El ensayo EMPA-REG OUTCOME mostró que la empagliflozina, un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa (SGLT2i), reduce el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HHF) en un 35%, además de la atención estándar en pacientes con diabetes tipo 2 (T2D) y enfermedad CV establecida (ECV).

El estudio EMPagliflozin compaRative EffectIveness and SafEty (EMPRISE) tiene como objetivo evaluar la eficacia, seguridad y utilización de la atención médica de la empagliflozina en la atención de rutina desde el 08/2014 hasta el 09/2019.

En este primer análisis intermedio, investigamos el riesgo de HHF entre los pacientes con diabetes tipo 2 que iniciaron empagliflozina vs. sitagliptina, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4i).

> ¿Qué es nuevo?

• Una primera evaluación del estudio EMPagliflozin compaRative EffectIveness and SafEty (EMPRISE), que tiene como objetivo evaluar la efectividad comparativa, la seguridad y el impacto en la utilización de la empagliflozina en la atención médica utilizando datos del mundo real, mostró que, en comparación con sitagliptina, el inicio de asociado con un menor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HHF) en la atención de rutina comparable en tiempo y magnitud a los resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME.

• La disminución del riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva se mantuvo constante entre los pacientes con y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular al inicio del estudio, aunque el número de eventos aún fue pequeño en este análisis intermedio.

> ¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

• Estos hallazgos complementan los resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME y consolidan la noción de que la empagliflozina previene la HHF en pacientes de atención rutinaria con un beneficio observado en todo el espectro de personas con diabetes tipo 2 con y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular.

El ensayo de resultado cardiovascular (1) EMPA-REG OUTCOME mostró que la empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2), reduce el riesgo relativo de muerte cardiovascular en un 38% (HR 0,62; IC del 95%: 0,49 - 0,77), mortalidad por todas las causas en un 32% (HR 0,68; IC del 95%: 0,57 - 0,82), y hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 35% (HR 0,65; IC del 95%: 0,50 - 0,85) cuando se agrega a la atención estándar en pacientes con tipo 2 diabetes (T2D) y enfermedad cardiovascular establecida.

Sin embargo, estos efectos beneficiosos aún no se han evaluado en la atención clínica de rutina, que incluye pacientes de un espectro más amplio de riesgo cardiovascular, incluidos pacientes sin evidencia clínica de enfermedad cardiovascular.

El programa de estudio EMPagliflozin compaRative EffectIveness and SafEty (EMPRISE) tiene como objetivo evaluar la eficacia comparativa, la seguridad y el impacto en la utilización de la empagliflozina en la atención médica, utilizando datos del mundo real de tres bases de datos en los EE. UU.

EMPRISE es un comparador activo de nuevos usuarios construido secuencialmente en un estudio de cohorte de pacientes emparejados por puntuación de propensión 1: 1 que inician empagliflozina o un comparador, que recopilará datos acumulados durante un período de cinco años después de la fecha de aprobación de la empagliflozina en los EE. UU., es decir, del 1 de agosto de 2014 al 30 de septiembre de 2019; se compone de cuatro análisis intermedios planificados y un análisis final, cada uno realizado en base a actualizaciones de datos de doce meses.

Se espera que EMPRISE incluya más de 200.000 pacientes emparejados con puntaje de propensión 1: 1 al completarlo.

Dentro de dos fuentes de datos de reclamaciones comerciales y una federal (Medicare) en los EE. UU., identificamos una cohorte de pacientes con diabetes tipo 2 (PS) emparejados con puntaje de propensión (PS) 1: 1 de pacientes con diabetes tipo 2 ≥18 años que iniciaron empagliflozina o sitagliptina desde el 08/2014 hasta el 09/2016 .

El resultado de HHF se definió como un diagnóstico de alta de HF en la posición primaria (específico de HHF); una definición más amplia se basó en un diagnóstico de alta de HF en cualquier posición (HHF-amplio). Los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon controlando más de 140 características iniciales en cada fuente de datos y se agruparon mediante un metanálisis de efectos fijos.

Después de la compatibilidad con el puntaje de propensión (PS), identificamos a 16.443 pares de pacientes que iniciaron empagliflozina o sitagliptina.

La edad promedio fue de aproximadamente 59 años, casi el 54% de los participantes eran hombres y aproximadamente el 25% tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular existente.

En comparación con la sitagliptina, el inicio de la empagliflozina redujo el riesgo de HHF específica en un 50% (HR = 0,50; IC del 95% = 0,28-0,91) y el riesgo de HHF amplia en un 49% (HR: 0,51; IC del 95% : 0,39-0,68), durante un seguimiento medio de 5,3 meses.

Los resultados fueron consistentes en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular basal, y tanto para la dosis diaria de empagliflozina de 10 mg como de 25 mg; análisis que comparan empagliflozina vs. la clase DPP-4i, y comparando SGLT2i vs. Las clases de DPP-4i también produjeron hallazgos consistentes.

Una primera evaluación de EMPRISE mostró que, en comparación con sitagliptina, el inicio de la empagliflozina se asoció con una disminución del riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva en la atención de rutina comparable en tiempo y magnitud a los resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME. Los resultados se mantuvieron consistentes entre los pacientes con y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular al inicio del estudio, aunque el número de eventos fue todavía pequeño en este análisis intermedio.

Estos hallazgos complementan los resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME y respaldan la idea de que la empagliflozina previene la HHF en pacientes de atención de rutina con un posible beneficio en todo el espectro de personas con diabetes tipo 2 con y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Se ha propuesto que uno de los principales mecanismos que pueden explicar los beneficios cardioprotectores de la empagliflozina y otros inhibidores del SGLT2 es la mejora de las condiciones de carga ventricular a través de una reducción de la precarga (secundaria a natriuresis y diuresis osmótica) y poscarga ( a través de una reducción de la presión arterial y mejora de la función vascular).

Otros mecanismos postulados incluyen la mejora en el metabolismo cardíaco y la bioenergética que conduce a una mayor eficiencia cardíaca y gasto cardíaco; la inhibición del intercambio miocárdico Na + / H + que restablecería la homeostasis del sodio en todo el cuerpo y, en última instancia, reduciría la insuficiencia cardíaca; la reducción de la necrosis de la fibrosis cardíaca, una vía común a través de la cual se desarrolla la insuficiencia cardíaca; y una alteración en las adipocinas, la producción de citocinas y la masa de tejido adiposo epicárdico, un mecanismo común a través del cual se desarrolla la enfermedad cardiovascular y la resistencia a la insulina.

El estudio EMPRISE fue diseñado para mejorar el equilibrio clínico entre los grupos de tratamiento y minimizar las posibilidades de sesgos de confusión y relacionados con el tiempo. Específicamente, EMPRISE no implementó una definición de exposición jerárquica que permitiera a los pacientes que comenzaron con sitagliptina y luego cambiaron a empagliflozina ser incluidos como iniciadores de empagliflozina, lo que resultó en un posible sesgo de tiempo, sino que incluyó nuevos usuarios de empagliflozina o sitagliptina, sin ningún uso de ninguno Inhibidores de SGLT2 o inhibidores de DPP-4 durante el año anterior al ingreso a la cohorte; EMPRISE no comparó la empagliflozina con los agentes para la diabetes utilizados en los extremos de la vía de tratamiento, p. Ej., Metformina o insulina, pero utilizó comparadores (es decir, sitagliptina o inhibidores generales de la DPP-4) que representaban alternativas terapéuticas comparables para los pacientes con DM2 en ese momento, mejorando así el equilibrio clínico para la gravedad y duración de la diabetes entre los grupos de exposición y reduciendo las posibilidades de sesgo de retardo; y EMPRISE implementó un amplio ajuste del puntaje de propensión en muchos indicadores de la gravedad y duración de la diabetes, incluido el uso inicial de insulina y otros agentes específicos para la diabetes, las complicaciones relacionadas con la diabetes y la utilización de la atención médica, que han demostrado tener éxito en el control de confusión en estudios de pacientes con DM2 y que también pueden reducir el retraso.

Además, la inclusión de pacientes tratados en la atención de rutina sin restricciones permitió la evaluación de los efectos de la empagliflozina en pacientes con diabetes tipo 2 con y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, y las comparaciones directas de opciones alternativas específicas de tratamiento de la diabetes permitieron responder a la cuestión clínicamente relevante de qué medicación elegir para una atención óptima de la diabetes.

Por último, las tasas absolutas observadas de HHF entre los pacientes de EMPRISE fueron comparables a las informadas anteriormente entre los pacientes con diabetes tipo 2 del mundo real, según se capturaron en las fuentes de datos de utilización de la atención médica.