La pandemia actual causada por el síndrome respiratorio agudo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se ha diseminado rápidamente en todo el mundo, afectando a más de 114 países ^[1], llevando a un rápido aumento de la demanda para crear capacidad en los sistemas de atención de la salud, ya sobrecargados en muchas áreas.

El mundo tuvo que cambiar repentinamente la forma en que se brindaba la atención médica. Estos cambios relevantes ocurrieron primariamente en al escenario de la atención médica crítica, tales como la unidad de cuidados intensivos (UCI) y las unidades de alta dependencia. Subsecuentemente, se publicaron numerosas guías que aconsejaron posponer o cancelar los servicios de cirugía electiva ^[2-7].

El objetivo de esas medidas extremas fue proteger no sólo a los pacientes de la transmisión viral intrahospitalaria y las complicaciones respiratorias postoperatorias asociadas, sino también la salud de los trabajadores sanitarios. Los profesionales de la salud, desde cirujanos hasta técnicos radiólogos, fueron también liberados y reasignados para apoyar otras especialidades con alta demanda.

La cancelación de procedimientos electivos supuso una gran acumulación de casos. El CovidSURG Collaborative Group proyectó que el número total de operaciones electivas canceladas en adultos en todo el mundo, ha sido de 28.404.603 durante el pico de 12 semanas (2.367.050 por semana), totalizando más de 2.000.000 por semana ^[8].

Tomando esto en cuenta, hubo aún más presión sobre los servicios para reanudar la cirugía electiva, incluidas las operaciones de urgencia, como los casos de cáncer. Para cumplir esa demanda, el National Health Service (NHS) England and NHS Improvement, en colaboración con la Independent Healthcare Providers Network, alcanzaron colectivamente un acuerdo nacional con los proveedores de atención médica en el sector privado, para asegurar toda la capacidad disponible en Inglaterra.

En particular, se establecieron acuerdos locales para facilitar la reanudación de los servicios de cirugía electiva del NHS ^[9]. El Royal College of Surgeons of England abogó también por la creación de sitios “libre de Covid-19” en los hospitales privados, en donde fuera posible^[2].

Aunque limitada, la evidencia en torno a la continuación y reanudación de los servicios electivos no ha sido positiva hasta ahora. Un estudio global publicado recientemente en Lancet por Bhangu y col, mostró una tasa general de mortalidad del 18,9% en pacientes que fueron sometidos a cirugía electiva y a los que se les diagnosticó infección por SARS-CoV-2 preoperatoriamente. Asimismo, la tasa total de complicaciones respiratorias, tanto para operaciones de emergencia como electivas, fue superior al 51,7%.

Como resultado de ello, esos autores sugirieron que los procedimientos no críticos deberían ser pospuestos ^[10]. Un segundo estudio retrospectivo reportó el resultado de pacientes que fueron sometidos a cirugías electivas en hospitales de China. Todos los 34 pacientes fueron diagnosticados postoperatoriamente con infección por SARS-CoV-2, y 7 fallecieron ^[11]. Es importante señalar que ambos estudios reportaron resultados en pacientes derivados de centros que no eran libres de Covid-19.

Los autores de este trabajo presentan el primer estudio que muestra datos prospectivos sobre cirugía electiva planificada, realizada en un hospital libre de Covid-19, durante el pico de la pandemia del nuevo coronavirus. Apuntaron a demostrar que, con una selección rigurosa de pacientes y protocolos estrictos, puede ser seguro reanudar la cirugía electiva en hospitales dedicados libres de Covid-19.

> Diseño

Este estudio observacional prospectivo de un único centro asistencial incluye a pacientes que fueron admitidos y sometidos a algún tipo de operación electiva en un hospital privado, el BMI Children Hospital (BMI CH), entre el 8 de abril y el 29 de mayo de 2020. Todos los datos recolectados para este estudio fueron rutinarios, sin cambios en la práctica clínica.

Se incluyeron todas las operaciones electivas en pacientes adultos durante ese período. Se excluyeron los casos pediátricos y no electivos. El proyecto fue registrado con el Clinical Effectiveness Department en el Stoke Mandeville Hospital, bajo la referencia PCG014. Se consideró que este estudio no requería aprobación ética. También fue registrado en el Research Registry #5780.

> Evidencia antes del estudio

Se buscó regularmente en MEDLINE (PubMed) durante la realización de este manuscrito, para confirmar que este era el primer estudio reportando sobre cirugía electiva realizada en un hospital libre de Covid-19 Las palabras clave incluyeron “cirugía electiva”, “Covid-19”, y “cirugía no urgente”. Las palabras clave fueron combinadas usando los operadores booleanos y los términos MeSH fueron explorados en todas partes.

Todos los resúmenes generados en la búsqueda fueron leídos, y todas las publicaciones de texto completo de aquellos resúmenes que cumplían con los criterios de búsqueda de la selección inicial, fueron revisadas por los 4 autores, para confirmar que no se habían omitido estudios que reportaran sobre cirugía electiva en hospitales libres de Covid-19.

> Hospital libre de Covid-19

La definición de hospital libre de Covid-19 que eligieron los autores comprende un “edificio libre de Covid-19” en donde no había pacientes internados con infecciones por SARS-CoV-2 sospechadas o confirmadas. No obstante, si era necesario, era posible permitir que los pacientes permanecieran durante la noche. Debería haber suficiente espacio disponible para permitir el distanciamiento social entre los pacientes.

En el hospital libre de Covid-19 de los autores, cada paciente fue alojado en una habitación individual con baño privado. No se permitió personas acompañantes con los pacientes dentro del hospital. Asimismo, todos los profesionales de la salud no médicos que trabajaban en el hospital, eran empleados del BMI CH y no trabajaban en otros centros del NHS, teóricamente con una menor exposición al coronavirus relacionada con el trabajo, comparado con el personal de primera línea que había estado trabajando en sitios calientes con COVID-19.

Los únicos miembros del equipo que podrían potencialmente estar expuestos en su lugar de trabajo al nuevo coronavirus fueron los cirujanos y anestesiólogos, que trabajan también en otros lugares.

Para limitar el número de esos profesionales de la atención de la salud dentro del BMI CH, sólo se permitió actuar a los entrenados avanzados y consultantes en el sitio libre de Covd-19. De acuerdo con las guías gubernamentales locales, todos los miembros del personal utilizaron batas especiales para su uso durante la sesión, mientras estaban en el hospital libre de COVID-19 ^[12].

No se usaron uniformes fuera de los entornos clínicos o cuando se viajaba. Se alentó la mayor utilización de las instalaciones de duchas para minimizar aún más el riesgo de infección. Además, los profesionales de la salud fueron examinados en busca de síntomas y temperatura al ingresar al hospital. Se excluyó al personal si no pasaba esa prueba y se le dirigió a las instalaciones de prueba del NHS y al aislamiento según los protocolos del gobierno.

El personal no regresó al trabajo en ningún sitio hasta la normalización desde el punto de vista de la salud ocupacional, y se lo aisló durante el tiempo requerido. No se realizaron pruebas formales al personal asintomático. El término libre de COVID-19 se refiere solo a los pacientes y no incluye a los profesionales de la salud potencialmente asintomáticos.

> Selección de pacientes

Un total de 309 pacientes adultos consecutivos, de 18 o más años de edad, sometidos a algún procedimiento quirúrgico electivo, realizado en una sala de operaciones bajo anestesia general o local, fue incluido en este análisis. Este estudio abarca pacientes de varias especialidades, incluyendo cirugía mamaria, urología, servicio del dolor, cirugía general, trauma y ortopedia, cirugía plástica, ginecología, y cirugía de garganta, nariz y oídos.

Los casos fueron elegidos de un sistema basado en un semáforo, derivado de una herramienta de estratificación del riesgo desarrollada por los líderes quirúrgicos de cada especialidad. Todos los casos fueron examinados por los cirujanos más experimentados, que dieron la aprobación final sobre los casos elegidos en función de la urgencia, la practicidad, y los que podían realizarse como casos en el día o con estadías de 23 horas. Todos los casos incluidos fueron considerados también como de bajo riesgo de complicaciones.

Se diseñó una selección rigurosa y bien establecida de los pacientes. Aquellos considerados para la cirugía en ese escenario, fueron contactados telefónicamente por el consultor designado, para explicar el procedimiento y obtener su consentimiento, y asegurar la idoneidad.

Se preguntó a los pacientes si habían experimentado recientemente algunas de las características clínicas más comunes de la infección por Covid-19, tales como fiebre, tos, disnea, mialgia, anosmia, u otros síntomas respiratorios ^[13]. Por otra parte, se investigó si cohabitaban con alguien que había sufrido síntomas de Covid-19, o que se había aislado a sí mismo, según las directrices del gobierno.

A medida que se introdujeron las directrices nacionales, el proceso preoperatorio se perfeccionó para incluir instrucciones detalladas para que los pacientes se autoaislaran durante al menos 14 días antes y 14 días después del procedimiento.

Durante la recolección de datos, se siguieron los actualizaciones diarias de las guías del Royal College of Surgeons England ^[2]. A partir del 19 de abril de 2020, todos los pacientes sometidos a cirugía electiva habían tenido un hisopado negativo dentro de las 72 horas, a partir del día programado para el procedimiento^[14]. Todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento, documentando claramente el riesgo potencial de contraer una infección por Covid-19 durante la hospitalización y sus posibles secuelas.

> Datos demográficos, clínicos, y seguimiento

Se evaluaron las comorbilidades y el índice de masa corporal para todos los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico, y se asignó un puntaje de la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) del estado físico, después de la revisión anestesiológica. Se controló y registró la temperatura basal para cada paciente al ingresar al BMI CH y antes de ser transferido a la sala de operaciones.

Los signos vitales, tales como la presión sanguínea, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y la saturación de oxígeno con aire ambiente, fueron controlados y registrados, según la lista de verificación preoperatoria estándar. De acuerdo con lo declarado por la Sociedad Europea de Oncología Quirúrgica, y debido a la reubicación del médico junior a áreas críticas como la UCI, la mayoría de las operaciones fueron realizadas por consultores, especialistas asociados, o cirujanos en entrenamiento avanzados ^[15].

El seguimiento fue llevado a cabo durante 30 días postoperatorios; se realizaron búsquedas diarias en los registros médicos electrónicos de los hospitales y de los médicos generalistas, para evaluar si había complicaciones, reingreso en el hospital, o visitas al médico generalista.

El resultado primario del estudio fue la mortalidad dentro de los 30 días. Los resultados secundarios fueron la infección por Covid-19, complicaciones pulmonares, y la tasa de requerimiento de admisión en la unidad de terapia intensiva/UCI.

> Instalaciones de los quirófanos

No se hicieron cambios en las condiciones del flujo de aire en el quirófano. Se utilizó el procedimiento quirúrgico estándar local para disminuir la exposición y afectar a la menor cantidad posible de miembros del equipo; la intubación se realizó en el quirófano, dejando pasar un mínimo de 5 minutos antes del ingreso de otro miembro del equipo, para asegurar que se produjeran suficientes cambios de aire, diseñado de este modo para reducir el riesgo de contaminación por aerosoles a menos del 1% [^16].

La extubación de los pacientes se efectuó en el quirófano con un mínimo de personal presente, y con un retraso de la limpieza posterior de al menos 5 minutos a partir de la extubación, por la razón descrita anteriormente. Cada paciente, una vez estabilizado fue transferido a la sala de recuperación con una mascarilla colocada, y ubicado con una distancia de al menos 2 metros entre cada paciente.

Cada miembro del equipo vistió un equipamiento de protección personal (EPP) adecuado, incluyendo doble par de guantes, overoles repelentes de fluidos o batas de manga larga, protección ocular, y máscaras con una puntuación 3 de filtrado ^[12,16].

Las máscaras fueron 3M 8833/1863 (3M United Kingdom, Berkshire, UK). Todos los miembros del personal se sometieron a rigurosas pruebas de ajuste para las máscaras descritas, antes de ser asignados a las listas de operaciones.

En total, 309 pacientes fueron sometidos a una operación electiva en el BMI CH entre el 8 de abril y el 29 de mayo de 2020. La edad media (± desvío estándar) de los pacientes fue de 61,9 ± 17,2 años. De los 309 pacientes incluidos en el estudio, 167 (54,0%) fueron mujeres y 142 (46,0%) hombres. Las comorbilidades fueron registradas durante la evaluación anestésica preoperatoria.

La hipertensión fue la comorbilidad más común, reportada en 88/309 pacientes; seguida por la fibrilación auricular y el asma, hallados en 26/309 y 22/309, respectivamente; el 31,7% (98) de los pacientes incluidos tenía un puntaje ASA I; el 58,6% (181), ASA II; el 9,4% (29), ASA III, y sólo 1 paciente tuvo un ASA IV.

Notablemente, 292/309 de los pacientes (94,5%) tuvieron una temperatura basal al momento de la admisión menor a 37,1ºC; 17/309 (5,5%) tuvieron una temperatura basal entre 37,2 y 37,8ºC. Ninguno de los pacientes admitidos tuvo una temperatura basal mayor a 37,9°C. Todas las operaciones fueron clasificadas como de complejidad “menor” o “intermedia”.

Ninguno de los pacientes fue suspendido por tener Covid-19 antes de la admisión. Una paciente, que originalmente fue planificada como ambulatoria, permaneció internada durante la noche para analgesia postoperatoria suplementaria.

A la mañana siguiente fue transferida al hospital local de emergencias para más investigaciones sobre su dolor abdominal alto. Esa investigación y el manejo subsiguiente no se pudo realizar en el BMI CH, ya que ese fue un fin de semana sin la presencia de personal médico residente de alto nivel, ni instalaciones para intervenir, si ocurriera una complicación.

Se le realizó una colangiopancreatografía urgente por resonancia magnética, que confirmó la presencia de un lito en el conducto biliar común, que requirió una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y remoción del lito, sin complicaciones. Incidentalmente, después de ser transferida, desarrolló bajas saturaciones de oxígeno y subsecuentemente fue diagnosticada Covid-19 positivo con un ensayo en tiempo real de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa, de un hisopado nasofaríngeo. Permaneció internada por 4 días y fue enviada a su hogar sin síntomas ulteriores.

Ninguno de los 309 pacientes desarrolló complicaciones pulmonares. Ningún paciente fue readmitido después del egreso. Otros 2 pacientes permanecieron por más de 23 horas para analgesia postoperatoria o por razones sociales, respectivamente.

En los 27 pacientes (8,7%) que desarrollaron complicaciones después de su operación, las mismas fueron graduadas de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo ^[17], en: 13 (4,2%) de grado 1; 12 (4%) de grado 2; y 2 (1%), de grado 3a. De esos 27 pacientes que desarrollaron complicaciones, 25 habían sido sometidos a operaciones intermedias y 2 a operaciones menores.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este es el primer estudio en brindar datos recolectados prospectivamente, sobre cirugía electiva realizada en un verdadero hospital libre de Covid-19, durante la pandemia actual por coronavirus-2.

Globalmente, el 27 de junio de 2020 habían 9.653.048 casos confirmados de Covid-19, incluyendo 491.128 muertes, según lo reportado por la Organización Mundial de la Salud ^[18]. El Reino Unido ha estado severamente afectado y, actualmente, con 43.514 casos confirmados, tiene el mayor número de muertes en Europa y es tercero en el mundo, detrás de los EEUU y Brasil ^[19].

A causa de que millones de operaciones electivas han sido canceladas o pospuestas en todo el mundo ^[8], se ha acumulado una gran cantidad de procedimientos electivos, incrementando la demanda sobre los sistemas de atención de la salud, de por sí ya presionados.

En consecuencia, el NHS de Inglaterra alcanzó un acuerdo nacional con los proveedores privados de atención médica en ese sector, para facilitar la reanudación de los servicios de cirugía electiva del NHS. Los autores reanudaron la cirugía electiva en un hospital local, privado e independiente, libre de Covid-19, el 8 de abril de 2020.

En otros estudios, Lei y col.^[11], describen las características y resultados de 34 pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos en el hospital de Wuhan, desde el 1 de enero hasta el 5 de febrero de 2020, y que desarrollaron neumonía por Covd-19; 15 (44%) requirieron atención en la UCI, y 7 murieron después de haber sido admitidos en la UCI, resultando en un tasa alta de mortalidad (21%).Éste es uno de los primeros estudios retrospectivos disponibles; no obstante, hubo muchas limitaciones reconocidas.

Se incluyó sólo un pequeño número de pacientes en ese estudio, sin selección rigurosa de los mismos, y no hubo aislamiento ni testeo antes de la operación. Como describieron esos autores, si hubieran sabido que esos pacientes eran Covid-19 positivos, no los habrían operado, considerando que se trataba de casos electivos. Por otro lado, en el artículo no se divulgó información sobre los EPP y las medidas de seguridad.

Un segundo estudio publicado recientemente en The Lancet, por Bhangu y col. ^[10], mostró que las complicaciones pulmonares postoperatorias ocurrieron en la mitad de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 perioperatoria sintomática, y estuvieron asociadas con alta mortalidad.

En particular, esos autores reportaron una tasa de mortalidad del 19% en pacientes sometidos a operaciones electivas; de ellos, el 9% tenía un diagnóstico preoperatorio de infección por SARS-CoV-2, y en el 91% fue postoperatorio, respectivamente. Por esos hallazgos preocupantes, esos autores abogaron por un umbral mayor y una seria reconsideración de los servicios de cirugía electiva durante la actual pandemia, sugiriendo posponer todas las operaciones no urgentes.

Aunque se incluyó a más de 1000 pacientes en ese estudio, los autores del presente trabajo consideran que las conclusiones se extrajeron de datos derivados de sistemas de salud heterogéneos, y de países afectados por la pandemia en diferentes momentos y, por lo tanto, que deberían ser interpretadas con precaución.

Además, las pruebas de laboratorio para la infección por SARS-CoV-2 no estuvieron estandarizadas a través de los centros participantes y no hubo hallazgos radiológicos. Asimismo, los datos incluyeron a pacientes que fueron sometidos a cirugía tanto de emergencia como electiva, y ninguno de los hospitales participantes era libre de Covid-19 al momento de la recolección de los datos.

Los autores creen que el presente estudio tiene implicaciones relevantes para la reanudación futura de las operaciones electivas y otros tipos de procedimientos quirúrgicos /intervencionistas, especialmente en el caso de una segunda ola de Covid-19.

Aunque los resultados mostrados en este estudio representan solo 6 semanas de actividad quirúrgica electiva y en una pequeña cohorte, la tasa de mortalidad a 30 días y la ausencia de resultados adversos importantes, son bastante diferentes de los estudios anteriormente mencionados^[10,11].

En la actualidad, no hay otros datos similares publicados, recolectados prospectivamente, en un ambiente completamente libre de Covid-19, que demuestren que reanudar la cirugía electiva es factible y seguro.

De los 309 pacientes que fueron sometidos a cirugía electiva en el BMI CH, ninguno murió ni requirió admisión en la unidad de cuidados intensivos, y, como máximo, solo 1 paciente desarrolló positividad para COVID-19, probablemente infectada antes de la operación electiva, porque se volvió positiva en el 1º día postoperatorio. Otra fortaleza de este estudio es la búsqueda exhaustiva de complicaciones y re-asistencias, garantizando que no se perdieran datos.

Los autores reconocen que sus procesos para establecer la idoneidad para la operación electiva, se basaron inicialmente en la autodeclaración de los pacientes de sus síntomas y estado de aislamiento en el hogar, especialmente al comienzo del estudio, cuando las guías nacionales no habían sido diseminadas.

Esa confianza, desafortunadamente, llevó a una evaluación de riesgo preoperatoria incorrecta en el caso de 1 paciente que dio positivo por COVID-19 en el período postoperatorio. Esa paciente sabía que su pareja de convivencia había sido diagnosticada con una infección por SARS-CoV-2, pero no reveló esta información, a pesar de las múltiples indicaciones. Esa paciente no requirió ventilación invasiva, fue manejada conservadoramente en la guardia quirúrgica de otro hospital después de ser transferida para el control del dolor, como ya fuera explicado, y tuvo una recuperación total sin complicaciones.

Para evitar las complicaciones pre y postoperatorias relacionadas con el Covid-19, tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud, los proveedores de atención médica deberían informar cuidadosamente a los pacientes sobre los riesgos que pueden encontrar si no son completamente precisos al responder las preguntas de la evaluación preoperatoria. Esta situación debería volverse menos relevante como consecuencia de las pruebas preoperatorias de rutina.

Antes de considerar la reanudación de la actividad en un servicio de cirugía electiva, es fundamental considerar la capacidad de las instalaciones de atención médica, mientras se mantiene la seguridad de los pacientes y de los profesionales de la salud involucrados.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi