La colangitis aguda, definida como la infección biliar atribuible al bloqueo parcial o completo del conducto biliar común, es una condición potencialmente mortal que se presenta clásicamente con ictericia, fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, letargo y shock.

Un reporte de Reynold y Dargan del año 1959 ^[1], abogaba por el tratamiento de la colangitis aguda con medidas de apoyo, antibióticos, y drenaje biliar quirúrgico. Aunque ese abordaje ha permanecido generalmente como el curso de acción, el advenimiento de la colonagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CEPRE) en 1968 ^[2], y de la esfinterotomía endoscópica en 1977 ^[3,4], mejoró marcadamente el manejo de las enfermedades biliares benignas.

Numerosos ensayos clínicos demostraron que la CPRE con esfinterotomía seguida por la colecistectomía, no sólo era factible, sino que también resultaba en mejores resultados, comparado con el abordaje clásico ^[5-7].

En 2005, la American Society for Gastrointestinal Endoscopy, publicó las guías recomendando la CPRE como el tratamiento de elección para la colangitis aguda ^[8]. Poco después, las guías de Tokio (GT) en 2007 establecieron un sistema de calificación y recomendaciones para el tratamiento de la colangitis.

Aunque la colangitis leve (grado I) debe ser tratada médicamente, en los casos moderados (grado II) y severos (grado III) se recomienda que tengan alguna forma de drenaje biliar temprano o urgente ^[9]. A pesar de las actualizaciones de esas guías en 2013 y 2018, la definición de los términos “temprano” o “urgente” para el drenaje, continúan siendo debatidos ^[10,11].

Es importante conocer que esas guías no están basadas en evidencia, sino que derivan de consensos de opinión de expertos. Varios estudios de instituciones únicas han intentado definir un marco específico de tiempo para realizar la CPRE preoperatoria para los pacientes que presentan colangitis aguda, pero esos estudios involucran una variación sustancial en los resultados clínicos y en los patrones de práctica ^[12-14].

En el presente estudio, los autores apuntaron a: (1) describir las tasas / tendencias nacionales en el momento de la CPRE en los pacientes con colangitis aguda; (2) analizar las tasas de mortalidad y duración de la hospitalización asociadas con el momento de la CPRE; y (3) identificar el momento ideal para efectuar la CPRE preoperatoria en esa población de pacientes.

> Cohorte del estudio

Se realizó un análisis retrospectivo de la National Inpatient Sample (NIS) entre 2005 y 2016. La NIS es una base de datos administrativos mantenida por el Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), de la Agency for Healthcare Research and Quality.  Esa base de datos administrativos muestrea el 20% de los egresos de todas las admisiones de pacientes internados en hospitales no federales de los estados participantes en el HCUP, y estima con precisión más de 35 millones de hospitalizaciones anualmente.

Usando los códigos de la International Classification of Disease, Ninth Revision-Clinical Modification (ICD-9-CM) (2005 a septiembre de 2015) y los códigos de la ICD-10-CM (octubre de 2015-2016), se identificaron a todos los adultos (≥ 18 años) admitidos por colangitis aguda que fueron sometidos a colecistectomía durante la misma admisión.

Los pacientes con enfermedad no relacionada con litiasis o aquellos pacientes con neoplasias gastrointestinales concomitantes, pancreatitis crónica, quistes pancreáticos, o trasplante hepático, fueron excluidos. Los costos hospitalarios fueron derivados usando la relación costo-cargo del HCUP, permitiendo el traslado de los cargos hospitalarios reportados dentro de los costos reales para la hospitalización. Todos los costos fueron estandarizados al índice Personal Health Care-Hospital Care 2016, para tomar en cuenta la inflación a través de los años.

> Variables del estudio

Se utilizó el índice de comorbilidad de Elixhauser, un puntaje compuesto de 30 condiciones crónicas, para mensurar la carga de las comorbilidades crónicas ^[15]. De acuerdo con la GT 2013 para la colangitis aguda, la presentación más grave, o GT III, fue definida como la presencia de disfunción orgánica [^10]. Se utilizaron los códigos ICD para definir la GT III que ya fueron publicados ^[16]. Aquellos pacientes sin codificación GT III fueron considerados como presentando GT I y GT II.

