Las estrategias para el manejo efectivo y seguro del dolor son fundamentales para la recuperación después de la cirugía torácica. El dolor pobremente controlado puede alterar de manera importante los mecanismos respiratorios, llevando entonces a complicaciones tales como la atelectasia y neumonía [1].

Además, el manejo inefectivo del dolor en el período postoperatorio inmediato puede contribuir al desarrollo de síndromes de dolor crónico, especialmente el dolor post toracotomía [2,3]. A tal fin, el uso apropiado de medicación opioide y no opioide después de la cirugía torácica, representa una piedra angular de la terapia postoperatoria [4].

Sin embargo, el uso de opioides se asocia también con una significativa morbilidad y mortalidad [5,6] y, desafortunadamente, incluso prescripciones bien intencionadas de opioides postoperatorios pueden contribuir a resultados adversos. Por ejemplo, para los pacientes sin tratamiento previo con opioides, la cantidad de días de medicación opioide suministrada desde la prescripción inicial, se correlaciona con mayor riesgo de desarrollo del uso de opioides a largo plazo [7].

Tanto los procedimientos torácicos abiertos como los mínimamente invasivos se han asociado con un riesgo más alto de uso postoperatorio prolongado de opio, en comparación con otros procedimientos quirúrgicos [8,9]. Además, existe el riesgo del uso no médico de los opioides [10]. Se ha demostrado que el riesgo del desvío y uso no médico de medicamentos opioides es similar a la cantidad de opioides distribuidos legalmente a través de recetas [6].

Se ha demostrado a través de una variedad de procedimientos quirúrgicos que muchos pacientes no toman una proporción significativa de los opioides que se les prescribieron [11,12]. Específicamente, del 67% al 92% de los pacientes postoperatorios reportaron medicamentos opioides no utilizados, y el 73% al 77% de los pacientes guardan esa medicación en lugares no cerrados [13].

Esos opioides sin usar pueden transformarse en una fuente para el uso no médico del opioide. De acuerdo con la National Survey of Drug Use and Health, el 49,5% de las personas de 12 a 17 años de edad, y el 51,4% de las personas de 18 o más años de edad, obtuvieron los opioides para uso no médico de un pariente o miembro de la familia [14].

Un enfoque más dirigido y específico para el paciente, para las prescripciones de opioides después de algún tipo de cirugía, podría brindar beneficios significativos hacia la limitación de la cantidad de esos medicamentos en la comunidad, sin comprometer el manejo del dolor.

Debido a la variabilidad única en los procedimientos abiertos versus mínimamente invasivos, comorbilidades médicas, susceptibilidad a los síndromes de dolor crónico, y desórdenes malignos versus no malignos, los autores de este trabajo eligieron estudiar específicamente a los pacientes quirúrgicos torácicos.

El objetivo de este estudio fue analizar si las características perioperatorias y del paciente, incluida la toma de opioides 24 horas antes del alta, podrían servir para prescripciones apropiadas y seguras post egreso, para los pacientes después de una cirugía torácica.

Hipotetizaron que la cantidad de opioides (en equivalentes de miligramos de morfina [EMM]) tomada en las 24 horas antes del egreso, podría estar asociada con la cantidad de opioides tomados en las primeras 4 semanas posteriores al egreso.

El Institutional Review Board of the University of Colorado Anschutz Medical Campus (Aurora, CO), aprobó este estudio. Todos los pacientes enrolados brindaron un consentimiento informado. El diseño y reporte del estudio fueron realizados de acuerdo con el Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemilogy Statement [15].

> Población

Se reporta sobre un estudio de cohorte prospectivo de un único centro asistencial, de pacientes sometidos a cirugía torácica entre 2017 y 2018. Fueron elegibles todos los pacientes internados para la realización de un procedimiento quirúrgico torácico, con la excepción de los pacientes sometidos sólo a una broncoscopía. Los pacientes no fueron elegibles si eran menores de 18 años, si regresaban a entornos institucionales después del alta, si no hablaban inglés, si estaban embarazadas, o si se consideraba que carecían de la capacidad para la toma de decisiones, o si habían sido sometidos a una traqueostomía.

Para evitar el sesgo de selección al priorizar el orden en que los pacientes fueron contactados en el piso, se randomizó el orden de contacto de los pacientes elegibles al comienzo de un día de reclutamiento.

> Procedimientos y mediciones

Los regímenes postoperatorios para el control del dolor no fueron estandarizados para el estudio y, en su lugar, fueron manejados a discreción de los cirujanos individuales. Los pacientes recibieron típicamente opioides intravenosos a través de una bomba de infusión analgésica controlada por ellos mismos, y seguidamente se hizo la transición a los opioides orales (usualmente oxicodona, tabletas de 5 mg) que fueron tituladas sobre la base de las necesidades del paciente.

Salvo alergia o contraindicación fisiológica se ofreció rutinariamente acetaminofeno y drogas antiinflamatorias no esteroides según necesidad. Además, el servicio de dolor para los internados brindó catéteres epidurales u otros bloqueos nerviosos regionales cuando fue considerado adecuado por los cirujanos.

Después del consentimiento y enrolamiento, los pacientes completaron la encuesta del estudio en intervalos de 1 semana, comenzando después del egreso hospitalario, por un total de 4 semanas. Los participantes recibieron una tarjeta de regalo o un giro postal por $10 dólares por cada encuesta completada ($40 dólares en total). La encuesta fue administrada de acuerdo con la preferencia individual de los pacientes, usando correo en papel, acceso en línea, o teléfono.

Las características de los pacientes y los detalles del procedimiento quirúrgico y la atención perioperatoria, se obtuvieron de los registros médicos electrónicos. Las características incluyeron: edad, índice de masa corporal, sexo, raza, etnicidad, estatus de aseguramiento, estatus físico según la American Society of Anesthesiologists (ASA), y medicaciones preoperatorias.

Los procedimientos y la información perioperatoria incluyeron: estatus de emergencia, tipo de procedimiento quirúrgico, duración del procedimiento, uso de bloqueo nervioso, bloqueo paravertebral, o catéter epidural, medicación opioide y no opioide para el dolor antes del egreso, y tipo y cantidad de opioides prescritos al egreso.

De acuerdo con las recomendaciones publicadas [16], se categorizó la cantidad de opioides ingeridos durante las últimas 24 horas antes del egreso como: (1) sin ingesta de opioides antes del egreso (0 EMM), (2) baja ingesta de opioides antes del egreso (> 0 a ≤ 22,5 EMM, equivalente hasta 3 tabletas de 5 mg de oxicodona), y (3) alta ingesta de opioides antes del egreso (> 22,5 EMM, o más de 3 tabletas de 5 mg de oxicodona).

Los resultados fueron recolectados durante 4 semanas después del egreso, utilizando un instrumento de encuesta creado combinando herramientas existentes de cuestiones sobre intensidad del dolor e interferencia (Patient Reported Outcomes Measurement Informations System [PROMIS]) [17], con cuestiones adicionales diseñadas para evaluar la toma de medicación, almacenamiento y eliminación. La legibilidad de las preguntas fue evaluada según el nivel de grado de Flesch-Kincaid [18].

El resultado primario, la ingesta acumulada de opioides después del alta durante 4 semanas, fue medido en EMM. Los resultados secundarios incluyeron la calidad del manejo del dolor después del egreso, toma de no opioides, y patrones de almacenamiento y eliminación de los opioides.

> Análisis de los datos

Se realizó un análisis simplificado de poder estadístico para regresión logística asumiendo sólo un tamaño de muestra de n = 100, una probabilidad para la hipótesis nula (H0) de 0,3, una odds ratio de 3 y, dado el supuesto de 2 grupos en este cálculo, un alfa conservador de 2 colas de 0.025 usando G* Power 3.1 [19]. Usando esos parámetros se calculó un poder estadístico del 98%.

Se utilizaron las pruebas de c² y análisis de varianza, según lo apropiado, para comparar pacientes, procedimientos y características perioperatorias en el resultado primario, ingesta de opioides después del egreso, caracterizada como: (1) sin toma de opioides después del egreso (EMM 0), (2) toma baja de opioides después del egreso (> 0 a ≤ 112,5 EMM, o hasta 15 tabletas de oxicodona de 5 mg), y (3) alta ingesta de opioides después del egreso (> 112,5 EMM, o más de 15 tabletas de oxicodona de 5 mg), de acuerdo con las guías desarrolladas para pacientes de cirugía general [16].

Se desarrollaron modelos de regresión logística multivariable para examinar la asociación entre ingesta de opioides 24 horas antes del egreso y la toma después del egreso (hasta 4 semanas), controlando por grupo de edad (60 o más años de edad), estado físico ASA (III a IV vs I a II), intensidad del dolor del procedimiento quirúrgico (toracotomía o procedimiento abierto mayor vs otros), uso de gabapentina o pregabalina 24 horas antes del egreso (si o no).

Se eligió la regresión logística multinomial en contraposición a la regresión logística ordinal. Aunque la variable de resultado del trabajo era ordenada, los efectos de las variables explicativas, en particular la cantidad de opioides tomados las 24 horas previas al egreso, no fueron proporcionales a través de los umbrales de opioides tomados después del egreso (ninguno, hasta 112,5 EMM, y > 112,5 EMM.

Los participantes fueron más frecuentemente blancos, mujeres, de 60 o más años de edad, y se presentaron más a menudo para operaciones torácicas mínimamente invasivas, no de emergencia, en oposición a la toracotomía u otros procedimientos abiertos mayores. El no uso de opioides después del egreso definió al grupo “sin toma de opioides post egreso”.

Las cantidades acumuladas de opioides tomados durante el período de 4 semanas después del egreso (en EMM/7,5, equivalente a 1 tableta de oxicodona de 5 mg), ingeridas en los grupos “bajo” y “alto” de ingesta de opioides después del egreso (percentiles 25, 50 y 75), fueron de 2, 5 y 10 vs 27, 42, y 88, respectivamente.

Las comparaciones univariadas entre los 3 grupos de toma de opioides después del egreso (ninguna, bajo y alto), revelaron como significativas las siguientes variables pre egreso: uso preoperatorio de opioides, uso de acetaminofeno y gabapentinoides 24 horas antes del egreso, intensidad de dolor del procedimiento (correlacionada con los abordajes abierto vs mínimamente invasivos), y toma de opioides 24 horas antes del egreso.

Los percentiles 25, 50 y 75 para la toma acumulada de opioides durante 4 semanas en EMM/7,5 (equivalente a 1 tableta de oxicodona de 5 mg), fueron 1, 27, y 74, respectivamente, después de la cirugía toracotómica (n = 43), y de 0, 5, y 30, respectivamente, después de la cirugía videoasistida (n = 143). Las tasas de seguro comercial entre los que respondieron a la encuesta (n = 200) vs los que no respondieron (n = 28), fueron del 48% y 43%, respectivamente (p = 0,69).

La toma combinada de drogas antiinflamatorias no esteroides y acetaminofeno, y los puntajes PROMIS de intensidad del dolor e interferencia del dolor, fueron recoletadas semanalmente para cada grupo de toma de opioides después del egreso. Globalmente, tanto el puntaje de intensidad como el de interferencia del dolor, tuvieron una tendencia a la baja en los 3 grupos de ingesta de opioides después del egreso, a lo largo del tiempo.

Las razones para la terminación del uso de opioides, así como los patrones de almacenamiento y eliminación, fueron evaluadas a intervalos semanales. La causa más común para la cesación del uso de opioides fue “mi dolor fue controlado sin tomar las píldoras de opioides”. Además, se usó el almacenamiento en un lugar cerrado sólo en el 9% al 11% de los pacientes, y sólo un 3% de los pacientes reportó haber eliminado los sobrantes de medicación opioide.

La mayoría de los pacientes que no tomaron opioides después del egreso, tampoco los habían ingerido en las últimas 24 horas antes del egreso. Por el contrario, la mayoría de los pacientes que tomó grandes cantidades de opioides después del egreso, también habían ingerido cantidades altas en las 24 horas previas al egreso. El modelo de regresión logística multivariable confirmó también un patrón similar.

Comparado con los pacientes que tomaron grandes cantidades de opioides antes del egreso, los pacientes que no tomaron opioides antes del egreso tuvieron: 99% menos probabilidad de tomar grandes cantidades de opioides después del egreso, en relación con los que no tomaron, y 93% menos probabilidad de tomar una baja cantidad de opioides después del egreso, comparado con los que no tomaron nada.

Comparado con los pacientes que tomaron una gran cantidad de opioides antes del egreso, aquellos que tomaron una baja cantidad antes del egreso tuvieron: 86% menos probabilidad de tomar grandes cantidades de opioides después del egreso en relación con los que no tomaron, y 56% menos probabilidad de tomar una baja cantidad de opioides después del egreso, comparado con los que no tomaron nada.

Después de la cirugía torácica, la toma de opioides en las 24 horas previas al egreso es útil para estimar la cantidad de opioides tomados después del egreso. Este es un hallazgo importante, porque ayuda a los médicos a evaluar qué pacientes no requerirán una prescripción de opioides post egreso, o que posiblemente requerirán sólo una pequeña cantidad de opioides.

La hipótesis de los autores, de que las cantidades de opioides tomados en las 24 horas previas al egreso podrían estar asociadas con las cantidades de opioides tomadas en las 4 semanas después del egreso, fue confirmada. Estos hallazgos podrían incluirse en las ayudas para la toma de decisión de la prescripción de opioides usados al egreso.

En un estudio reciente de pacientes con cirugía cardiotorácica, el tamaño de las prescripciones perioperatorias de opioides fue uno de los predictores más fuertes de un uso nuevo persistente de opioides [20]. Un abordaje individualizado de la prescripción de opioides post egreso es un paso esencial en dirección de la mitigación de los riesgos asociados con la sobreprescripción de esos medicamentos.

No obstante, los autores son conscientes de que el modelo elegido no es perfecto, y que su aplicación corre el riesgo de subtratar el dolor de algunos pacientes. Así, algunos pacientes que no tomaron opioides en las 24 horas previas al egreso terminaron tomando grandes cantidades de opioides después de dejar el hospital.

Como una medida de seguridad para limitar la cantidad de pacientes que potencialmente caerán en esa categoría, proponen que se utilicen técnicas de toma de decisiones compartidas entre el paciente y el proveedor, para ayudar a guiar las recetas posteriores al alta [21].

Los complementos no opioides como parte de regímenes de dolor perioperatorio multimodal juegan un rol importante en minimizar el consumo de opioides en los pacientes quirúrgicos, y se recomienda la utilización de esos agentes [22].

Los hallazgos en este estudio, de que los pacientes que recibieron acetaminofeno o gabapentinoides durante las 24 horas previas al egreso tuvieron una menor probabilidad de caer dentro del grupo que no tomó opioides después del egreso, pueden parecer contradictorios al principio. Sin embargo, no se está concluyendo que el acetaminofeno y los gabapentinoides aumenten el uso posoperatorio de opioides.

En cambio, el uso de estos complementos probablemente resalte un subgrupo de pacientes con dolor que es más difícil de controlar y, por lo tanto, estaría asociado con mayores necesidades de opioides después del alta. Un predictor separado pero probablemente relacionado de este subgrupo que exhibe un control del dolor más desafiante, incluye a los pacientes sometidos a toracotomía u otros procedimientos abiertos importantes, como lo demuestra el análisis univariado. Aunque el análisis multivariado mostró una tendencia similar, no fue estadísticamente significativo.

Este estudio demostró una tasa baja de eliminación de medicamentos opioides no utilizados (sobrantes). Una revisión sistemática investigando los opioides no utilizados después de la cirugía, encontró que sólo el 4% al 30% de los pacientes planeó o realmente desechó sus medicamentos no usados, y sólo el 4% al 9% de ellos contempló o utilizó el método de eliminación recomendado por la Food and Drug Administration [13].

La tasa de eliminación del 1% al 3% identificada en la institución de los autores, sugiere la necesidad de incrementar la educación del paciente y de los recursos para una eliminación adecuada de los medicamentos opioides no utilizados.

Este estudio tiene importantes fortalezas y limitaciones.  Muchas de las fortalezas pueden ser acreditadas  al diseño prospectivo, con esfuerzos para limitar el sesgo de selección y el abandono de los sujetos. Además, los resultados brindan hallazgos clínicamente relevantes, que son relativamente sencillos en su aplicación tangible para el cuidado del paciente.

También hay limitaciones importantes en este estudio. Primero, la provisión de tarjetas de regalo a los sujetos para mejorar la respuesta a la encuesta, puede producir sesgo de participación, al reclutar preferencialmente a pacientes de estratos socioeconómicos más bajos. De hecho, los pagos de incentivos tienden a tener un mayor impacto en las tasas de participación de este grupo demográfico en particular.

No obstante, dado que estas personas también tienen menos probabilidades de participar en encuestas en la línea de base, el pago de incentivos puede de hecho balancear la tasa de respuestas con los grupos socioeconómicos más altos [23]. Además, este estudio mostró tasas similares de seguros comerciales (un subrogante para el estatus socioeconómico) en los que respondieron y en los que no lo hicieron.

Otras formas de sesgo se derivan del uso de múltiples variables informadas por el paciente, en particular, el sesgo de recuerdo y el sesgo de deseabilidad social. Sin embargo, la aplicación de los resultados informados por los pacientes en la investigación clínica continúa expandiéndose, porque estas medidas a menudo proporcionan descripciones más completas de las intervenciones clínicas, en comparación con las variables tradicionales.

Asimismo, los resultados reportados por pacientes han demostrado grados similares de confiabilidad a los de mediciones clínicas más objetivas, incluyendo el monitoreo de glucosa y de la presión arterial diastólica [24].

Otra limitación es que este estudio fue observacional y careció de randomización o sujetos de control. Aunque el enfoque sugerido para la prescripción posterior al alta parece estar respaldado por los hallazgos, necesita ser estudiado más a fondo, de una manera controlada aleatoria. Una futura investigación debería también examinar el marco de tiempo ideal durante el cual se debe evaluar el uso de opioides antes del alta. Los autores eligieron el período de las 24 horas previas al egreso sobre la base de trabajos previamente publicados [16].

Por otra parte, los efectos ahorradores de opioides del bloqueo nervioso epidural o intercostal probablemente serían menos relevantes el día antes del alta. Como limitación final, no se incorporó específicamente descriptores del estado funcional preoperatorio en este análisis. No obstante, se incluyó una evaluación ASA del estado físico, que ha demostrado ser un factor razonable para medidas más establecidas del estado funcional, tales como el estatus de desempeño del Eastern Cooperative Oncology Group [25].

En conclusión, los resultados de este trabajo sugieren que pueden hacerse mejoras potenciales en los patrones de prescripción de opioides después de la cirugía torácica, mediante la evaluación de los requerimientos de opioides en las 24 horas previas al egreso. Limitar la disponibilidad de opioides puede reducir el riesgo en el paciente de un uso no médico y de sobredosis y, más ampliamente, representar una contribución importante para revertir la actual epidemia de opioides mediante la reducción de la disponibilidad de un exceso de los mismos.

El trabajo futuro podría revelar más oportunidades para individualizar con mayor precisión las prescripciones de opioides posteriores al alta después de la cirugía torácica. El concepto de limitar el uso de opioides, al tiempo que se garantiza una analgesia postoperatoria de alta calidad, debe extenderse también a otros pacientes quirúrgicos.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi