioperatoria tradicional, las vías ERAS suelen utilizar un régimen analgésico multimodal estandarizado con agentes no opioides o técnicas para minimizar el uso y la disminución de opioides perioperatorios efectos adversos relacionados con los opioides (p. ej., náuseas, vómitos, sedación, íleo, prurito y depresión respiratoria) con el objetivo de mejorar y acelerar la recuperación de los pacientes después de la cirugía.

La minimización de los opioides es especialmente importante en el contexto de la epidemia de opioides, una de las crisis de salud pública más urgentes en los Estados Unidos en la actualidad, y debería convertirse en la atención estándar para todos los pacientes quirúrgicos, no solo los que siguen las vías del ERAS.

El objetivo de este artículo fue describir los componentes importantes de los regímenes analgésicos ahorradores de opioides.

> Principios analgésicos

Un régimen estandarizado de analgesia multimodal es un componente central y esencial de todas las vías ERAS, pero también es importante en el contexto de la actual epidemia de opioides. La analgesia multimodal se basa en la premisa de que el uso concomitante de analgésicos principalmente no opioides puede tener efectos aditivos, si no sinérgicos, que producen una analgesia superior al tiempo que disminuye el uso de opioides y los efectos secundarios relacionados con los opioides.

La minimización del uso de opioides y los efectos secundarios es un componente clave de casi cualquier vía analgésica ERAS estandarizada, con el régimen multimodal que consiste principalmente en técnicas y analgésicos no opioides.

Se puede diseñar un régimen analgésico multimodal de manera que se maximicen los beneficios fisiológicos y farmacológicos y se minimicen los efectos adversos para facilitar la recuperación del paciente y el retorno a la función inicial.

Revisamos los analgésicos no opioides comunes y las técnicas que se utilizan en las vías típicas de ERAS y son estrategias efectivas de manejo del dolor para la mayoría de los pacientes quirúrgicos.

> Técnicas analgésicas regionales

Las técnicas analgésicas regionales generalmente se clasifican en bloqueos neuroaxiales (p. Ej., Analgesia epidural, morfina espinal) o periféricas (p. Ej., Plano transverso del abdomen [TAP], paravertebrales, bloqueos del plexo braquial o del nervio ciático / femoral, o infiltración de heridas) o catéteres.

Estas técnicas se pueden administrar como una sola inyección (p. Ej., Dosis única de morfina intratecal) o un catéter continuo (p. Ej., Analgesia epidural). Los agentes primarios inyectados son anestésicos locales u opioides, aunque pueden añadirse otros adyuvantes (p. Ej., Clorhidrato de clonidina). Muchos de estos bloqueos se realizan antes de la incisión quirúrgica (p. Ej., Morfina espinal, colocación de catéter epidural, plexo paravertebral o braquial o bloqueos del nervio ciático / femoral), aunque algunos pueden administrarse después de la cirugía (p. Ej., Bloqueos TAP, infiltración de heridas).

Las ventajas de realizar la técnica de anestesia regional o analgésica antes de la cirugía son que puede haber menos uso de opioides intraoperatorios y puntuaciones de dolor más bajas en el período postoperatorio inmediato, en parte al atenuar el proceso de nocicepción y sensibilización.

> Analgesia epidural continua

La analgesia epidural puede conferir beneficios significativos porque se ha demostrado que (en lugar de los opioides) proporciona una analgesia posoperatoria superior, reduce la morbilidad pulmonar-cardíaca perioperatoria y facilita el retorno temprano de la función del tracto gastrointestinal. Estos beneficios se observan mejor en casos de cirugía abierta y en pacientes con reservas fisiológicas disminuidas. Los beneficios generales de la analgesia epidural en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos laparoscópicos son inciertos.

Los anestésicos locales (p. Ej., Hidrocloruro de bupivacaína, hidrocloruro de ropivacaína) son probablemente los agentes más comunes utilizados en la analgesia epidural. Aunque comúnmente se agrega un opioide (p. Ej., Citrato de fentanilo, clorhidrato de hidromorfona) al anestésico local, el médico debe considerar usar solo un régimen basado en anestesia local porque los opioides epidurales lipofílicos, como el fentanilo o el citrato de sufentanilo, pueden absorberse sistemáticamente y teóricamente contribuyen a disminución de la función del tracto gastrointestinal.

> Opioides neuroaxiales de dosis única

Los opioides que se usan para la analgesia neuroaxial (epidural o espinal) incluyen opioides lipofílicos (p. Ej., Fentanilo, sufentanilo), que tienen un inicio más rápido pero una duración de acción más corta, así como opioides hidrófilos (p. Ej., Morfina, hidromorfona), que tienen un inicio más lento pero mayor duración de la acción.

Para una inyección espinal de una sola inyección antes de la cirugía, se usa típicamente sulfato de morfina (0,1-0,5 mg) y proporciona analgesia durante 6 a 24 horas después de la inyección. Esto se asocia con un dolor significativamente menor y una reducción de los requerimientos de opioides sistémicos.

Al igual que los efectos adversos de los fármacos administrados por otras vías, los efectos adversos de los opioides neuroaxiales incluyen náuseas, vómitos, prurito y depresión respiratoria.

La incidencia de depresión respiratoria con opioides neuroaxiales de dosis única pareció ser mucho mayor cuando se utilizó por primera vez hace varias décadas, pero parece haber disminuido debido a que los anestesiólogos han utilizado dosis mucho más bajas. Se han publicado pautas para monitorear el uso de opioides neuroaxiales.

> Bloqueos TAP o catéteres

Los bloqueos TAP o catéteres pueden ser una técnica regional valiosa para los casos quirúrgicos en los que no se necesita analgesia epidural (p. Ej., Procedimientos laparoscópicos) o no se han utilizado técnicas neuroaxiales. El bloqueo TAP está diseñado para anestesiar los nervios que inervan la pared abdominal anterior (T6 a L1) e implica la inyección de anestésico local en el plano entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.

Varios metaanálisis sugieren que el uso de catéteres o bloqueos TAP (generalmente colocados bajo guía ecográfica) proporciona una analgesia superior y disminuye el consumo de opioides posoperatorios en el postoperatorio inmediato.

Los bloqueos TAP no cubren el dolor visceral, los efectos adversos y las complicaciones pueden (raramente) incluir toxicidad por anestésicos locales y perforación del peritoneo con posible daño a las estructuras viscerales, aunque la guía ecográfica puede mitigar esta complicación.

> Bloqueos paravertebrales y catéteres

Los bloqueos y catéteres paravertebrales pueden ser útiles para pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal o torácica, y la mayor parte de la literatura se centra en pacientes sometidos a cirugía torácica o de mama. Los bloqueos paravertebrales y los catéteres suelen ser insertados por un anestesiólogo bajo guía ecográfica, pero la inserción por el cirujano bajo visión directa puede realizarse en procedimientos torácicos abiertos.

El uso de bloqueos paravertebrales se asocia con un menor riesgo de complicaciones pulmonares en pacientes sometidos a toracotomía. Los bloqueos paravertebrales y los catéteres proporcionan niveles de analgesia comparables a los de la analgesia epidural y generalmente se asocian con menos hipotensión.

Otro beneficio de la analgesia paravertebral es que el uso concurrente de anticoagulación parece ser menos preocupante que con la analgesia epidural. Las complicaciones de los bloqueos paravertebrales incluyen hipotensión (que es menor que con la analgesia epidural), punción vascular o pleural y neumotórax.

> Infiltración peritoneal y de heridas y catéteres

La infiltración de la herida se puede realizar como una única inyección de anestésico local (generalmente al final de la cirugía) o como una infusión continua de anestésico local a través de un catéter en el lugar de la incisión colocado por el cirujano antes del cierre de la piel.

La infiltración de anestésico local en el sitio de la incisión al final de la cirugía se ha asociado con una disminución en el consumo de morfina, la necesidad de rescate de opioides y puntuaciones de dolor significativamente más bajas dentro de la primera hora, aunque no parece haber beneficio analgésico a las 24 horas.

A pesar del uso generalizado de bombas elasométricas que infunden anestésicos locales a través de catéteres para heridas, la eficacia analgésica de estos catéteres para heridas para el dolor posoperatorio es incierta dado que el metanálisis más reciente indicó que los catéteres para heridas no proporcionaron analgesia significativa en reposo o en actividad (excepto para aquellos sometidos a cirugía ginecológica y obstétrica).

> Agentes antiinflamatorios no esteroides

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son analgésicos potentes (600 mg de ibuprofeno son tan eficaces como 15 mg de hidrocloruro de oxicodona) y actúan mediante la inhibición de la síntesis de ciclooxigenasa y prostaglandinas. Los antiinflamatorios no esteroides se administran con mayor frecuencia por vía intravenosa u oral vía y debe administrarse de forma programada en lugar de según sea necesario.

Cuando se agregan a los opioides, los AINE (incluidos los inhibidores de la ciclooxigenasa 2) producen una analgesia superior y un efecto ahorrador de opioides que se asocia con una disminución de algunos eventos adversos relacionados con los opioides, como náuseas o vómitos posoperatorios y sedación.

Los agentes antiinflamatorios no esteroides tienen un techo analgésico y pueden estar asociados con disfunción plaquetaria, irritación o sangrado del tracto gastrointestinal y disfunción renal. Con respecto a los AINE y la función renal en el período perioperatorio, una revisión Cochrane que examinó 23 ensayos (con 1459 pacientes) señaló que los AINE causaron una reducción transitoria clínicamente sin importancia en la función renal en el período posoperatorio temprano en pacientes con función renal preoperatoria normal y no deberían no se debe administrar a adultos con función renal preoperatoria normal debido a preocupaciones sobre la insuficiencia renal posoperatoria. Sin embargo, los AINE no se asocian con un aumento en el sangrado posoperatorio.

Un metaanálisis de 27 ensayos clínicos aleatorizados (que comprende 2314 pacientes sometidos a una variedad de procedimientos quirúrgicos) no encontraron diferencias en el sangrado posoperatorio entre el grupo que tomaba ketorolac trometamina (33 de 1304 pacientes [2,5%]) y el grupo de control (21 de 1010 [2,1%]) (razón de posibilidades [OR], 1,1; IC del 95% , 0,61-2,06; P = 0,72). Se comparó un estudio posterior a la comercialización de 10 272 dosis de tratamiento con ketorolac parenteral con 10 247 dosis de un opiáceo parenteral.

La OR ajustada multivariante no observó un aumento en la hemorragia del tracto gastrointestinal (OR, 1,30; IC del 95%, 1,11-1,52) o hemorragia en el lugar de la operación (OR, 1,02; IC del 95%, 0,95-1,10) al comparar el ketorolac con opiáceos; sin embargo, hubo mayores probabilidades de hemorragia del tracto gastrointestinal (OR, 1,66; IC del 95%, 1,23-2,25) y hemorragia en el lugar de la operación (OR, 1,12; IC del 95%, 0,94-1,35) o participantes del estudio de 75 años o más. Algunos datos sugieren una asociación entre el uso de AINE y un aumento de la fuga anastomótica; sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la validez de esta asociación.

> Paracetamol

Al igual que los AINE, el acetaminofén (administrado por vía intravenosa u oral) debe administrarse de manera programada en lugar de según sea necesario. Cuando se agrega a los opioides, el acetaminofén produce una analgesia superior y un efecto ahorrador de opioides asociado con una disminución de algunos eventos adversos relacionados con los opioides , como náuseas o vómitos posoperatorios y sedación.

El acetaminofén debe administrarse concomitantemente con los AINE de forma programada (asumiendo que no hay contraindicaciones) porque la administración de ambos agentes producirá un efecto analgésico aditivo, si no sinérgico.

La dosis máxima de acetaminofén para un adulto de tamaño normal suele ser de 4 g / día, aunque el fabricante de Tylenol en los Estados Unidos ha reducido la dosis máxima diaria a 3 g / día. El acetaminofeno se elimina por vía hepática y, por tanto, debe evitarse en pacientes con insuficiencia hepática.

> Gabapentanoides

Los gabapentanoides (gabapentina y pregabalina) se diseñaron originalmente como anticonvulsivos, pero se han utilizado para el tratamiento del dolor neuropático crónico.

Los metanálisis indican que una sola dosis de gabapentina o pregabalina administrada preoperatoriamente se asocia con una disminución del dolor posoperatorio y el consumo de opioides a las 24 horas, pero un aumento de la sedación posoperatoria, mareos y alteraciones visuales.

La gabapentina y la pregabalina se administran comúnmente durante el período posoperatorio para muchas vías ERAS, aunque el régimen de dosificación óptimo y la duración de la administración no están claros. Los gabapentanoides se asocian con varios efectos adversos, que incluyen sedación, mareos y edema periférico.

Como tal, en pacientes de edad avanzada, estos agentes deben usarse con precaución o se debe reducir la dosis. Los gabapentanoides se excretan por vía renal; por tanto, la dosis debe reducirse en pacientes con disfunción renal.

> Lidocaína

El clorhidrato de lidocaína es una parte integral de muchas vías ERAS y puede administrarse como una infusión intravenosa o un parche transdérmico. Los anestésicos locales de acción prolongada, como la bupivacaína o la ropivacaína, no se administran como infusión intravenosa debido a preocupaciones sobre la toxicidad del anestésico local, que incluyen paro cardíaco y muerte.

La lidocaína intravenosa en el período perioperatorio produce menos dolor posoperatorio y consumo de opioides, un retorno más temprano de la función del tracto gastrointestinal y una reducción de la estancia hospitalaria después de procedimientos abiertos. No está claro si la lidocaína intravenosa es más efectiva que la analgesia epidural para procedimientos abiertos.

> Tramadol

El hidrocloruro de tramadol produce analgesia a través de mecanismos de acción opioides duales (activación muy débil del receptor opioide mu) y no opioides (inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina). El tramadol es metabolizado por el citocromo CYP2D6 a un metabolito activo y la eliminación es principalmente por vía hepática con algo de excreción renal. Aunque es menos potente como analgésico que los opioides o los AINE, el tramadol produce analgesia con un riesgo relativamente menor de adicción, menos estreñimiento, efectos adversos cardiovasculares mínimos y depresión respiratoria mínima.

Sin embargo, el uso de tramadol se asocia con una incidencia ligeramente mayor de convulsiones y debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones. Además, el tramadol debe usarse con precaución en pacientes que toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina concomitantemente porque puede haber un aumento teórico de la posibilidad de síndrome de serotonina.

> Antagonistas de N-metil-D-aspartato

La clase de receptor de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) participa en el procesamiento nociceptivo y el desarrollo del dolor crónico. La inhibición de los receptores NMDA durante el período perioperatorio es deseable porque estos agentes proporcionan un mecanismo de analgesia no opioide.

Los antagonistas del NMDA clínicamente disponibles incluyen clorhidrato de ketamina, sulfato de magnesio, bromhidrato de dextrometorfano (que se encuentra en el jarabe para la tos) y metadona. Tradicionalmente, la ketamina ha sido utilizada intraoperatoriamente por anestesiólogos como anestésico; sin embargo, se puede administrar posoperatoriamente en dosis subanestésicas como una infusión y se ha demostrado que disminuye el uso de morfina por analgesia intravenosa controlada por el paciente, las náuseas posoperatorias y los vómitos posoperatorios.

El magnesio también puede administrarse en la infusión perioperatoria, y los datos agrupados de Los estudios indican que la infusión perioperatoria de magnesio se asocia con una disminución del dolor posoperatorio y el consumo de opioides sin efectos tóxicos clínicos causados ??por niveles séricos tóxicos de magnesio.

Un metaanálisis reciente indicó que el uso perioperatorio de dextrometorfano se asoció con una reducción de consumo de opioides posoperatorio a las 24 a 48 horas y puntajes de dolor a las 1, 4 a 6 y 24 horas.

La metadona no debe usarse de forma rutinaria en el posoperatorio y, por lo general, solo debe usarse en consulta con un especialista en dolor.

> Analgésicos opioides

Aunque durante décadas los opioides han sido un pilar para el tratamiento del dolor posoperatorio, tienen muchos efectos adversos, que incluyen náuseas, vómitos, sedación, íleo gastrointestinal, inmunosupresión y depresión respiratoria, que pueden retrasar la recuperación del paciente.

Por lo tanto, la mayoría de las vías ERAS tienen como objetivo una disminución del uso perioperatorio de opioides. Idealmente, los opioides en las vías ERAS no se recetarían de manera programada, sino que se administrarían según sea necesario como analgésico de rescate cuando fallan otros analgésicos no opioides.

Una excepción importante a esta regla es que los opioides deben administrarse de manera programada en pacientes tolerantes a los opioides para prevenir la abstinencia de opioides. Lo ideal es minimizar el uso de opioides mediante un enfoque analgésico multimodal en una vía ERAS, pero es difícil lograr una estadía en el hospital completamente libre de opioides.

El uso general de opioides en las vías ERAS parece haber disminuido significativamente; de manera anecdótica, muchos pacientes son dados de alta con requerimientos mínimos de opioides.

> Creación de una vía analgésica multimodal

Así como no hay dos vías ERAS completamente idénticas, no existe una forma específica de crear un protocolo analgésico multimodal para ninguna vía ERAS determinada. El punto clave para recordar es que el concepto de analgesia multimodal se basa en el uso simultáneo de analgésicos principalmente no opioides y técnicas para minimizar el uso de opioides y los efectos adversos relacionados con los opioides.

El régimen analgésico multimodal típico comienza en el período preoperatorio, cuando el paciente generalmente recibe una combinación de acetaminofén, un AINE (los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 tienen un efecto mínimo sobre la función plaquetaria) y un gabapentanoide, asumiendo que no existen contraindicaciones médicas para ninguno de los estos medicamentos.

Es preferible el uso intraoperatorio de anestesia regional o técnicas analgésicas y un anestésico ahorrador de opioides. Para el período posoperatorio, es preferible la continuación de la técnica analgésica regional (con una solución a base de anestésico local), particularmente cuando el paciente tiene una orden de nada por boca.

Lo ideal es continuar con el régimen analgésico multimodal de acetaminofén, AINE y gabapentanoide (nuevamente, asumiendo contraindicaciones médicas) administrados de manera regular. Para el dolor irruptivo, se puede administrar tramadol seguido de opioides para completar la vía analgésica multimodal.

Hemos utilizado este enfoque en cirugía colorrectal, resección hepática, cistectomía y oncología ginecológica. En cirugía colorrectal, resección hepática y cistectomía, observamos una reducción de 1 a 2 días en la duración de la estadía, ahorro de costos y mejora en la experiencia del paciente, así como una disminución de las complicaciones.

En la resección hepática, comparamos específicamente las puntuaciones de dolor antes y después de la implementación y notamos una mejora con el enfoque de analgesia multimodal.

Los opioides han sido una piedra angular de la analgesia posoperatoria durante muchos años; sin embargo, están asociados con muchos efectos adversos que pueden impedir la recuperación del paciente después de la cirugía.

El uso excesivo de opioides en la profesión médica durante las últimas dos décadas ha contribuido a la actual epidemia de opioides en los Estados Unidos.

Los cirujanos pueden usar muchas estrategias para combatir esta epidemia, incluido el uso de vías ERAS, que generalmente incorporan un régimen analgésico multimodal estandarizado con agentes no opioides y técnicas para controlar el dolor después de la cirugía.

El uso de un régimen no opioide multimodal minimizará el uso perioperatorio de opioides y puede conducir a una reducción del uso de opioides en el hospital y en el período posterior al alta.