Los días hasta la CPRE fueron determinados basado en el día en que se efectuó el procedimiento después de la admisión, una variable del la NIS. Los pacientes que tuvieron una CPRE antes o en el mismo día que la colecistectomía fueron considerados como habiendo sido sometidos a una CPRE preoperatoria. Si los pacientes tuvieron múltiples CPRE durante la misma hospitalización, se usó la primera para la clasificación.

El manejo después de la colecistectomía fue definido como laparoscópico, abierto o robótico. Las operaciones laparoscópicas o robóticas convertidas a abiertas fueron consideradas como operaciones abiertas para capturar los resultados según el tratamiento. Se definió el 1º día hospitalario como el día de admisión. Los resultados de interés incluyeron mortalidad, duración de la estadía, y días desde la CPRE preoperatoria hasta el egreso.

> Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa Stata v 16.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA). Los tamaños de las muestras en este estudio son estimados nacionales generados utilizando el comando SVY del Stata, para utilizar el diseño de grupo estratificado de la NIS y el peso del nivel de egresos del hospital.

Las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba de c², y se empleó la prueba ajustada de Wald para las variables continuas. Las tendencias temporales fueron analizadas usando la prueba rank-sum de Wilcoxon. Todas las pruebas fueron de 2-lados y el nivel de significación fue fijado en a < 0,05.

Un modelo jerárquico de regresión multivariable de resultados, incluyendo las variables: días hasta la CPRE, edad, sexo, índice de Elixhauser, GT, admisión en el fin de semana, raza, estatus de seguro, estatus de hospital escuela, y región del hospital, fue seleccionado basado en la optimización de la curva receptor-operador, así como el criterio de información de Akaike y Bayesiano.

Para incrementar el poder del modelo de regresión, los días hasta la CPRE fueron agrupados por 2 modelos separados:

1. CPRE efectuada < 72 horas vs > 72 horas hasta 7 días de la admisión

2. CPRE realizada < 24 horas vs 24 a 72 horas desde la admisión.

Este estudio fue considerado como exceptuado por el Institutional Review Board de la University of California, Los Ángeles.

> Características basales

Un estimado de 91.051 pacientes (48% femeninos, edad media 65 años), que fueron admitidos por colangitis aguda, fue sometido a colecistectomía durante la misma admisión. De todos los pacientes, 65.319 (73%) tenían GT I y II en la presentación, y 25.731 pacientes (27%) tuvieron GT III al momento de la presentación.

La tasa de utilización preoperatoria de la CPRE fue del 55% (n = 49.722) para todos los pacientes, 56% para los pacientes con GT I y II, y 52% para aquellos con GT III en la presentación. En promedio, los pacientes tuvieron la CPRE a 1,6 días desde la admisión para todos ellos, 1,4 días para los pacientes con GT I y II, y 1,9 días para los pacientes con GT III.

> Tendencias temporales

Durante el período en estudio, la utilización de la CPRE preoperatoria aumentó desde el 39% de los pacientes en 2005, al 51% en 2016 (P < 0,001). Un incremento similar en la utilización de la CPRE ocurrió desde 2005 hasta 2016 para los pacientes con colangitis GT I y II (40%–54%; P < 0,001) y GT III (41 a 50%; P < 0,001). Para todas las GT, las tasas de CPRE realizadas el mismo día de la admisión aumentaron a través de los años, pero disminuyeron para aquellas realizadas en el 2º día o después.

> Tiempo hasta la CPRE y mortalidad

De los pacientes que tuvieron una CPRE preoperatoria, el 24% ocurrió en el día de admisión, con un pico de 41% en el 2º día y una declinación gradual posteriormente. Ese patrón de utilización persistió cuando se estratificó por GT. En promedio, el índice de comorbilidad de Elixhauser aumentó con el día de la CPRE preoperatoria (2,5 ± 1,9 en el 1º día versus 3,7 ± 2,0 en el 7º día; P ≤ 0,001). Los pacientes admitidos en fin de semana tuvieron la CPRE ligeramente más tarde que aquellos admitidos en un día de semana (1,66 vs 1,51 días; P < 0,001).

Los pacientes admitidos un día de semana tuvieron la CPRE en el mismo día de la admisión más frecuentemente que aquellos admitidos en el fin de semana (24% vs 18%; P < 0,001); sin embargo, aquellos admitidos en el fin de semana tuvieron las tasas más grandes de CPRE al 2º día de hospitalización (37% vs 25%; P < 0,001). En el 5º día de hospitalización y posterior al mismo, ambas cohortes de admisión tuvieron una CPRE preoperatoria a tasas comparables.

Para todos los pacientes, la tasa de mortalidad permaneció por debajo del 1% cuando la CPRE se realizó dentro de los 3 primeros días de la admisión, e incrementó cuando la CPRE fue efectuada en los días 4 a 7 (P < 0,001).

Los pacientes GT III tuvieron una tendencia similar, con tasas de mortalidad entre el 2% y el 3%, si la CPRE era realizada dentro de los primeros 4 días de la admisión, y un aumento en la mortalidad con la utilización demorada de la CPRE (P = 0,04).

Las tasas de mortalidad para los pacientes GT I y II también aumentaron si la CPRE se efectuaba en días posteriores (P = 0,02). Como era esperable, con cada día de demora para la CPRE hubo un aumento concomitante en la duración de la estadía, sin una tendencia clara en el tiempo desde la CPRE hasta el egreso.

> Regresión multivariable

En la regresión multivariable, la CPRE realizada > 72 horas después de la admisión se asoció con una mortalidad aumentada (odds ratio ajustada [ORA] 1,80; P = 0,01). Cuando se estratificó por GT, el recibir la CPRE > 72 horas no tuvo efecto sobre la mortalidad en aquellos con GT I y II al momento de la presentación (P = 0,84), pero incrementó el riesgo de muerte entre los pacientes con GT III (ORA 1,80; P = 0,01). Además, condujo a un tiempo más prolongado entre la CPRE y el egreso en 0,9 días (P = 0,002) en todos los pacientes, y en 0,7 días en los pacientes con GT I y II (P = 0,001), pero no en los pacientes con GT III.

El análisis de subgrupo comparando la utilización de la CPRE dentro de las 24 horas de la admisión versus 24 a 72 horas, no demostró riesgo de mortalidad o de duración de la estadía post CPRE entra esas dos cohortes, incluso cuando se estratificó por GT. Además, la admisión durante el fin de semana no tuvo efecto sobre la mortalidad o la duración de la estadía post CPRE para todos los GT de los pacientes en ambos modelos de marco de tiempo.

La colangitis es una enfermedad clínicamente heterogénea con tasas actuales de mortalidad yendo desde el 2% al 11% para todos los pacientes, pero históricamente esas tasas fueron tan elevadas como el 50%-60% para aquellos con enfermedad grave ^[17-19]. El manejo actual de la colangitis enfatiza la resucitación agresiva, antibióticos y la consideración temprana del drenaje biliar, dependiendo de la severidad de la enfermedad ^[9,11,20].

A pesar de los avances en el diagnóstico y manejo de la enfermedad biliar benigna, la indicación y el momento óptimo de la descompresión biliar siguen siendo altamente debatidos.

Utilizando una base de datos administrativos a nivel nacional, los autores observaron un aumento estadísticamente significativo en la utilización preoperatoria de la CPRE para los pacientes con colangitis, desde el 39% en 2005, al 51% en 2016. Independientemente de la gravedad de la enfermedad, la mayoría de las CPRE fueron realizadas en el 1º y 2º día de hospitalización, y fue evidente una tendencia hacia la CPRE más temprana.

De manera importante, señalan que en pacientes con enfermedad GT III, la CPRE efectuada dentro de los 3 primeros días de internación se asoció con una probabilidad disminuida de mortalidad. Varios de esos hallazgos ameritan una mayor discusión.

En el escenario de una colangitis aguda severa y moderada que no ha respondido a la terapia médica, la descompresión biliar ha sido establecida como una intervención terapéutica importante. Antes del advenimiento del drenaje biliar endoscópico, el drenaje biliar en el escenario de una colangitis requería una intervención quirúrgica con exploración del conducto biliar común, con o sin colocación de un tubo en T, y una colecistectomía, con tasas reportadas de mortalidad tan grandes como el 60% ^[21.25].

Dado que los ensayos randomizados tempranos demostraron una sustancial disminución de la mortalidad con el drenaje endoscópico versus el quirúrgico ^[6], la CPRE con extracción de cálculos o colocación de una endoprótesis, se ha convertido en el tratamiento de primera línea cuando se necesita la descompresión biliar. Aunque estudios más pequeños han sugerido un aumento general en la utilización de la CPRE a través de todas las indicaciones, ninguna ha examinado la utilización el escenario de la colangitis aguda.

Como se esperaba, los autores observaron un aumento marcado en la utilización de la CPRE preoperatoria entre todos los pacientes admitidos por colangitis. Esa observación puede ser atribuida a una mayor disponibilidad de servicios de endoscopía, así como a la formalización de programas de entrenamiento endoscópico avanzado en los campos tanto de gastroenterología como de cirugía general ^[26].

Aunque el desarrollo de los abordajes endoscópicos para el drenaje biliar ha mejorado la mortalidad, persiste una sustancial controversia en relación con el momento de realización de la CPRE en la colangitis aguda. El drenaje biliar temprano, con la mayoría de las definiciones yendo desde las 24 a las 48 horas desde la presentación, ha sido defendido para la colangitis GT II, y el drenaje biliar urgente recomendado para la colangitis GT III ^[10,11].

En el presente estudio, se observó que la mayoría de las CPRE fueron realizadas en el 1º y 2º día de internación, independientemente de la gravedad de la enfermedad, con una tendencia hacia una CPRE más temprana durante el período en estudio. Este hallazgo es consistente con estudios previos que han reportado una tendencia hacia una CPRE más precoz una vez hecho el diagnostico de colangitis grave ^[27].

La mayor disponibilidad de modalidades diagnósticas, tales como la ecografía y las imágenes de corte transversal, puede facilitar los diagnósticos más tempranos de colangitis y excluir otros diagnósticos. Además, la publicación y reiteración de las Guías de Tokio para el diagnóstico y clasificación de la gravedad de la colangitis aguda, y las guías de práctica clínica de la American Society  for Gastrointestinal Endoscopy, pudieron haber contribuido también a una mayor conciencia y consenso sobre las indicaciones de la CPRE en la colangitis.

Aunque la CPRE temprana y urgente se ha vuelto más frecuente, los estudios examinando el impacto del momento de la descompresión biliar sobre los resultados clínicos de la colangitis aguda son conflictivos ^[27-30]. En el caso de un cálculo obstructivo, la CPRE temprana aborda directamente el proceso patológico subyacente. No obstante, la CPRE se asocia con riesgo anestésico, dada la necesidad de posicionamiento prono o lateral, e induce una bacteriemia transitoria, que puede llevar a un deterioro clínico si no es adecuadamente tratada ^[31].

Una reciente revisión sistemática de 9 estudios observacionales y 2 estudios sobre bases de datos, reportó una probabilidad disminuida de mortalidad y un descenso en la duración de la estadía, cuando la CPRE fue realizada de emergencia, definido como dentro de las 48 horas desde la admisión ^[32].

En el presente trabajo, no se observó un descenso en la probabilidad ajustada de la mortalidad intrahospitalaria entre aquellos sometidos a una CPRE en el mismo día de la admisión comparado con aquellos sometidos a una CPRE más allá del 1º día de admisión, tanto en las cohortes GT I y II, como en la GT III, aunque hubo un descenso en la duración de la estadía.

De manera importante: en la cohorte GT III, la CPRE efectuada más allá del 3º día después de la admisión   se asoció con una mayor probabilidad de mortalidad intrahospitalaria. Aunque la CPRE de emergencia en el día de admisión puede estar indicada en un subgrupo de pacientes, la CPRE urgente puede ser realizada con seguridad y permite la estabilización y resucitación del paciente, resultando en un procedimiento técnicamente más seguro y más controlado.

Un gran cuerpo de bibliografía ha demostrado peores resultados en pacientes admitidos en el fin de semana, tanto por razones médicas como quirúrgicas, lo que ha sido acuñado como “efecto fin de semana” ^[33-35]. Algunos han citado el retraso en proveer operaciones de urgencia como un riesgo para el aumento de las complicaciones postoperatorias y la duración de la estadía ^[33].

No obstante, el presente estudio mostró que, aunque la admisión durante el fin de semana se asoció con una demora en la realización de la CPRE, no hubo un aumento en el riesgo de mortalidad o una duración más prolongada de la estadía post-CPRE, en los pacientes admitidos por colangitis aguda.

Este hallazgo es consistente con un estudio previo de Inamdar y col.^[36], que no mostró efecto de la admisión durante el fin de semana en relación con la duración de la estadía o de la mortalidad, y que tuvo un retraso similar en el tiempo hasta la CPRE. Probablemente, a pesar de que los centros asistenciales tienen menos niveles de personal en el fin de semana, esos pacientes reciben una atención que brinda resultados equivalentes a la admisión durante los días de semana.

Este estudio tiene varias limitaciones importantes. Para capturar las tendencias nacionales y los resultados con la utilización de la CPRE, se efectuó un estudio retrospectivo usando una base nacional de datos administrativos. Como tal, se utilizaron códigos de facturación para capturar la disfunción orgánica para la categorización de la GT III, pero pudieron haberse perdido datos más granulares, como los que pueden obtenerse de los valores de laboratorio o de los signos vitales.

Por ejemplo, los pacientes con cirrosis pueden tener hipotensión y trombocitopenia basales, no necesariamente atribuibles a la colangitis. Por lo tanto, pudo haberse sobre o sub categorizado a los pacientes como GT III. No todos los pacientes que recibieron una CPRE tenían codificado el día en que se efectuó el procedimiento después de la admisión, o el día en que el procedimiento fue realizado. En consecuencia, puede haber un sesgo no identificado entre los pacientes con codificación del día en que se efectuó el procedimiento después de la admisión. Además, nunca se podrá explicar realmente por qué un paciente recibió una CPRE en una fecha determinada.

Factores como el nivel de experiencia del médico o del hospital, o temas específicos de los pacientes, juegan un rol en la toma de decisión clínica que no pudo ser capturado en esa base de datos. Los autores intentaron dar cuenta de eso proporcionando una carga de comorbilidad y las características del nivel del hospital. Por último, existen limitaciones inherentes atribuibles al cambio de los códigos de facturación del ICD-9-CM al ICD-10-CM en el último cuatrimestre de 2015, como ya ha sido descrito ^[37,38].

En conclusión, ha habido un aumento en la CPRE preoperatoria para la colangitis aguda en los EEUU desde 2005 hasta 2016, con una tendencia hacia la CPRE más temprana. Aunque la CPRE en el mismo día de admisión no se asoció con una disminución de la mortalidad en pacientes con enfermedad GT III, la CPRE dentro de las 72 horas de la hospitalización se asoció con un descenso de la mortalidad intrahospitalaria.

Estos hallazgos sugieren que incluso en pacientes que se presentan con una colangitis aguda GT III, la CPRE de emergencia dentro de las 24 horas de la admisión no confiere un beneficio en la mortalidad. Esos pacientes pueden recibir con seguridad una CPRE hasta las 72 horas de la admisión, siempre que tengan la atención médica de apoyo adecuada, lo que puede permitir esfuerzos de reanimación y una distribución más equitativa de los recursos y el personal del hospital.

 Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi