Las convulsiones psicógenas no epilépticas (PNES), también conocidas como convulsiones / ataques / eventos / episodios disociativos, se definen por su parecido semiológico superficial con las convulsiones epilépticas o el síncope, aunque las manifestaciones de las PNES no se explican por descargas epilépticas u otros cambios fisiológicos fácilmente observables.

Se cree que la mayoría de las PNES son respuestas no voluntarias a los desencadenantes internos o externos que se perciben como amenazantes o desafiantes.

Si bien los pacientes con PNES no encajan en una sola categoría de las nosologías internacionales actuales de trastornos mentales, la mayoría de los que reciben esta etiqueta cumple los criterios de diagnóstico de Trastorno de Síntomas Neurológicos Funcionales (conversión) (DSM-5) o Trastorno Convulsivo Disociativo (ICD11).

Se ha observado que la incidencia de PNES es de 1,4 a 4,9 / 100 000 / año y la prevalencia se estima hasta 33 por 100 000 de la población general. Como tal, las PNES son uno de los tres diagnósticos más comunes que se realizan cuando los pacientes acuden a las clínicas de convulsiones. Dado que esta afección afecta con mayor frecuencia a los adultos jóvenes, a menudo surgen preguntas sobre la conducción segura de un vehículo motorizado y las PNES en la práctica clínica.

La mayoría de los pacientes diagnosticados con PNES autoinforman pérdida de capacidad de respuesta o pérdida de conciencia en sus eventos. La pérdida autoinformada de respuesta en PNES se asocia significativamente con lesiones autoinformadas relacionadas con convulsiones [odds ratio (OR): 3,5; Intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,4-8,7].

Se ha encontrado que los conductores con afecciones neurológicas tienen más probabilidades de causar accidentes de tráfico en comparación con los controles (OR: 5,2; IC del 95%: 2,6-10,3), al igual que los conductores con trastornos psiquiátricos (OR: 3,6; IC del 95%: 1,9-6,9). Estas observaciones significan que es plausible que los conductores con PNES puedan tener un mayor riesgo de causar accidentes relacionados con la conducción.

Sin embargo, en ausencia de datos que demuestren un mayor riesgo asociado con la PNES, la suspensión obligatoria de la conducción puede ser inapropiada, dado que la pérdida de los privilegios de conducir puede tener un impacto negativo importante en la calidad de vida de los pacientes, su capacidad para socializar y su nivel socioeconómico.

El desafío fundamental radica en identificar un equilibrio adecuado entre la seguridad de los pacientes con PNES y el público por un lado, y la independencia, autonomía y calidad de vida de los pacientes con PNES, por otro. Dado que actualmente no existen pautas de práctica ampliamente aceptadas sobre cómo aconsejar a los pacientes con PNES sobre la conducción.

Nuestros objetivos fueron (a) revisar la literatura sobre la conducción de vehículos de motor y las PNES; b) recabar las opiniones de un grupo internacional de expertos en la materia sobre la cuestión de la conducción de vehículos de motor y las PNES; y, (c) resumir los hallazgos y proponer orientación sobre decisiones sobre conducción de consejos para personas con PNES (único o recurrente) basado en las opiniones de la mayoría de los expertos contribuyentes.

• Fase 1: Revisión sistemática de la literatura.

• Fase 2: recopilación de opiniones de expertos internacionales mediante SurveyMonkey®. Los expertos incluyeron a los miembros del Grupo de Trabajo de la ILAE PNES y personas con publicaciones relevantes desde 2000.

• Fase 3: Análisis conjunto de los hallazgos y perfeccionamiento de las conclusiones por parte de todos los participantes mediante correo electrónico. Como Informe de la ILAE, el texto resultante fue revisado por la Comisión de Psiquiatría, el Grupo de Trabajo de la ILAE sobre Directrices de Conducción y el Comité Ejecutivo.

Ocho estudios identificados por el proceso de revisión sistemática no proporcionaron una base de evidencia firme para las regulaciones de conducción relacionadas con las convulsiones psicógenas no epilépticas (PNES), pero sugieren que la mayoría de los profesionales de la salud creen que las restricciones son apropiadas.

Veintiséis expertos respondieron a la encuesta. La mayoría sostuvo la opinión de que las decisiones sobre los privilegios de conducir deben considerar las características individuales del paciente y las PNES y tener en cuenta si se solicitan permisos para la conducción privada o comercial.

La mayoría consideró que las personas con PNES activas no deberían poder conducir a menos que se cumplieran ciertos criterios y que las PNES deberían considerarse "activas" si la última convulsión psicógena había ocurrido dentro de los 6 meses.

Las recomendaciones sobre si las PwPNES pueden conducir deben hacerse a nivel de paciente individual. Hasta que la investigación futura haya determinado el riesgo de accidentes en PwPNES, un algoritmo propuesto puede orientar las decisiones sobre los consejos de conducción.

Si bien es posible que algunos pacientes con PNES tengan más probabilidades que otros miembros del público en general de verse involucrados en accidentes de tránsito, actualmente no hay evidencia convincente que respalde o refute directamente esta propuesta. Un pequeño estudio de 20 pacientes sugirió que no había un mayor riesgo de accidentes automovilísticos entre los pacientes con PNES, pero claramente se necesitan estudios a mayor escala.

En una encuesta a profesionales de la salud, más del 90% de los neurólogos y médicos de medicina familiar respaldaron la necesidad de pautas para tomar decisiones de seguridad en pacientes con PNES.

En ausencia de evidencia de alta calidad, una declaración de opinión de expertos que proporcione una guía preliminar sobre este importante El tema social puede ser útil. Esta encuesta e intercambio de ideas documentó prácticas variables en muchos centros de epilepsia y proporciona la base para exploraciones futuras de este tema.

Se sigue debatiendo la naturaleza de las restricciones a la conducción en relación con las condiciones médicas y la cuestión de si son necesarias. Para proporcionar un sentido de perspectiva, puede ser útil considerar la variabilidad del riesgo asociado con características demográficas. Por ejemplo, se reconoce que el riesgo de accidentes de los conductores varones menores de 25 años es de cinco a siete veces mayor que el riesgo medio de accidentes, aunque esta observación no significa que los miembros de este grupo demográfico tengan prohibido conducir.

En línea con encuestas anteriores centradas en las PNES, los expertos que contribuyeron al presente proyecto opinaron que se deberían recomendar restricciones a la conducción, al menos para algunas personas con este trastorno.

A pesar de las incertidumbres y la falta de evidencia, parece apropiado pecar de cauteloso cuando se trata de privilegios de conducir, especialmente dado que los riesgos asociados con la conducción no solo afectarían a las personas con PNES.

Es probable que los riesgos para los demás sean aún mayores en relación con la conducción comercial que con la privada. Por lo tanto, se podría argumentar que los conductores con PNES deben demostrar a la comunidad que son seguros para conducir.

Las personas afectadas pueden hacerlo si han estado libres de PNES durante un período de tiempo antes de que se les permita conducir comercialmente. En relación con conducción (no comercial), el panel de expertos que contribuyó a este estudio finalmente consideró un período libre de PNES de seis meses como evidencia razonable de que un trastorno de PNES está bajo control. Un período considerablemente más largo de control completo de las PNES sería apropiado antes de que se pudiera permitir la conducción comercial.

Los cambios en la semiología representan otro desafío importante cuando se han hecho exenciones de las restricciones de conducción relacionadas con la PNES. Aunque se ha demostrado que la semiología de las PNES es relativamente estable a corto plazo, hay evidencia de que, a largo plazo, es más variable que la semiología de las crisis epilépticas. Esto significa que la idoneidad de los individuos con PNES para la unidad debe revisarse a intervalos regulares.

Además, aquellos con PNES activos a quienes se les permite conducir sobre la base de los criterios de excepción propuestos deben ser conscientes de que deben dejar de conducir si cambia la naturaleza de sus convulsiones y ya no se cumplen los criterios que respaldan su excepción a la prohibición de conducir.

Reconocemos que nuestro proyecto tiene varias limitaciones. El más importante de ellos es la falta de datos suficientes que nos informen del riesgo de PNES en relación con la conducción. La redacción de las preguntas de la encuesta y otras preguntas no abordadas pueden haber influido en los resultados.

Para lograr el objetivo de proporcionar pautas basadas en la evidencia, los médicos tratantes deben colaborar con los profesionales de la salud mental, las autoridades que otorgan licencias de vehículos motorizados, los grupos de pacientes, los cuidadores y otros, para representar completamente la multitud de perspectivas relevantes sobre este tema complejo. Reconocemos en particular que, independientemente del riesgo médico, las normas de conducción reflejan las presiones sociales y las responsabilidades legales.

Reconocemos que en respuesta a una condición en la que un individuo experimenta una pérdida de conciencia recurrente y aparentemente impredecible, puede haber una demanda pública de regulaciones que sean similares a las de la epilepsia, incluso si los riesgos asociados fueran menores. En ausencia de evidencia relevante, la opinión de expertos puede empoderar a los médicos para tomar las mejores decisiones posibles sobre las restricciones de conducción en relación con las PNES.

La percepción de la PNES como un trastorno clínicamente heterogéneo se reflejó en el hecho de que los expertos que contribuyeron a este proyecto consideraron que, en determinadas circunstancias, se podrían hacer excepciones a la regla general de que los pacientes con PNES activas no deben conducir: la mayoría sugirió que la conducción (no comercial) debe estar permitida para las personas con PNES si existe un patrón claramente establecido de PNES que ocurre exclusivamente en momentos en que la persona no podría conducir, si las PNES ocurren exclusivamente después de la exposición a desencadenantes muy específicos que las personas afectadas no podrían posiblemente encontrar al conducir, y / o si las personas siempre experimentan señales claras de advertencia de duración suficiente que les permitiría detener su automóvil y dejar de conducir de manera segura antes de un evento.

El grupo de personas con epilepsia comórbida y PNES presenta un desafío diagnóstico y de tratamiento particular. Si bien la inmensa mayoría de los pacientes con PNES no sufren ataques epilépticos, una minoría sustancial (alrededor del 20%) tiene epilepsia comórbida. Siempre que un paciente con epilepsia mixta / PNES experimente ataques epilépticos (o si el médico tratante no está seguro de si los ataques epilépticos han cesado), entonces se deben invocar las restricciones de conducción relacionadas con la epilepsia.

De manera similar, los pacientes cuyas convulsiones son de etiología incierta y que no han recibido un diagnóstico de PNES que sea lo suficientemente seguro para que el médico tratante solo pueda recomendar tratamiento para este trastorno y suspender cualquier medicamento anticonvulsivo prescrito erróneamente. Se debe recomendar que se adhieran a las leyes que restringen la conducción con ataques epilépticos.

Sin embargo, si el médico tratante concluye firmemente que todas las convulsiones en curso se deben a PNES y que no ha habido convulsiones epilépticas durante el período de tiempo requerido por la ley estatal pertinente relacionada con la epilepsia, entonces las opiniones de este documento serían aplicables.