Dor abdominal crônica e síndrome do intestino irritável

• A dor abdominal crônica é caracterizada por aparecer de forma intermitente ou constante por no mínimo 6 meses.
   
• A dor visceral é transmitida ao cérebro por meio dos nervos aferentes vagais, toracolombar e lombossacral.
   
• A dor visceral não deslocada é percebida como difusa, opaca e na linha média ou epigástrica, porque o sistema nervoso aferente nessa região é inervado por nervos esplâncnicos bilaterais.
   
• A dor referida geralmente é próxima à superfície do corpo, e é acompanhada por hiperalgesia cutânea e aumento do tônus ​​muscular da parede abdominal. A dor referida ocorre em uma distribuição dermatômica, que se correlaciona com o local do nível da medula espinhal do órgão visceral afetado.

> História

A primeira etapa no tratamento da dor abdominal crônica é obter uma história médica detalhada, incluindo fatores-chave como início, duração, momento, localização, radiação, qualidade e gravidade. É importante perguntar sobre a relação com os alimentos e os movimentos intestinais.

Uma lista de medicamentos e suplementos deve ser revisada, junto com a dosagem e a frequência dos medicamentos para a dor e anti-inflamatórios não esteroides. As características e a localização da dor abdominal podem oferecer pistas para o diagnóstico.

Os sinais de alerta incluem, mas não estão limitados, o início dos sintomas após os 50 anos, sintomas graves ou progressivos, perda de peso inexplicada, dor noturna, mudança recente nos hábitos intestinais ou sangramento retal. A presença de características de alarme deve levantar suspeita de doença estrutural e induzir investigação adicional. No entanto, muitos pacientes com doença estrutural não apresentam características de alarme.

> Exame físico

Um exame físico detalhado, incluindo um exame retal, é necessário para elucidar a causa da dor abdominal crônica. No caso de um episódio agudo de dor abdominal crônica, é imperativo descartar rapidamente a possibilidade de um abdômen cirúrgico. Um exame retal detalhado pode fornecer informações valiosas, como sangramento ativo, massa, sinais de constipação, disfunção do assoalho pélvico ou tônus ​​anal elevado em repouso.

> Tratamento da dor abdominal crônica

Devem ser realizados estudos laboratoriais, incluindo hemograma completo com diferencial, painel metabólico completo, lipase e urinálise. Dependendo do diagnóstico suspeito, as imagens abdominais geralmente são solicitadas como parte do estudo inicial; Isso pode incluir ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

As imagens geralmente não são reveladoras na dor abdominal não diagnosticada e não devem ser repetidas, a menos que a apresentação do paciente mude. As tomografias computadorizadas repetidas em pacientes com resultados negativos e dor abdominal não traumática demonstraram ter baixo rendimento diagnóstico e devem ser evitadas.

Assim que os sinais de alerta forem excluídos e a história e o exame físico não oferecerem suporte a um diagnóstico alternativo ou houver uma longa história de estudos diagnósticos negativos, nenhum outro teste deve ser realizado.

A dor abdominal difusa é um obstáculo para o clínico porque não há um lugar para iniciar o processo de disseminação. É importante revisar as causas sistêmicas da dor abdominal, porque é vital que o distúrbio subjacente seja reconhecido e tratado de forma adequada.

Dor que não está relacionada à comida ou evacuações, mas relacionada aos movimentos, deve levantar suspeitas de possível dor crônica na parede abdominal. A causa mais comum de dor crônica da parede abdominal é a síndrome do encarceramento do nervo cutâneo anterior.

Acredita-se que seja causado pelo encarceramento de um nervo cutâneo proveniente de T7-T12, causado por pressão direta, fibrose ou edema. O tratamento bem-sucedido da dor crônica da parede abdominal com analgésicos não narcóticos, anti-inflamatórios não esteroides, calor ou fisioterapia é benéfico para o paciente e confirma o diagnóstico.

A dor musculoesquelética é aguda e localizada em uma área menor que 2 cm, o que está em nítido contraste com a dor abdominal visceral. O sinal de Carnett é um achado do exame físico usado com 97% de precisão para detectar dor na parede abdominal.

A dor à palpação aumenta ao levantar a cabeça e contrair o músculo reto abdominal quando o teste de Carnett é positivo. Menos de 10% dos pacientes com dor visceral apresentam teste de Carnett positivo; a contração dos músculos da parede abdominal serve para proteger os órgãos viscerais da palpação; portanto, a dor visceral geralmente melhora com essa manobra.

Os distúrbios da interação intestino-cérebro, também conhecidos como distúrbios gastrointestinais funcionais (DGF), são os diagnósticos mais comuns em gastroenterologia. Os sintomas de DGF são causados ​​por um ou mais dos seguintes: motilidade prejudicada, hipersensibilidade visceral, função mucosa e imunológica prejudicada, microbiota intestinal prejudicada e processamento do sistema nervoso central prejudicado.

As três causas mais comuns de DGF incluem

1. Síndrome do intestino irritável (SII) (15-20%)

2. Dispepsia funcional (10%)

3. Síndrome da dor abdominal mediada centralmente (CAPS) (0.5-2%).

Acredita-se que a SII seja causada pelo aumento da sensibilidade à dor visceral; esses pacientes apresentam uma resposta exagerada aos eventos normais.

A SII é uma doença crônica recorrente e remitente, composta por dor abdominal relacionada à defecação e mudanças nos hábitos intestinais.

Roma IV definiu a SII como um distúrbio funcional do intestino em que a dor abdominal recorrente está associada à defecação ou a uma mudança nos hábitos intestinais. O início dos sintomas deve ocorrer pelo menos 6 meses antes do diagnóstico e os sintomas devem estar presentes nos últimos 3 meses.

O sistema nervoso central está diretamente conectado aos órgãos do corpo que afetam o organismo como uma unidade. Emoções fortes, como ansiedade, medo e raiva, podem alterar a mobilidade e a percepção dos sintomas. O estresse emocional ou físico pode aumentar as contrações colônicas, induzir a defecação, causar diarreia ou, inversamente, retardar o esvaziamento gástrico e diminuir o tempo de trânsito colônico.

O estresse pode perturbar o microbioma intestinal ao afetar as funções secretoras e de barreira da mucosa, o que pode causar a transmigração de bactérias, causando dor e diarreia. No entanto, os sintomas crônicos do intestino irritável, como aumento da motilidade e inflamação visceral, podem contribuir para a depressão e a ansiedade; o eixo cérebro-intestino é uma relação recíproca.

O controle da dor é uma necessidade importante e amplamente não atendida no tratamento da SII. Há um equilíbrio delicado entre sentir dor e suprimi-la, que controla o estado de ativação das terminações nervosas aferentes viscerais.

Os neurotransmissores envolvidos na sensação visceral incluem 5-HT e neurocininas, tornando esses produtos químicos alvos para terapia medicamentosa. Pacientes com DGBI não têm a mesma capacidade de regular negativamente os sinais neurais recebidos. As consequências da SII são semelhantes às de outras condições de dor, incluindo dificuldade para dormir, fadiga, alteração do humor e diminuição da qualidade de vida.

A base para estratégias de gerenciamento eficazes é baseada em uma forte relação médico-paciente. Foi proposto que os médicos se sentem menos capazes ao tratar DGF do que ao tratar um diagnóstico estrutural.

É importante que o médico assistente entenda que esses pacientes são desafiadores, aceite-os como diagnósticos positivos e reduza as expectativas de uma recuperação rápida. É essencial apoiar e aconselhar o paciente a assumir responsabilidade pessoal pelo seu tratamento.

O tratamento da SII concentra-se no sintoma predominante do paciente e na fisiopatologia subjacente. Atualmente não há agentes terapêuticos modificadores da doença para tratar a SII; no entanto, existem tratamentos que visam os mecanismos subjacentes, como aumento do tempo de trânsito anormal e aumento da concentração de ácido biliar no cólon. Os métodos de tratamento atuais incluem modificação de dieta e estilo de vida, terapias alternativas e à base de ervas, probióticos e terapia medicamentosa.

> Exercício

O exercício demonstrou ser benéfico para a saúde, reduzindo o risco de doenças cardiovasculares, distúrbios endócrinos, melhorando o condicionamento ósseo e muscular e diminuindo os níveis de ansiedade e depressão.

Foi demonstrado que caminhar melhora os sintomas gastrointestinais e a ansiedade geral; A ioga também foi benéfica na redução da gravidade dos sintomas da SII. Existem algumas evidências que sugerem que a redução da atividade física pode estar relacionada aos níveis de intensidade da dor em crianças com dor crônica.

> Modificações dietéticas

Alimentos causam sintomas em pacientes com SII. Existem algumas hipóteses para os mecanismos por trás disso, incluindo

(1) microbiota intestinal alterada,

(2) sensibilidade ao reflexo gastrocólico,

(3) fibra insolúvel agrava os sintomas e

(4) os antígenos nos alimentos alteram a barreira epitelial intestinal.

Não é possível curar a SII com uma abordafem dietética específica devido ao conhecimento atual de sua patogênese multifatorial.

> Dieta pobre em frutose, oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis

Frutose, oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) são encontrados em muitas das frutas e vegetais que comemos e estão concentrados em laticínios e adoçantes artificiais.

Como esses produtos químicos são mal absorvidos, eles podem causar efeitos osmóticos ou fermentação, o que aumenta o inchaço e a sensibilidade do cólon. Reduzir a ingestão de alimentos ricos nesses produtos químicos reduz a abundância de bactérias.

A dieta com baixo FODMAP é a abordagem dietética mais eficaz de todas. Estudos em todo o mundo mostraram benefícios em relação ao placebo, e entre 50% e 87% dos pacientes adultos com SII respondem.

> Fibra

As fibras são utilizadas como terapias de primeira linha devido à ausência de efeitos adversos graves, embora as evidências sejam controversas. O tratamento com psyllium reduz a gravidade dos sintomas da SII. Seus benefícios se devem, possivelmente, à redução dos efeitos inflamatórios devido ao aumento da produção de ácidos graxos de cadeia curta ou à alteração da microbiota intestinal.

Uma revisão Cochrane de 2011 que incluiu 12 estudos concluiu que nem as fibras solúveis (psyllium) nem as fibras insolúveis tiveram um efeito benéfico na melhora dos sintomas em comparação com o placebo. No entanto, isso foi contradito por outra meta-análise que usou os mesmos ensaios, mas teve um desfecho combinado para dor abdominal e sintomas globais de SII, onde o risco relativo (intervalo de confiança de 95%) foi de 0,76.

> Dieta sem glúten

Há um subconjunto de pacientes com SII que não têm marcadores de doença celíaca que se beneficiam de uma dieta sem glúten. Há evidências indeterminadas para recomendar uma dieta sem glúten para todos os pacientes com SII; os estudos têm amostras pequenas e conclusões variáveis.

> Prebióticos, probióticos y simbióticos

As evidências que sugerem que um desequilíbrio na microbiota intestinal também contribui para a SII, levaram ao uso de probióticos no tratamento dessa Síndrome. Os prebióticos incluem ingredientes alimentares, como fruto-oligossacarídeos ou inulina, que permanecem não digeridos no sistema gastrointestinal humano e podem promover o crescimento ou a atividade de bactérias intestinais usadas seletivamente por microrganismos hospedeiros, conferindo um benefício à saúde.

> Terapias fitoterápicas

O uso de extratos de hortelã-pimenta foi estudado em vários ensaios clínicos avaliando a administração de cápsulas de óleo de hortelã-pimenta com revestimento entérico a pacientes com SII por 4 a 8 semanas e encontrado estar associado a um aumento significativo de qualidade de vida enquanto os pacientes tomavam o óleo.

> Farmacoterapia para a síndrome do intestino irritável

O tratamento da SII é exclusivo para cada paciente e é direcionado ao sintoma predominante ou mais incômodo. Não existe um único processo de doença ou explicação fisiopatológica para os sintomas; portanto, faz sentido se concentrar nos sintomas, como dor e diarreia ou dor e constipação, quando a história natural do distúrbio é compreendida.

Os subtipos de SII são baseados no padrão predominante de fezes usado para ditar as opções de tratamento, como SII com predominância de constipação (SII-C), com predominância para diarreia (SII-D) ou fezes com padrão misto.

> Fármacos antiespasmódicos

Os antiespasmódicos são um grupo de medicamentos usados ​​na terapia da SII há décadas. Um subgrupo de pacientes com SII é conhecido por ter trânsito GI prejudicado e contratilidade anormal do músculo liso que contribui para a alteração dos hábitos intestinais e da dor.

Drogas com uma variedade de mecanismos de ação estão incluídas, incluindo agentes anticolinérgicos (ou seja, butil escopolamina, hioscina, cimetrópio, brometo, pirenzepina), relaxantes diretos do músculo liso (PO, papaverina, mebeverina) e bloqueadores dos canais de cálcio (citrato alverina, brometo de otilônio, brometo de pinavério) que contribuem para o alívio da dor na SII.

Uma revisão sistemática e meta-análise de 22 ECRs comparou vários antiespasmódicos com placebo em 1.778 pacientes e descobriu que os agentes antiespasmódicos foram mais eficazes do que o placebo no tratamento da SII; no entanto, esses estudos detectaram heterogeneidade estatisticamente significativa.

Esta meta-análise estudou muitos medicamentos não disponíveis nos Estados Unidos, incluindo brometo de otilônio e pinavério, que apresentavam os dados mais sólidos. Análises de subgrupos para diferentes tipos de antiespasmódicos descobriram que o uso de cimetrópio / diciclomina, PO, pinavério e trimebutina apresentou benefícios estatisticamente significativos.

> Antidepressivos e tratamento psicológico

Os fatores fisiológicos parecem estar relacionados a um dos aspectos fisiopatológicos da manifestação da SII. Tem havido alguma indicação de uma associação entre IBS e transtornos psiquiátricos.

Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) e os inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (duloxetina, venlafaxina) são úteis no tratamento de síndromes de dor crônica devido aos seus efeitos noradrenérgicos e serotonérgicos.

Essas drogas também são úteis em pacientes com distúrbios psicológicos coexistentes, o que não é incomum na SII. Os pacientes podem não querer tomar esses medicamentos inicialmente devido ao estigma de que eles apenas tratam doenças psiquiátricas; portanto, é imperativo explicar que eles são usados ​​para tratar a dor centralmente.

A terapia cognitivo-comportamental é implementada para melhorar o controle dos sintomas, adaptando a percepção, os pensamentos e os comportamentos não adaptativos. A hipnose e a psicoterapia dinâmica foram estudadas na SII.

> Fármacos que atuam nos receptores de opioides

Os opioides têm efeitos farmacológicos em todo o trato gastrointestinal. No esôfago, eles diminuem o tônus ​​do esfíncter esofágico inferior e causam contrações simultâneas. Os opioides afetam a vesícula biliar causando aumento da contração levando a dor biliar, espasmo do esfíncter de Oddi e diminuição do esvaziamento da vesícula biliar. Eles também podem causar ansiedade, náuseas, vômitos e gastroparesia, diminuindo a motilidade gástrica e aumentando o tônus ​​pilórico.

No intestino delgado e no cólon, o tempo de trânsito, o tônus ​​e a absorção aumentam, resultando em íleo pós-operatório, constipação, distensão abdominal e distensão abdominal. Os pacientes também podem apresentar diminuição da sensibilidade retal ou constipação por esforço devido à contração do tônus ​​do esfíncter interno causada por opioides.

A loperamida, um agonista do receptor opioide (que não atravessa a barreira hematoencefálica), é usado como um agente antidiarreico. Sua eficácia é baseada em poucas evidências de ECRs.

Não há evidências que apoiem ​​o uso de loperamida para dor crônica na SII. Um estudo incluiu 90 pacientes em um estudo prospectivo duplo-cego que comparou a loperamida com placebo por 5 semanas. Este estudo demonstrou melhor consistência das fezes, menor frequência de defecação e menor intensidade da dor.

A eluxadolina é um novo agente misto agonista do receptor opioide myk e antagonista do receptor opioide d usado para tratar diarreia. Lacy et al. relataram que a eluxadolina tratou com eficácia e segurança os sintomas de SII-D de dor abdominal e diarreia em pacientes que relataram controle adequado ou inadequado de seus sintomas com tratamento prévio com loperamida.

> Antagonistas do receptor 5-HT3

Noventa por cento da quantidade total de serotonina (5-HT) no corpo é encontrada nas células enterocromafins do intestino. Os pacientes com SII-D têm níveis elevados de serotonina pós-prandial, enquanto os pacientes com SII-C diminuem os níveis pós-prandiais.

O alosetron é um antagonista seletivo do 5-HT3 aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de mulheres com SII-D que não responderam à terapia convencional. Um estudo recrutou pacientes usando os critérios de Roma III e descobriu que a taxa de resposta geral ao tratamento foi de 44,6%, demonstrando controle dos dois sintomas cardinais de SII-D, dor abdominal e diarreia. avaliada pelo ponto final composto. Este ensaio também descobriu que a urgência fecal, outro sintoma importante da SII-D, melhorou significativamente durante este estudo.

Meta-análise de rede avaliando a eficácia de terapias medicamentosas licenciadas (alosetron, eluxadoline, ramosetron e rifaximina) em adultos com SII-D ou SII com padrão de fezes misto descobriu que todos os medicamentos eram superiores ao placebo, mas alosetron e ramosetron se mostraram os mais eficazes.

Esta classe de medicamentos pode induzir constipação, que é controlada ajustando a dose. Foi relatado que o alosetron está associado à colite isquêmica em aproximadamente 1: 800 pessoas tratadas.

> Sequestrantes de ácidos biliares

Estudos recentes documentaram que mais de 25% dos pacientes com SII-D têm evidência de diarreia por ácido biliar e têm uma melhora nos sintomas com sequestrantes de ácido biliar. A diarreia ácida biliar é diagnosticada pelo soro de jejum C4 (7-a-hidroxi-4-colesteno-3-ona) ou teste de excreção fecal biliar.

Ligantes de ácidos biliares intraluminais, como colesevelam e colestipol, mostraram benefícios nos sintomas intestinais e globais em pacientes com SII-D. O uso de sequestrantes de ácidos biliares é limitado por sua baixa palatabilidade.

> Antibióticos

A rifaximina tem absorção mínima pelo trato gastrointestinal, é um antimicrobiano de amplo espectro com atividade contra organismos aeróbios e anaeróbios gram-positivos e gram-negativos. Ela age reduzindo o número de bactérias produtoras de gás e alterando as espécies predominantes de bactérias presentes.

Alguns pacientes com SII têm um supercrescimento bacteriano subjacente do intestino delgado detectado no teste de hidrogênio expirado; no entanto, existe o risco de testes falso-positivos causados ​​pelo trânsito rápido do intestino delgado, que é observado nesta população.

Dois estudos de fase 3 mostraram que o tratamento com rifaximina na dose de 550 mg três vezes ao dia durante 14 dias proporciona melhor alívio dos sintomas da SII global em pacientes sem prisão de ventre do que com placebo até 10 semanas após o final do tratamento. O perfil de segurança da rifaximina foi semelhante ao do placebo.

Mais pesquisas sobre a dosagem ideal e a duração do tratamento são necessárias. Um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado por placebo conduzido entre 2010 e 2013 em três centros de cuidados terciários descobriu que rifaximina mais neomicina foi superior à neomicina sozinha na melhora da constipação (p = 0,007), esforço (p = 5,017) e inchaço. (P 5 .020). A rifaximina está atualmente aprovada pelo FDA para tratar pacientes com SII-D e permite até dois ciclos de retratamento para recidiva dos sintomas.

> Secretagogos intestinais

Na última década, o FDA aprovou vários novos secretagogos para o tratamento de SII-C; Estes incluem lubiprostona, linaclotida e plecanatida. Eles também são aprovados para constipação idiopática crônica. Tenapanor está aguardando aprovação para SII-C. Essas drogas foram examinadas em uma revisão sistemática e uma meta-análise de rede, que demonstrou sua eficácia em ensaios controlados com placebo em SII-C e foram mais eficazes do que o placebo na redução dos sintomas gerais.

A lubiprostona é um derivado da prostaglandina que ativa o canal tipo 2 de cloreto intestinal na membrana apical dos enterócitos do intestino delgado. A ativação leva à saída de cloreto e água para a luz. A lubiprostona foi avaliada em uma dose diária de 16 mg (8 mg duas vezes ao dia) versus placebo (duas vezes ao dia) por 12 semanas em dois ensaios clínicos de fase 3, duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo.

A lubiprostona levou a um número significativamente maior de respondedores globais e melhorou os sintomas individuais em pacientes com SII-C em comparação com o placebo; a incidência geral de eventos adversos foi semelhante à do placebo. Outra análise mostrou que a lubiprostona foi significativamente mais eficaz do que o placebo na redução da dor abdominal e inchaço, de acordo com os critérios recomendados pela FDA.

O linaclotídeo e a plecanatida são peptídeos do receptor C da guanilato ciclase estimulador da absorção mínima, que leva ao transporte de eletrólito e fluido para o lúmen intestinal. Em um grande ensaio clínico de fase 3, os pacientes com SII-C foram tratados com linaclotida oral 290 mg uma vez ao dia por um período de tratamento de 12 semanas, seguido por um período de retirada randomizado de 4 semanas.

Linaclotide alcançou uma melhora estatisticamente significativa na dor abdominal e constipação em comparação com o placebo, e não houve piora dos sintomas em comparação com a linha de base após a interrupção do linaclotide durante o período de abstinência.

Os adultos que atenderam aos critérios de Roma III para SII-C foram randomizados para receber placebo ou plecanatida (3 ou 6 mg) por 12 semanas em dois ensaios idênticos, de fase 3, randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo. A plecanatida melhorou significativamente a frequência / consistência das fezes, esforço e sintomas abdominais em comparação com o placebo, e o medicamento foi altamente tolerado e aproximadamente 1,3% dos pacientes interromperam o uso do medicamento devido à diarreia.

Tenapanor é o primeiro inibidor de pequenas moléculas de sua classe do trocador sódio-hidrogênio GI, que resulta em aumento da excreção intraluminal de sódio e água. Em um estudo duplo-cego de fase 2 por Chey et al., pacientes com SII-C tiveram um aumento significativo na frequência de fezes e diminuição dos sintomas abdominais após receber tenapanor 50 mg duas vezes ao dia. Esses benefícios foram mantidos ao longo do período de tratamento de 12 semanas.

> Análogos do ácido g-aminobutírico

Análogos do ácido G-aminobutírico, como pregabalina e gabapentina, estão sendo estudados para uso em SII. Alguns relatórios preliminares mostram que pode desempenhar um papel na redução dos sintomas; no entanto, não há dados suficientes para apoiar seu uso.

O campo de SII carece da presença de biomarcadores validados, metabolismo do ácido biliar ou tempo de trânsito do cólon, que podem ser medidos objetivamente durante o tratamento. Ainda existe uma necessidade considerável não atendida de analgésicos viscerais eficazes e seguros.

São necessários mais estudos de alta qualidade, como os ECRs, que enfoquem os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à SII. As terapias atuais mais eficazes para a dor visceral visam principalmente à disfunção intestinal (por exemplo, antagonistas de 5-HT3).

Terapias como modificações no estilo de vida, mudanças na dieta e terapia cognitivo-comportamental devem ser usadas em conjunto com a terapia medicamentosa, e não apenas com a terapia medicamentosa.