A anorexia nervosa é um transtorno psiquiátrico grave caracterizado por fome e desnutrição, alta incidência de doenças psiquiátricas coexistentes, resistência ao tratamento e um risco substancial de morte por complicações médicas e suicídio. Os critérios diagnósticos no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição,¹ da American Psychiatric Association são mostrados na Tabela 1.

Não é estipulado um limite absoluto em termos de baixo IMC, pois vários outros fatores merecem consideração, incluindo a idade do paciente, sexo, IMC antes do início dos sintomas e a rapidez da perda de peso; no entanto, baixo peso corporal (por exemplo, IMC ≤17,5) é geralmente observado em adultos com anorexia nervosa.

Os gráficos de crescimento de IMC para idade são usados ​​para avaliar o IMC em jovens. O medo intenso de ganho de peso é uma característica central; entretanto, os pacientes frequentemente negam isso, e isso deve ser inferido de seu comportamento. Um foco extremo no peso e na forma corporal é parte integrante do distúrbio, combinado com o controle completo sobre tudo o que é comido, incluindo a preparação dos alimentos.²

Os dois designados subtipos de anorexia nervosa são o subtipo restritivo, o qual é caracterizado pela restrição da dieta, e o subtipo de compulsão e purgação, em que a restrição é acompanhada por compulsão, purga, ou ambos,¹ a condição pode progredir de um subtipo para outro. O subtipo restritivo está associado a uma idade de início mais precoce, um melhor prognóstico e uma maior probabilidade de passagem para o outro subtipo.^3,4

O início da anorexia nervosa geralmente ocorre na adolescência ou na idade adulta. Nos Estados Unidos, a prevalência da doença durante a vida é de aproximadamente 0,80%.⁵ Aproximadamente 92% das pessoas afetadas são mulheres.⁵ Ocorre com menos frequência entre as populações não hispânicas e negras hispânicas do que entre as populações brancas,⁵ e a incidência geral está aumentando, principalmente na Ásia e no Oriente Médio.^6,7

As condições psiquiátricas coexistentes incluem depressão maior, transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos relacionados a traumas e abuso de substâncias (que é menos comum em pacientes com subtipo restritivo).⁸

O risco de suicídio entre pacientes com anorexia é alto, com uma incidência estimada 18 vezes maior que nos controles.⁹  

O curso de longo prazo é heterogêneo, com estudos longitudinais de 20 anos sugerindo remissão completa em aproximadamente 30-60% dos pacientes, doença crônica em 20% e sintomas residuais no restante.^10,11

A incidência de recidiva após o tratamento varia de 9% a 52%, com a maioria dos estudos mostrando uma incidência de pelo menos 25%.^12,13 A anorexia nervosa está associada a alta mortalidade, com mortalidade agregada próxima a 5,6% por década.¹⁴

Estudos de desfechos mostram persistência de psicopatologia coexistente,¹⁵ que está correlacionada com a presença e gravidade dos sintomas de um transtorno alimentar.¹⁶ A recuperação costuma ser gradual; um estudo de acompanhamento de longo prazo mostrou recuperação em aproximadamente 31% dos pacientes em 9 anos, mas em quase dois terços dos pacientes em 22 anos.¹²

Uma alta incidência de agregação familiar foi relatada, com estimativas de herdabilidade baseadas em gêmeos de 50-60%.¹⁷ Recentemente, um estudo de associação do genoma identificou oito loci de risco para anorexia nervosa que também eram preditivos de outros transtornos psiquiátricos, bem como um baixo IMC e distúrbios metabólicos.¹⁷

Outros fatores de risco incluem uma história de trauma e viver em uma sociedade em que um alto valor é colocado na magreza,^18,19 embora anorexia nervosa se desenvolva em apenas uma pequena porcentagem dessas populações, sugerindo que os comportamentos de dieta podem desencadear anorexia nervosa entre pessoas vulneráveis.²⁰

Fatores perinatais que têm sido associados a risco aumentado incluem exposição uterina à rubéola, bem como nascimentos múltiplos e trabalho de parto prematuro.^20,21 Os fatores de risco psicológicos incluem perfeccionismo, rigidez cognitiva (por exemplo, dependência de regras) e transtornos de ansiedade na infância.²²

As complicações médicas estão relacionadas à perda de peso, desnutrição e condições atribuíveis aos expurgos.²³ Pacientes com vômito auto induzido podem ter hipertrofia das glândulas salivares e, às vezes, níveis elevados de amilase sérica. Eles podem ter retardo no esvaziamento gástrico, plenitude pós-prandial e distensão abdominal.

Raramente, a compulsão alimentar pode estar associada à dilatação gástrica, que pode resultar em ruptura; raramente, o vômito pode causar ruptura esofágica. Pode ocorrer constipação intermitente e, mais raramente, pode ocorrer diarreia.

As anomalias cardiovasculares incluem bradicardia (que pode ser grave quando a frequência cardíaca diminui durante o sono), hipotensão (particularmente hipotensão ortostática), arritmias e prolongamento do intervalo QT.

A taxa de filtração glomerular pode diminuir com o tempo, particularmente entre pacientes com o subtipo de compulsão e purgação; depleção de volume crônica e hipocalemia são comumente implicadas. Em um estudo, a doença renal em estágio terminal se desenvolveu em 5,2% dos pacientes com anorexia em um acompanhamento de 21 anos.²⁴

A medula óssea torna-se atrófica.

O nível de hemoglobina e a contagem de leucócitos podem ser reduzidos (com uma preservação relativa de linfócitos); raramente, a contagem de plaquetas pode ser baixa.

Ocorre perda de massa muscular e pode causar dificuldade em ficar em pé após sentar. Osteoporose e predisposição a fraturas, se desenvolve em aproximadamente um em cada três pacientes.^25,26

Os estudos de imagem cerebral mostram anormalidades (por exemplo, alargamento do sulco, dilatação ventricular e atrofia cerebral) que geralmente se resolvem com a restauração do peso, mas às vezes persistem. Da mesma forma, os padrões neurocognitivos, incluindo rigidez cognitiva, podem melhorar ou persistir com a restauração do peso.^28,29

O manejo requer avaliação médica, psiquiátrica e nutricional detalhada, exame físico (incluindo medição de altura e peso) e exames laboratoriais (Tabela 2). As informações devem ser obtidas dos cuidadores do paciente, bem como de outros provedores médicos para corroborar o autorrelato do paciente. A desinformação do paciente pode resultar do medo de um tratamento forçado, da falta de autoconsciência e dos efeitos cognitivos da desnutrição.

Uma abordagem colaborativa parece melhorar a confiança do paciente.

Clinicamente, as técnicas de entrevista motivacional têm sido relatadas como úteis em pacientes ambivalentes, medrosos ou antagônicos.^30,31 Perguntas podem ser formuladas para evitar julgamentos (por exemplo, "Estou curioso para saber que você limita sua dieta a uma refeição por dia. O que isso significa para você?") Da mesma forma, o tratamento parece ser útil aceitação empática e validadora da relutância do paciente em participar do tratamento (por exemplo, "Com base no que você descreveu para mim sobre suas experiências anteriores, seu ceticismo é compreensível").

Hospitalização, residencial e tratamento diurno

A hospitalização imediata está indicada em alguns pacientes^23,24 devido a hipotensão e desidratação profundas, anormalidades eletrolíticas graves, arritmias ou bradicardia grave e risco de suicídio.

Geralmente, um IMC de 15 ou menos indica que a hospitalização é justificada.²⁴ Em raras ocasiões, o tratamento inadvertido deve ser considerado quando o paciente apresenta sinais e sintomas considerados potencialmente fatais.³²

Os protocolos de realimentação eram tradicionalmente iniciados com 1200 kcal por dia para minimizar o risco de síndrome de realimentação. No entanto, dados recentes sugerem que os protocolos de feedback mais agressivos (com monitoramento da síndrome de feedback) são seguros para a maioria dos pacientes.³³

Para pacientes para os quais a hospitalização imediata não é garantida (ou para aqueles que já foram hospitalizados), as alternativas ao tratamento ambulatorial incluem tratamento residencial e tratamento diurno.

As decisões sobre o ambiente de tratamento são orientadas pela gravidade e cronicidade da doença, cobertura de seguro e recursos disponíveis na comunidade. O tratamento residencial tem se tornado mais comum, com o objetivo de prevenir recaídas e cronicidades; entretanto, os estudos disponíveis não mostraram melhores resultados com tratamento residencial do que com tratamento diurno ou ambulatorial.^{3, 4}

Psicoterapia

A psicoterapia é o pilar do tratamento.

No entanto, os dados para orientar as escolhas entre os tipos de psicoterapia permanecem limitados e controversos.

As intervenções familiares, principalmente baseadas no tratamento familiar, são comumente recomendadas no tratamento de crianças e adolescentes.³⁵ Essas intervenções são normalmente realizadas em três fases durante um período de 6 a 12 meses.

A primeira fase enfatiza o papel dos pais do paciente na promoção de comportamentos alimentares saudáveis ​​e restauração de peso e ajuda as famílias a "se unirem" contra o transtorno alimentar, em vez de atribuir a culpa.

Os cuidadores costumam apresentar altos níveis de ansiedade, estresse e depressão, e muitas vezes se sentem impotentes para enfrentar a alimentação restritiva de seu filho ou adolescente e outros comportamentos problemáticos³⁶; Ao fornecer estrutura e apoio, essa abordagem pode ajudar a reduzir o sofrimento dos pais.

Os pais monitoram cuidadosamente todas as refeições e atividades do paciente para evitar exercícios excessivos e purgação. À medida que o tratamento avança para a segunda fase, a autonomia na alimentação retorna gradativamente para a criança ou adolescente. A terceira fase concentra-se em facilitar uma melhor comunicação e independência familiar.

A experiência clínica e os ensaios randomizados sugeriram que esta forma de terapia é mais benéfica do que outros tratamentos, com taxas de remissão (definidas como restauração de peso e melhora da função cognitiva) ao final do tratamento e acompanhamento de até 12 meses variando de 30 a 60%, com tamanhos de efeito pequenos a médios; O ganho de peso no início do tratamento demonstrou prever melhores resultados.^37,38

No entanto, uma revisão recente do banco de dados Cochrane que incluiu 25 estudos mostrou um risco substancial de viés em muitos dos estudos e concluiu que há evidências de baixa qualidade limitadas para apoiar as abordagens de terapia familiar em relação ao 'tratamento padrão'³⁹, embora esta conclusão tenha sido criticada.⁴⁰

Dados emergentes apóiam o tratamento multifamiliar, uma variante na qual os pais de crianças com transtornos alimentares se apóiam. Um ensaio multicêntrico mostrou melhores resultados em um ano com terapia multifamiliar do que com terapia familiar usual.⁴¹

Abordagens A terapia cognitivo-comportamental (TCC), que é direcionada a comportamentos alimentares e de exercícios e pensamentos negativos sobre alimentação, peso e forma do corpo, tem um suporte inconsistente como terapia ambulatorial em adolescentes e adultos. Uma versão aprimorada de TCC geralmente envolve 40 sessões, em comparação com cerca de 20 sessões de TCC regular.

Outros tipos de psicoterapia também são usados ​​em adultos e adolescentes mais velhos. O tratamento de anorexia de Maudsley para adultos usa abordagens comportamentais, educacionais e motivacionais direcionadas individualmente para abordar as características perpétuas da anorexia nervosa, incluindo pensamento inflexível e medo de cometer erros, questões interpessoais e emocionais, crenças sobre os aspectos positivos de ter anorexia nervosa e a resposta de membros da família e outras pessoas importantes.

O manejo clínico do suporte especializado envolve o fornecimento de suporte, educação e incentivo para ajudar o paciente a aumentar a ingestão de nutrientes e recuperar o peso, permitindo que o paciente oriente muito do conteúdo da terapia.

A terapia psicodinâmica focal envolve a identificação de focos para terapia, seguida por três fases de tratamento destinadas a compreender como os comportamentos alimentares se relacionam com as crenças, autoestima e relacionamentos do paciente.

Um ensaio randomizado que incluiu adultos com anorexia nervosa comparou os resultados de melhora da TCC,⁴³ o modelo Maudsley de tratamento de anorexia para adultos e o manejo clínico de suporte especializado. No acompanhamento de 1 ano, as porcentagens de pacientes que alcançaram peso corporal saudável e remissão (média, 50% e 28%, respectivamente) não diferiram significativamente entre os grupos; no entanto, 40% dos participantes não concluíram o tratamento.

Outro ensaio randomizado com adultos comparando TCC melhorada com terapia psicodinâmica focal e uma forma de tratamento de rotina também não mostrou diferença significativa no aumento do IMC no final do tratamento ou em um ano entre os grupos de tratamento.⁴⁴

Da mesma forma, uma recente meta-análise de rede, incluindo 18 ensaios clínicos randomizados e 17 estudos naturalísticos de psicoterapias de adolescentes e adultos, mostrou que os dados disponíveis, embora limitados, não suportam a superioridade de um tratamento sobre o outro.^{4, 5}

Farmacoterapia

A maioria dos agentes psicofarmacológicos não é eficaz no tratamento da anorexia nervosa.⁴⁶ Ensaios clínicos randomizados geralmente demonstram que vários medicamentos antidepressivos, quando usados ​​em combinação com psicoterapia, não são mais eficazes do que a psicoterapia sozinha para aumentar o peso, melhorar os sintomas depressivos ou reduzir a incidência de recaída entre pacientes com anorexia nervosa.⁴⁷

Da mesma forma, embora alguns estudos tenham sugerido um benefício modesto dos antipsicóticos de segunda geração como meio de estimular o apetite e promover o ganho de peso, em geral os resultados têm sido decepcionantes.⁴⁶ Apesar da falta de eficácia dos psicotrópicos, eles ainda são prescritos para pacientes com anorexia nervosa.⁴⁸

Gestão da perda óssea

A osteoporose é uma preocupação importante em pacientes com anorexia nervosa.^25,26

A restauração do peso (com o objetivo de retomar a menstruação) para melhorar a densidade óssea é a principal estratégia de manejo. Além disso, a ingestão adequada de cálcio (geralmente 1.200 a 1.500 mg por dia) é recomendada de rotina para todos os pacientes com anorexia nervosa, junto com a suplementação de vitamina D quando o nível dessa vitamina no sangue está baixo.

Considerando que os contraceptivos orais não parecem ser eficazes na redução da perda óssea em pacientes com anorexia nervosa (um achado atribuído pelo menos em parte à supressão do fator de crescimento semelhante à insulina 1 [IGF-1]),^25,26 algumas evidências apóiam o uso de estrogênio transdérmico (que não suprime o IGF-1).

Um ensaio randomizado de 110 pacientes jovens com anorexia nervosa mostrou escores z significativamente maiores para a coluna e quadril ao longo de um período de 18 meses com estrogênios transdérmicos e progesterona cíclica do que com placebo^27,49 em adultos com anorexia nervosa que têm osteoporose, suporte de dados limitado um benefício dos bifosfonatos , mas faltam estudos adicionais e esses agentes geralmente não são usados ​​em adolescentes.²⁷

São necessários ensaios clínicos randomizados bem conduzidos de psicoterapias, incluindo acompanhamento de longo prazo. Além disso, faltam dados adicionais de ensaios clínicos randomizados de intervenções para tratar a perda óssea nesta população.

Mais estudos de abordagens para prevenir a anorexia nervosa também são necessários. Uma análise sistemática dos ensaios randomizados sugeriu um benefício de algumas intervenções. Entre os pacientes considerados de maior risco, as "intervenções baseadas em dissonância", que buscam introduzir atitudes mais realistas sobre questões como peso, pareceram mais eficazes na redução do risco.

Para pacientes com características de transtorno alimentar, mas sem diagnóstico estabelecido, a abordagem da TCC pareceu ser eficaz.⁵⁰ No entanto, a maioria dos ensaios teve limitações metodológicas,⁵¹ e o custo-efetividade de tais estratégias não é claro.

As diretrizes da American Psychiatric Association para o tratamento da anorexia nervosa foram atualizadas mais recentemente em 2010⁵²; os do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica foram atualizados em 2017,⁵³ e os da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente foram atualizados em 2015.⁵⁴

Os guias atualizados recentemente publicados da Alemanha também estão disponíveis (2019).⁵⁵   Essas recomendações de tratamento geralmente são consistentes com essas diretrizes.

O baixo IMC, perda de peso acentuada, comportamento alimentar restrito e exame físico no paciente adolescente descrito na vinheta sugerem fortemente o diagnóstico de anorexia nervosa, provavelmente o subtipo de compulsão e purgação dada a extensa erosão do esmalte dentário.

Embora o paciente inicialmente não tenha relatado problemas, tentaríamos usar técnicas de entrevista motivacional para obter informações e também obteríamos a história de seus pais (Tabela 2).

Os testes devem incluir a medição dos níveis séricos de eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio, glicemia de jejum, albumina, pré-albumina, amilase e lipídios, hemograma completo e contagem de plaquetas e eletrocardiografia.

Sua pressão arterial baixa e bradicardia são preocupantes; especialmente se você também tiver distúrbios eletrolíticos marcantes, estaríamos inclinados a recomendar pelo menos uma breve internação hospitalar, em uma unidade de distúrbios alimentares, se disponível.

Durante a hospitalização, o atendimento deve envolver um psiquiatra infantil e um especialista em pediatria, entrevista adicional com o paciente com discussão de anorexia nervosa como o problema, administração intravenosa de fluidos (e reposição de potássio e fósforo, conforme necessário) e o início do feedback.

Presumindo que o paciente comece a ser mais aberto para discutir seus problemas e comportamentos e não seja ativamente suicida, recomendamos que, uma vez que sua condição esteja clinicamente estável, ele receba alta para iniciar a terapia familiar com sessões semanais na clínica. Embora faltem dados rigorosos para apoiar qualquer tipo de psicoterapia em detrimento de outro, as abordagens baseadas na família são preferidas para crianças e adolescentes.

A abordagem inicial seria trabalhar em colaboração com o paciente para aumentar sua ingestão de alimentos, interromper os comportamentos de purgação e recuperar o peso, com seus pais assumindo um papel de supervisão, enquanto passam por exames laboratoriais e médicos semanais.

O plano de longo prazo seria enfatizar cada vez mais sua independência e estabelecer uma comunicação familiar efetiva, com uma redução esperada na frequência das sessões de intervenção familiar após 6 meses.

Embora pudéssemos prever que ela continuaria a ter algum distúrbio na imagem corporal e alguma ansiedade ao consumir alimentos ricos em gordura e calorias, os objetivos incluiriam comer independentemente, frequentar a escola, participar de atividades extracurriculares, socializar-se com os colegas e atingir um peso de pelo menos 90% do peso normal para sua altura e idade.

Ela deve continuar a ser monitorada por seus pais e periodicamente por um médico por pelo menos um ano para procurar qualquer evidência de recidiva, o que indicaria a necessidade de reiniciar rapidamente a terapia. A terapia medicamentosa geralmente não é indicada para o tratamento da anorexia nervosa.

* Esses três critérios, todos exigidos para o diagnóstico de anorexia nervosa, são extraídos do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição.

† Um paciente que foi submetido à cirurgia bariátrica pode ser considerado como tendo peso corporal moderadamente grave, mesmo com um IMC de 22, se o paciente continuar a "se sentir gordo", apresentar sintomas de desnutrição ou persistir com ingestão de energia severamente limitada para atingir uma maior perda de peso.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa