La isquemia mesentérica aguda (IMA) sigue siendo una entidad con alta morbilidad, y la mortalidad es reportada tan alta como del 60% durante la admisión primaria ^[1-3]. La modalidad de tratamiento y los resultados varían de acuerdo con la causa de la isquemia.

Mientras que la embolectomía ha sido el tratamiento estándar para los pacientes con embolismo agudo de la vascularización mesentérica, el tratamiento más efectivo para los pacientes que presentan trombosis in situ de los vasos mesentéricos, se ha vuelto un tema de debate en los últimos años.

Una serie encontró que la IMA en la mayoría de los pacientes se debía a la oclusión trombótica de vasos mesentéricos crónicamente estenosados, sugiriendo que la embolectomía pos sí sola puede no ser efectiva en una gran proporción de pacientes con IMA ^[4].

Tradicionalmente, los pacientes que presentan una IMA trombótica y aterosclerosis mesentérica preexistente, han sido tratados con una derivación (bypass) mesentérica. Se han estudiado distintos abordajes y conductos, permitiendo el abordaje retrógrado una revascularización más rápida, y limitando el conducto autólogo el riesgo de infección.

Los abordajes endovasculares al proceso patológico mesentérico han ganado favor recientemente. El tratamiento percutáneo de la IMA ha sido estudiado y hasta ahora ha jugado un papel limitado en la IMA. En este abordaje, la extensión intraabdominal de la isquemia intestinal puede no ser apreciada inmediatamente, y la incapacidad para cruzar oclusiones ostiales de manera rápida y segura puede exacerbar la isquemia y conducir a peores resultados ^[5,6].

Un abordaje hibrido con la colocación de una endoprótesis (stent) mesentérica por vía abierta retrógrada (ROMS por sus siglas en inglés: retrograde open mesenteric stenting), durante la exploración intraabdominal, ha emergido recientemente como una alternativa para esos métodos de tratamiento.

La ROMS permite la evaluación y resección de cualquier intestino necrótico, además de una rápida revascularización. Asimismo, los estudios han sugerido tasas altas de éxito técnico en el cruce de lesiones muy calcificadas con el abordaje retrógrado, comparado con el abordaje anterógrado percutáneo ^[1,7]. Estudios preliminares han detallado la técnica quirúrgica para la ROMS y han reportado sus resultados ^[1,2,8]. Sin embargo, no se han reportado comparaciones entre la derivación mesentérica y la ROMS.

Este estudio apuntó a comparar los resultados después de la derivación mesentérica y la ROMS en pacientes presentando IMA secundaria a trombosis in situ. En esta revisión retrospectiva de una única institución, se apuntó a describir y a comparar las características de los pacientes, detalles operatorios, y resultados a corto y largo plazo después de la derivación mesentérica comparada con la ROMS.

> Origen de los datos y selección de pacientes

El origen de los datos utilizados para este estudio fue una revisión retrospectiva de todos los casos de isquemia mesentérica, recolectados en una base de datos prospectiva de los hospitales del University of Pittsburgh Medical Center (UPMC).

El UPMC es un sistema grande multihospitalario de atención de la salud, que sirve como centro mayor de referencia para los hospitales del oeste y centro de Pensilvania, este de Ohio, y Virginia. Todos los registros de pacientes que se presentaron con IMA entre enero de 2008 y enero de 2019 fueron revisados. Un total de 134 pacientes se presentó con una IMA durante ese período.

Los pacientes que fueron sometidos a embolectomía, trombectomía, colocación anterógrada de endoprótesis, o no fueron operados, fueron excluidos del análisis. Eso dejó un total de 34 pacientes que fueron sometidos a una derivación mesentérica o a ROMS. Se revisaron los estudios por imágenes de los pacientes, laboratorio, documentación pre y postoperatoria, y reportes operatorios. Los registros de imágenes fueron revisados por dos miembros diferentes del equipo de investigación y se requirió consenso para cada paciente.

El porcentaje de estenosis o de oclusión se midió por el grado de estrechamiento de la luz, comparado con una arteria normal, en la tomografía computada (TC), angiografía, o angiografía intraoperatoria, durante la hospitalización primaria. Los pacientes fueron incluidos en el estudio sólo si presentaban < 2 semanas de dolor abdominal y se les encontró una IMA, ya sea en una TC o intraoperatoriamente. En dos pacientes, la TC fue sin contraste, por lo que la severidad de la enfermedad vascular fue analizada con la angiografía intraoperatoria. LA Junta de Revisión Institucional otorgó el acceso a los registros médicos electrónicos.

> Grupos y variables

Del total de 34 pacientes, 16 fueron sometidos a una derivación mesentérica y 18 a una ROMS. Todos los datos demográficos de los pacientes, síntomas presentes, valores de laboratorio, detalles de las imágenes, tratamientos, y resultados, fueron incluidos en el análisis.

Los resultados incluyeron complicaciones intrahospitalarias, mortalidad intrahospitalaria, permeabilidad primaria a los 2 años, y mortalidad a los 2 años. Para señalar: el diseño del estudio incluyó un análisis por intención de tratamiento. Los pacientes con fracaso de la ROMS, incluyendo a aquellos sometidos seguidamente a una derivación, fueron incluidos en el grupo de ROMS.

> Análisis estadístico

Los datos demográficos de los pacientes, comorbilidades, y detalles del tratamiento, fueron resumidos utilizando estadísticas univariadas. Los grupos fueron comparados usando pruebas no paramétricas, dadas las distribuciones no normales.

La prueba exacta de Fisher fue utilizada cuando la frecuencia esperada era < 5. La prueba de c² fue empleada para la comparación de las variables categóricas. La prueba de Kruskal-Wallis se usó cuando las variables independientes tenían más de dos niveles. Un valor de P < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los análisis se completaron usando el programa Stata 14 (Stata Corp, LP, College Station, TX).

> Características de los pacientes y presentación clínica

Con el paso del tiempo, la frecuencia de la ROMS aumentó entre los cirujanos, mientras que la frecuencia de operaciones de derivación declinó. Los pacientes sometidos a ROMS tendieron a tener más edad (64 vs 73 años; P = 0,041). Los dos grupos tuvieron distribuciones similares de las comorbilidades. La mayoría de los pacientes en ambos grupos tomaban estatinas y una mediación antiplaquetaria antes de la presentación aguda.

Aunque no significativamente, los pacientes en la rama de ROMS se presentaron con niveles más altos de lactato sérico (1,6 mmol/L vs 2,9 mmol/L; P = 0,191) y mayor leucocitosis (18,2 x 10⁹ cel/L vs 23,1 x 10⁹ cel/L; P = 0,219). Los pacientes con ROMS tuvieron también niveles más altos de albúmina (2,8 g/dL vs 3,2 g/dL; P = 0,455). Fue imposible determinar la duración exacta de la isquemia en estos pacientes, porque no fue consistentemente documentada y muchos de ellos fueron derivados de otras instituciones.

Los pacientes con operación de derivación tuvieron una mayor probabilidad de haber tenido un diagnóstico establecido de isquemia mesentérica crónica antes de la admisión primaria (68,75% vs 27,78%; P = 0,019). La mayoría de los pacientes, en ambos grupos, tuvo tanto una enfermedad severa en la arteria celíaca (derivación: 62,5%; ROMS: 66,67%; P = 0,095) como en la arteria mesentérica superior (AMS) (derivación: 87,50%; ROMS: 94,44%; P 0,810).

> Detalles operatorios

La mayoría de los pacientes en ambos grupos requirió resección intestinal al momento de la presentación (derivación: 56,25%; ROMS: 77,78%; P = 0,080). Todos los pacientes que requirieron resección intestinal fueron sometidos a procedimientos de laparotomía de seguimiento de "segunda revisión".

El tiempo operatorio promedio fue significativamente más alto en la rama de derivación (302 vs 189 minutos; P < 0,010). La mayoría de las derivaciones se originaron en la aorta (52,25%, todas suprecelíacas), siendo los vasos de destino la AMS sola (50%) o la AMS y las arterias hepática o celíaca (50%).

La derivación de la arteria ilíaca a la AMS contribuyó con el otro 43,75% de todos los casos. El injerto de dacron fue el conducto más comúnmente utilizado (62,5%), seguido por el conducto con vena autóloga. Seis pacientes fueron sometidos a derivaciones después de un intento percutáneo anterógrado fallido realizado en otro centro asistencial. Los pacientes luego fueron transferidos a la institución de los autores, en donde se les realizó una derivación mesentérica de emergencia.

Todos los procedimientos de ROMS se efectuaron con endoprótesis expandibles con balón. La mayoría de los procedimientos de ROMS fue realizada con endoprótesis recubiertas (55,56%). La longitud promedio de la endoprótesis fue de 30,54 mm, y el ancho promedio de 6,38 mm. Cuatro pacientes tuvieron un intento fallido percutáneo anterógrado durante la hospitalización primaria (27,78%).

Uno de los pacientes de ROMS con oclusiones celíaca y de la AMS, fue sometido a la colocación concomitante anterógrada de una endoprótesis celiaca. Todos los procedimientos de ROMS excepto uno fueron efectuados en pacientes con estenosis severa (75%-99% de estrechamiento luminal) u oclusión de la AMS.

Un paciente tenía previamente colocada electivamente una endoprótesis en la AMS y volvió a presentar una IMA. Se encontró que ese paciente tenía una reestenosis leve en la endoprótesis de la AMS y lo que parecía ser un trombo móvil. El paciente tenía un intestino isquémico que requería resección, por lo que se tomó la decisión de repermeabilizar la endoprótesis con una Atrium iCAST (Maquet, Rastatt, Alemania) de 6 x 22 mm.

Aunque los autores tenían acceso a salas hibridas de última generación, la mayoría de los procedimientos de ROMS se efectuó en una sala regular de operaciones, con un equipo con brazo en C móvil (77,78%).

La revascularización endovascular no fue exitosa en tres pacientes de ROMS (16,67%). Dos procedimientos fueron abortados debido a la imposibilidad de cruzar la lesión, siendo uno de ellos convertido a derivación. Ambos pacientes cuyos procedimientos fueron abortados fueron sometidos a resección intestinal intraoperatoriamente, sin revascularización. Ambos pacientes finalmente fallecieron por sepsis intraabdominal, uno en el 2º día y otro en el 35º día de internación.

A la mayoría de los pacientes en el grupo de ROMS se les prescribió aspirina y clopidogrel en el postoperatorio inmediato. En el grupo de derivación, se le prescribió aspirina a la mayoría de los pacientes; al 55,56% de los pacientes en el grupo de ROMS y al 37,50% de los pacientes en el grupo de derivación se les prescribió anticoagulación además del agente antiplaquetario en el período postoperatorio.

El régimen postoperatorio de anticoagulación para el grupo de ROMS fue: sólo aspirina (n = 3); aspirina y clopidogrel (n = 3); aspirina y warfarina (n = 1); aspirina, clopidogrel y warfarina (n = 7); aspirina y apixaban (n = 1); y aspirina y goteo terapéutico de heparina (n = 1). Dos pacientes fallecieron en el hospital sin recibir antiplaquetarios ni anticoagulación.

El régimen postoperatorio de anticoagulación para el grupo con derivación fue: aspirina sola (n = 4); aspirina y clopidogrel (n = 4); aspirina y heparina terapéutica de bajo peso molecular (n = 1); aspirina, clopidogrel y  warfarina (n = 2); aspirina y goteo terapéutico de heparina (n = 2); y warfarina sola (n = 1). Dos pacientes fallecieron en el hospital sin recibir antiplaquetarios o anticoagulación.

> Complicaciones y resultados

Los perfiles de las complicaciones fueron globalmente similares entre los grupos. En la rama con una derivación, el 31,25% de los pacientes tuvo sepsis postoperatoria, mientras que el 33,33% de los pacientes en el grupo de ROMS tuvo sepsis postoperatoria (P = 0,602).

De los cinco pacientes en el grupo con derivación que tuvieron sepsis, tres tenían un conducto protésico y dos un conducto venoso. No hubo infecciones diagnosticadas en los injertos y las endoprótesis en cada grupo.

Tres pacientes en el grupo con derivación y cuatro pacientes en el grupo de ROMS tuvieron un infarto de miocardio postoperatorio. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (P = 0,803).

Dos pacientes en el grupo con derivación sufrieron postoperatoriamente un paro cardíaco. Un paciente en el grupo de ROMS murió por un paro intraoperatorio.

Tres pacientes en el grupo con derivación tuvieron un regreso no anticipado a la sala de operaciones (18,75%); todos fueron llevados para una resección intestinal adicional no anticipada.

Cinco pacientes en el grupo de ROMS tuvieron un regreso no anticipado a la sala de operaciones (27,78%): uno de ellos retornó por una isquemia aguda de una extremidad, dos para una resección intestinal adicional, uno por sangrado por lesión de la vena mesentérica superior, y uno para la evacuación de un hematoma mesentérico.

La duración de la estadía para cada grupo fue similar (derivación: 16 días; ROMS: 18 días; P = 0,559). La mortalidad intrahospitalaria también fue comparable entre los grupos (derivación: 43,75%; ROMS: 38,89%; P = 0,459).

En el grupo con derivación, un conducto se ocluyó a los 5 meses. Ese paciente se presentó con dolor abdominal agudo y fue sometido a la colocación anterógrada de una endoprótesis en la derivación con vena safena, con mejoría de los síntomas.

Además, un paciente volvió a presentar dolor abdominal 4 meses después de la presentación inicial y se encontró que tenía una estenosis en el injerto de la derivación ilíaca-AMS y una estenosis ipsilateral de la arteria ilíaca común, efectuándose exitosamente en ambas una angioplastia con mejoría de los síntomas. Ese paciente fue sometido a una nueva angiografía y angioplastia de la estenosis del injerto 3 años después.

En un paciente de ROMS, la endoprótesis se trombosó 7 meses después, requiriendo una derivación mesentérica retrógrada. La revascularización primaria fue realizada usando una endoprótesis recubierta expandible con balón. La permeabilidad primaria a los 2 años no difirió significativamente entre los grupos (derivación: 66,67%; ROMS: 87,50%; P = 0,600). Similarmente, la mortalidad por todas las causas a los 2 años no difirió entre los grupos (derivación: 62,50%; ROMS: 55,56%; P = 0,476).

Este estudio es el primero en comparar los resultados de la ROMS con los de la derivación mesentérica en pacientes que se presentan con IMA. En esta serie, los autores describen 34 pacientes consecutivos que se presentaron en una única institución con una IMA de etiología trombótica. La ROMS se ha vuelto más común que la derivación para tratar la trombosis aguda mesentérica in situ en la práctica de los autores.

Ha habido informes limitados de la ROMS en el escenario de la IMA y la mayoría de ellos consisten en pequeñas series de casos. En 2007, Wyers y col. ^[2], describieron seis pacientes sometidos a ROMS después del fracaso de la revascularización percutánea en un escenario agudo. En ese trabajo, esos autores reportaron un 50% de permeabilidad primaria a los 13 meses.

A medida que la técnica se ha vuelto más familiar, las tasas de permeabilidad primaria reportadas han aumentado. Por ejemplo, Oderich y col. ^[1], reportaron una permeabilidad primaria del 76% a los 2 años, mientras que en un trabajo más reciente de la misma institución, Roussel y col. ^[9], reportaron una permeabilidad primaria del 92% a 1 año. La familiaridad con la técnica ha llevado a ampliar las indicaciones ^[10-12].

En lugar de utilizar la técnica ROMS después de la falla del tratamiento percutáneo endovascular de la IMA, estudios recientes han reportado su uso en un intento directo de revascularización inicial. En el presente estudio se describen 18 procedimientos de ROMS realizados con un resultado similar al de la derivación mesentérica.

Un paciente requirió reintevención por una endoprótesis trombosada, llevando la permeabilidad primaria a los 2 años al 87,50% en los pacientes que sobrevivieron, lo que es similar a lo registrado en la mayoría de la bibliografía actual.

Asimismo, aunque la permeabilidad primaria de los pacientes sobrevivientes con derivación fue más baja (66,67%), la diferencia no fue estadísticamente significativa. Similarmente, Scali y col.^[7], reportaron una serie de pacientes con derivación aortomesentérica para el tratamiento de la IMA. La permeabilidad primaria a 1 año fue del 82%, con una tasa de reintervención del 12%.

En el grupo de ROMS, de los cuatro pacientes que tuvieron complicaciones hemorrágicas, tres estaban recibiendo terapia antiplaquetaria doble y goteo de heparina. Esos tres pacientes fueron eventualmente egresados de manera segura con warfarina.

El paciente restante estaba tomando aspirina y clopidogrel. En el grupo con una derivación, de los tres pacientes con complicación hemorrágica, un paciente tomaba solamente aspirina y otro paciente tomaba aspirina y clopidogrel.

El paciente restante murió poco después de la derivación mesentérica con sangrado asociado a una severa coagulopatía, y nunca comenzó la terapia antiplaquetaria o la anticoagulación. La mayoría de esas complicaciones hemorrágicas postoperatorias son explicadas por la estrategia postoperatoria agresiva de anticoagulación y antiplaquetarios. No obstante, dado que el riesgo de trombosis e isquemia mesentérica recurrente es importante, la terapia antiplaquetaria agresiva o la anticoagulación son necesarias en esos pacientes. Los autores sugieren al menos una terapia antiplaquetaria doble para la ROMS y aspirina para la derivación mesentérica.

Mientras que las tasas de permeabilidad para los procedimientos de ROMS han mejorado a través de los años y han probado ser similares a los resultados de la derivación mesentérica en el escenario agudo, la mortalidad ha permanecido sin cambios. La mortalidad después de la IMA ha sido reportada entre el 43% y el 57%, independientemente de la modalidad de tratamiento ^[1,7].

De manera similar a la bibliografía actual, las tasas de mortalidad intrahospitalaria en este estudio, para la derivación y la ROMS, fueron del 43,75% y 38,89%, respectivamente, mientras que las tasas de mortalidad a 2 años fueron del 62,50% y 55,56%, respectivamente. La persistencia de tasas malas de mortalidad se debe probablemente a un retardo inevitable en el diagnóstico, y al rápido deterioro de esos pacientes.

Resultados similares fueron vistos por Eslami y col. [^13], que reportaron que, a pesar de un aumento de 1,45 veces en las técnicas endovasculares para el tratamiento de la isquemia mesentérica, las tasas de mortalidad han permanecido iguales en una revisión de la National Inpatient Sample. Existen beneficios teóricos de la ROMS, incluyendo una rápida revascularización en el escenario de pacientes muy enfermos, mientras se retiene la posibilidad de evaluar el intestino intraabdominalmente antes y después de la revascularización.

Además, la ROMS permite la revascularización mientras evita el uso de un injerto protésico en el escenario de una peritonitis^[1,2]. Hasta la fecha, no ha habido ninguna infección de endoprótesis reportada después de un procedimiento de ROMS ^[9].

En la presente serie, las tasas de sepsis postoperatoria fueron similares entre los grupos, con tasas de infección intraabdominal casi idénticas. Aunque ciertamente tiene sentido lógico que la reducción de la cantidad de material protésico en un campo potencialmente infectado debería reducir la tasa de infección postoperatoria, eso no se ha visto en esta serie.

Múltiples estudios indican que el tiempo operatorio afecta adversamente la mortalidad de los pacientes. Por lo tanto, es importante comparar la duración de los procedimientos como un predictor de los resultados. El tiempo operatorio en la rama de ROMS del estudio fue casi la mitad del tiempo reportado en la rama de la derivación. Este es el primer estudio en reportar las diferencias en el tiempo operatorio entre la ROMS y la derivación mesentérica.

En los pacientes que se presentan con IMA, la reducción del tiempo operatorio es extremadamente beneficiosa para los esfuerzos de resucitación fuera de la sala de operaciones. En este estudio, la duración del procedimiento no se asoció con la mortalidad (P = 0,796).

Este estudio no tiene el poder estadístico suficiente para afirmar que los tiempos quirúrgicos más bajos se asocian con una mortalidad más baja; sin embargo, existe un cuerpo de evidencia en la bibliografía que sugiere lo contrario ^[14,15].

Por lo tanto, aunque el presente estudio no apoya específicamente esa afirmación, existe probablemente un beneficio con los tiempos operatorios menores vistos con la ROMS. Asimismo, la mayoría de los procedimientos de ROMS en esta serie no fueron realizados en salas híbridas sino con un equipo con brazo en C en las salas de operaciones principales.

Según la experiencia de los autores, no hay diferencia en la dificultad del caso en realizar la ROMS en una sala hibrida en comparación con el uso de un equipo portátil con brazo en C. De hecho, el brazo en C proporciona un complemento operatorio útil cuando los equipos de cirugía vascular son llamados a las salas de operaciones de cirugía general para evaluar la isquemia mesentérica.

La ROMS representa una alternativa accesible a la derivación mesentérica que reduce el tiempo operatorio con resultados similares.

Los tiempos operatorios y las tasas de mortalidad después de la ROMS no mejoraron significativamente con el paso del tiempo. No obstante, todos los procedimientos de ROMS fallidos ocurrieron entre 2011 y 2014, sugiriendo que puede haber una mejora del éxito con una mayor familiaridad con el abordaje. Esto probablemente refleja una mejor selección de pacientes. Es posible que, con una mayor experiencia con la ROMS, los resultados mejorarán, mostrando una ventaja en la mortalidad sobre la derivación.

A partir de su experiencia con ROMS, los autores han desarrollado una serie de perlas técnicas que ayudan al éxito operatorio. En la experiencia de los autores, la ROMS es más adecuada para las lesiones estenóticas. La recanalización de las oclusiones de la AMS corre el riesgo de disecar la aorta perivisceral y frecuentemente toma significativamente más tiempo, negando el beneficio de la reducción de los tiempos operatorios. Sin embargo, las siguientes perlas pueden mejorar el éxito técnico en la recanalización de las lesiones oclusivas.

Después de controlar la AMS, los autores comienzan el procedimiento con una aguja de micropunción y colocan una vaina de micropunción (4F o 5F) en la parte normal de la AMS. Esto es seguido por los alambres hidrofílicos, similares a los utilizados en el tratamiento de la oclusión arterial periférica crónica. La "capacidad de empuje" es excelente porque la distancia de cruce está cerca del sitio de acceso.

En el caso de una oclusión crónica total, es sumamente importante asegurarse de que se confirme que el alambre está en la aorta. Una vez que eso ha sido determinado, dilatan el tracto y proceden con la angioplastia y colocación de la endoprótesis usando una vaina más grande. En la mayoría de los casos, el arco en C es colocado en una posición oblicua anterior izquierda a 60-90º.

Para mejorar el control y la ubicación exacta de la endoprótesis (protruyendo 2-5 mm en la aorta), utilizan ocasionalmente la técnica del hilo corporal después de acceder a la arteria femoral. Un alambre rígido es atrapado desde la vaina femoral y asegurado fuera de la vaina. Es posible que haya que dilatar la oclusión total crónica antes de la colocación de la endoprótesis. De debe hacer todo lo posible para preservar las colaterales, especialmente la arteria gastroduodenal.

Aunque este estudio es el primero en reportar los resultados, tanto de la derivación mesentérica como de la ROMS, para el tratamiento de la IMA, está limitado por el tamaño pequeño de la muestra. La IMA representa una entidad clínica relativamente rara, y la mayoría de las series de una única institución describiendo la derivación y la ROMS están limitadas por el tamaño pequeño de la muestra.

Es imposible realizar un ensayo randomizado apropiadamente empoderado para comparar totalmente estas terapias. Asimismo, esta serie representa la experiencia en un único centro terciario de referencia. Muchos de los pacientes fueron transferidos de otros hospitales después del fracaso de los esfuerzos iniciales de revascularización. Por lo tanto, la generalización de este estudio puede estar limitada a centros con experiencia y población de pacientes similares. A pesar de estas limitaciones, los autores sugieren que sus observaciones son válidas.

Las complicaciones, reintervenciones y tasas de mortalidad después de la ROMS son similares a las de la derivación mesentérica en la IMA, sin diferencia estadísticamente significativa en las tasas de mortalidad.

Dados los resultados similares y la posibilidad de realizar estos procedimientos en una sala convencional de operaciones, con tiempos operatorios más breves, la ROMS puede ser considerada en situaciones agudas cuando el cirujano está cómodo realizando el procedimiento, y la lesión es susceptible de una técnica híbrida.

Todos los cirujanos que participaron en la experiencia y que tuvieron que actuar en una isquemia mesentérica estuvieron cómodos con este procedimiento.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi