Fazendo psicoterapia remota

Hoje, muitos médicos podem estar menos preocupados com a base de pesquisa da teleterapia do que em como adotar e se adaptar a esse novo ambiente. A grande força da terapia remota é que ela expande o acesso: a grande maioria dos americanos tem acesso a um telefone ou computador, uma alegação que os defensores da teleterapia têm elogiado.

No entanto, relatórios recentes sugerem que muitas populações em risco, incluindo os americanos mais pobres e idosos, não têm acesso à Internet de alta velocidade. Pelo menos um de nossos pacientes que antes eram sem-teto se recusou a continuar a terapia, mesmo por telefone, porque as sessões teriam custado seus preciosos minutos faturados. Vários outros não tinham espaço privado para falar longe de parentes difíceis.

No entanto, para atingir os pacientes, a terapia a distância requer ajustes significativos, em vários níveis. Como terapeutas e supervisores, sentimos grandes diferenças ao tratar pacientes com psicoterapia pela webcam em vez de pessoalmente. Parte disso pode refletir a mudança repentina e drástica para a videoterapia e pode mudar conforme os terapeutas se adaptam ao longo do tempo.

Ajustamento

Muitas clínicas que praticavam telepsiquiatria, incluindo a nossa, exigiram pelo menos uma visita pessoal inicial para avaliar o paciente e desenvolver uma aliança terapêutica antes de continuar o tratamento remotamente. Isso não é mais prático nem seguro: agora o tratamento se distancia do início. Isso pode alterar sutilmente a relação terapêutica.

Nem é possível oferecer um lenço ao paciente que chora como um reconhecimento silencioso de sua dor.

Pacientes que iniciaram a terapia pessoalmente e previram que continuaria nesse formato podem achar o cenário da terapia remota "estranho" (como muitos dizem) e desconcertante, embora logo pareçam se instalar. Os terapeutas também podem fazer isso.

Manter um foco íntimo constante é mais difícil. O paciente não está mais na sala, mas em uma tela (ou telefone). Em vez de dois seres humanos totalmente engajados em um espaço comum, encontra-se a imagem de um paciente na tela do computador (ou uma voz sem corpo) cercada por muitos estímulos distrativos. Embora estudos indiquem que uma boa aliança terapêutica e fatores psicoterapêuticos comuns podem ser estabelecidos em terapias remotas, eles podem refletir amostras seletivas e entusiasmadas de terapeutas e pacientes.

Distrações abundam

A instrução de rotina para os pacientes é encontrar um espaço silencioso e privado onde provavelmente não serão ouvidos ou interrompidos, mas isso nem sempre é possível, especialmente para pacientes menos privilegiados que estão confinados. Entram pessoas e animais de estimação.

Ruídos externos são uma distração. Mesmo que não o façam, as telas estão repletas de distrações.

Como o volume do computador está ligado (às vezes muito alto) para permitir a troca entre o terapeuta e o paciente, o ping frequente de e-mails recebidos ocorre em ambos os lugares. Vimos pacientes digitalizar a tela como se estivessem lendo um e-mail, em vez de fazer contato visual. O contato visual em si é complicado: se o paciente se voltar para as lentes da câmera do computador, fazendo contato visual virtual, ele pode não estar olhando para sua imagem; e vice-versa. Portanto, o olhar do paciente pode ser enganoso. Sua própria imagem na tela é uma presença anômala: você ou seu paciente podem estar olhando para si mesmo em vez de para os outros.

Há um risco visual de ver uns aos outros como cabeças falantes, em vez de ter a experiência de escritório de ver o rosto um do outro, permitindo a avaliação de comportamentos não-verbais. A proximidade com o teclado aumenta a tentação de verificar o e-mail. Manobras como afastar-se da câmera permitem um foco mais puro no paciente. Essas manobras podem reduzir a entrada sensorial inútil.

Por outro lado, muita distância do microfone pode prejudicar a qualidade do som e os fones de ouvido podem ser irritantes. Os problemas apresentados pelo tratamento por vídeo sugerem que a terapia por telefone pode distrair menos, embora ao custo terapêutico de pistas não-verbais, particularmente para aqueles muitos pacientes que não conseguem expressar facilmente seus sentimentos em palavras.

A terapia remota oferece ao terapeuta percepções reveladoras sobre a casa e a vida do paciente. Isso pode incluir correr para animais de estimação e bebês e ver itens nos arredores que o paciente pode não pensar em mencionar. Uma paciente apareceu no quarto de sua infância, onde um ícone religioso devoto pendurado na parede. Ela mencionou ter sido criada em uma "espécie de lar religioso e católico", mas a câmera destacou a devoção de sua mãe e os lembretes gráficos das restrições que isso impõe à vida da paciente.

Outros pacientes só conseguiam encontrar espaços privados em um banheiro, nas escadas de seu prédio ou no exterior, em um parque. A maioria dos pacientes não parece se importar em permitir que seus terapeutas entrem em suas casas, embora aqueles preocupados com sua aparência externa, acumuladores envergonhados de seus interiores domésticos e alguns pacientes desconfiados com transtorno de ansiedade social ou transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) solicitaram sessões de telefone em vez de vídeo.

Conversas anedóticas com colegas sugerem que mais da metade de seus pacientes preferem telefones convencionais a smartphones para fins de terapia remota. Uma paciente personalizou o plano de fundo da tela para se cercar de um retrato de família. Um terapeuta observou que alguns pacientes foram condicionados a sentir uma ética de trabalho na frente da tela do computador e parecer mais relaxados ao telefone. Assim como bons terapeutas oferecem consentimento informado aos pacientes e uma opção de modalidade de tratamento, os terapeutas remotos podem oferecer aos pacientes uma escolha de meios de tratamento: ou seja, telefone ou vídeo.

Por sua vez, alguns terapeutas acham estranho tratar pacientes de seus espaços pessoais, como um quarto, ao qual uma casa lotada pode confiná-los. Pode ser importante verificar previamente o enquadramento da câmera para evitar a autorrevelação indesejada e inadvertida de detalhes pessoais domésticos.

Embora muitos terapeutas não percam seu trajeto para o trabalho, eles percebem que isso lhes deu tempo para descomprimir e pensar sobre o progresso de seus tratamentos antes de retornar à vida privada ou familiar. Esse buffer de transição pode não existir mais ao trabalhar em casa. Pode ser útil reservar um tempo para refletir antes e depois das sessões de tratamento para facilitar a mudança na vida doméstica. No entanto, durante a crise do COVID-19, muitas pessoas não têm tempo adicional, pois os detalhes da vida doméstica se tornaram mais onerosos.

Os terapeutas se preocupam com os perigos do comportamento de pacientes tratados remotamente, que talvez nunca tenham conhecido pessoalmente. Os terapeutas têm controle limitado sobre os pacientes ambulatoriais que se apresentam em seus consultórios, mas a distância aumenta a preocupação com o risco de suicídio e violência.

Desconforto físico

Todos nós achamos que a psicoterapia remota é mais exaustiva física e psiquicamente do que a presencial.

Existem várias razões aparentes.

• É mais difícil manter o foco e mais difícil ler os sinais do paciente por meio remoto. Sentar em frente a uma tela restringe os movimentos físicos, incluindo movimentos de espelho subconsciente envolvendo pacientes e terapeutas que compartilham um espaço.
   
• Os terapeutas se sentem rigidamente presos na frente da câmera, tensionando diferentes músculos. Várias sessões consecutivas sentadas podem parecer um voo de longo curso.

Transmissão

Dificuldades técnicas podem impedir a comunicação ou interromper as sessões de tratamento: dificuldade de conexão, telas congeladas, avisos de "conexão instável à Internet", áudio atrasado ou distorcido, iluminação fraca, chamadas interrompidas. A videoterapia provou ter riscos de confidencialidade. O tempo gasto neutralizando essas ineficiências significa menos tempo para participar da terapia.

Distanciamento emocional

Há uma perda da nuance afetiva no telefone ou na tela, fator que parece incomodar mais os terapeutas do que os pacientes. Acreditamos que esse declínio afetivo torna a experiência menos vibrante emocionalmente, principalmente para pacientes com tendência psicológica à dissociação. A separação da mídia torna difícil medir as sutilezas comportamentais não-verbais, como quando um paciente com TEPT pode estar se dissociando.

Uma pausa no telefone pode significar (demais) muitas coisas. Embora a pesquisa tenha descoberto que a terapia de teleexposição beneficia os pacientes, parece mais fácil para os pacientes evitar a exposição a distâncias geográficas e interpessoais. Nas psicoterapias com foco no afeto, a distância impede o envolvimento emocional com o terapeuta no momento, que é a chave para o processo de mudança.

Pacientes que participam de teleterapia na "segurança" familiar de sua casa, particularmente aqueles com ansiedade, pânico e agorafobia, podem subnotificar sintomas que provavelmente estão presentes (ou ativados) quando ocorrem em ambientes clínicos. Portanto, a distância física parece agravar o fato de esses pacientes evitarem afetos e vivências incômodas.

A pandemia

Seria negar a realidade fingir que a teleterapia atual é a terapia usual.

A pandemia COVID-19 é uma crise global e tende a exacerbar a ansiedade subjacente de pelo menos três maneiras:

1) Evocando medos apropriados de contágio, que podem rapidamente se transformar em ataques de pânico (ansiedade como um sinal versus um sintoma).

2) Perturbar a estrutura confortável e o ritmo do trabalho e do plano de vida do paciente (e do terapeuta), que muitas vezes inclui onde e com quem ele vive, e fontes de renda e relaxamento.

3) Pelo distanciamento físico, que estica os laços de apego e corre o risco de perder o apoio social.

O transporte público truncado e a proibição de viagens de longa distância às vezes tornaram intransitáveis ​​o que antes eram distâncias triviais entre pacientes e seus entes queridos. Como a pandemia persistiu, o pânico inicial na população em geral parece estar dando lugar à frustração, desânimo e depressão para muitos, com a preocupação de que o risco de suicídio possa estar aumentando. Como em pandemias e desastres anteriores, grupos altamente expostos, como equipes médicas, socorristas e pessoas enlutadas podem experimentar transtorno de estresse pós-traumático persistente e luto complicado.

A pandemia não apenas evoca novos sintomas, mas funciona como um teste de Rorschach, ampliando os aspectos das lutas internas em curso dos pacientes. As pessoas respondem às crises de várias maneiras idiossincráticas. As diferenças embaraçosas no comportamento entre pacientes com agorafobia grave e pacientes com fobia social e "pessoas normais" foram temporariamente reduzidas. Alguns pacientes deprimidos tornaram-se mais deprimidos, enquanto outros dizem que a crise os levou a minimizar suas preocupações anteriores - que o COVID-19 tem sido desfavorável, por assim dizer.

Um veterano severamente sintomático com TEPT que tinha estado em psicoterapia psicodinâmica produtiva, exploratória e focada no trauma se distanciou e repetidamente disse a seu terapeuta que todos os sintomas eram "os mesmos", que "nada é realmente novo" uma vez que tratamento à videoterapia. Ele evidentemente disse isso em resposta a um desejo não dito ou inconsciente de protegê-la de suas fantasias cheias de raiva e sonhos recorrentes depois de aprender no início da pandemia que ela precisava de isolamento (mais cedo do que outros funcionários da VA) por causa de um comprometimento imunológico. doença. Essa paciente começou a melhorar e a usar a terapia de forma mais produtiva, somente depois que o terapeuta apontou essa aparente tentativa de protegê-la.

Discussão

Várias modalidades de teleterapia podem preservar o vínculo crucialmente importante da psicoterapia em um período de quarentena, distanciamento físico e profunda necessidade emocional e desespero que causa ansiedade e carga social. A teleterapia tem algum suporte empírico, mas a literatura de desfecho é muito limitada em relação ao tratamento pessoal e tem uma generalização pouco clara para seu amplo uso atual entre uma ampla gama de pacientes com uma variedade de problemas psiquiátricos graves.

A telepsicoterapia oferece acesso e conforto em um momento de crise sem precedentes, ao custo de importantes elementos do tratamento presencial. Este é um dos primeiros relatos entre o que sem dúvida serão muitos comentários e estudos sobre o mundo pós-COVID-19. Pelo menos nos Estados Unidos, o COVID-19 mudou a antiga exigência de que os terapeutas atendam os pacientes pessoalmente. Isso pode muito bem mudar a cara da psicoterapia e melhorar o uso contínuo da teleterapia, seja ou não uma abordagem ideal.

Nossa experiência até o momento sugere que a psicoterapia presencial, agora necessariamente no limbo, tem muitas vantagens sobre o tratamento remoto e deve, eventualmente, retornar.

A videoterapia é preferível à terapia por telefone?

A pesquisa empírica limitada não apoia isso. A visão, sendo o sentido humano dominante, pode ter prejudicado os requisitos de reembolso do seguro para telecontato visual com o paciente (quando o seguro pagou pela videoterapia). O vídeo tem vantagens óbvias sobre o áudio para terapia de grupo, mas pode fornecer mais distrações do que um simples telefonema para alguns ou muitos pacientes em terapia individual. Essas preferências, que podem afetar o resultado do tratamento, merecem um estudo.

A terapia por telefone também pode fornecer acesso mais amplo a pacientes economicamente desfavorecidos. Talvez o seguro deva reembolsar os dois estabelecimentos: a pesquisa em teleterapia COVID-19 pode revelar que o que sempre foi uma exigência de seguro arbitrário é desnecessário.

COVID-19 será eventualmente contido e o mundo retomará uma nova forma de normalidade. No entanto, COVID-19 pode continuar a ter efeitos contínuos sobre a proximidade social e como a psicoterapia é praticada (remotamente). A onda de contágio viral pode passar, apenas para ser seguida por uma onda de psicopatologia. Como os desastres passados ​​muito mais contidos aumentaram a incidência de transtornos de ansiedade e humor, transtorno de estresse pós-traumático e uso de substâncias, COVID-19 provavelmente também aumentará.

Este relatório tem limitações. É baseado em uma pequena amostra de observações do terapeuta. Pula o tratamento de pacientes com doenças mentais graves, como transtornos psicóticos, que não são os pacientes que tratamos principalmente.

Uma pesquisa de dois Listservs psiquiátricos provocou anedotas clínicas às vezes contraditórias: alguns pacientes com esquizofrenia faltam às consultas telefônicas; alguns preferiram o telefone ao vídeo para diminuir a intensidade das sessões, e um paciente enviou apenas mensagens de texto. Mais relatórios são necessários sobre o tratamento dessa população e sobre a telepsicofarmacologia.

Esta equipe de terapeutas adultos não pode fornecer dados ou impressões sobre a realização de telepsicoterapia com crianças ou adolescentes, com ou sem envolvimento dos pais.