Background

Os eventos trombóticos estão associados a uma alta carga de morbidade e mortalidade na população em geral, com um risco ainda maior em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DBT2). O aumento da ativação plaquetária e as propriedades alteradas do coágulo de fibrina são processos patológicos centrais no desenvolvimento de trombose em TCD2, aumentando assim o risco de eventos cardiovasculares e contribuindo para o desfecho clínico adverso após isquemia vascular.

As drogas antiplaquetárias para o tratamento e prevenção da aterotrombose têm se concentrado amplamente em duas vias de ativação plaquetária: a geração de tromboxano A2, que é bloqueado pelo inibidor irreversível da ciclooxigenase aspirina, e a amplificação da ativação plaquetária. induzido por difosfato de adenosina (ADP) através do receptor P2Y12, que é irreversivelmente inibido por tienopiridinas como clopidogrel e prasugrel.

Em combinação com AAS (ácido acetilsalicílico), as tienopiridinas reduzem o risco de eventos trombóticos após a síndrome coronariana aguda (SCA), mas os efeitos protetores podem variar dependendo do agente usado e da população estudada.

Após isquemia coronariana que requer intervenção percutânea, o prasugrel mostrou propriedades protetoras vasculares melhoradas em comparação com o clopidogrel em pacientes com DBT2 sem um risco aumentado de sangramento, ao contrário de indivíduos sem DBT2.

No estudo clopidogrel vs ASA em pacientes com risco de eventos isquêmicos (CAPRIE), o clopidogrel, usado como terapia antiplaquetária única (SAPT), mostrou melhor proteção contra isquemia vascular em comparação à monoterapia com ASA em pacientes com DBT2, um efeito que foi ainda mais pronunciado em indivíduos tratados com insulina. Ao contrário do clopidogrel, o prasugrel como SAPT não foi bem estudado e os dados em pacientes com DBT2 são escassos.

Os ácidos microribonucléicos (miRNAs) estão surgindo como um complemento ao nosso entendimento e avaliação da função plaquetária. Do ponto de vista translacional, a detecção de uma variedade de miRNAs tem sido associada a resultados clínicos, por exemplo, doença cardíaca isquêmica. O objetivo deste estudo foi caracterizar de forma abrangente e comparar os efeitos das três drogas na função plaquetária, características da rede de fibrina, inflamação e expressão de miRNA em uma coorte de pacientes com DBT2.

Materiais e métodos

Cinquenta e seis pacientes com DBT2 foram randomizados para monoterapia antiplaquetária: ASA 75 mg, clopidogrel 75 mg ou prasugrel 10 mg (todos uma vez ao dia) por três períodos de um estudo cruzado.

A agregação de plaquetas foi determinada pela adição de transmissão de luz e expressão de P-selectina por citometria de fluxo. Marcadores da dinâmica do coágulo de fibrina, inflamação e coagulação foram medidos. Os níveis plasmáticos de 14 miRNAs foram avaliados por reações quantitativas em cadeia da polimerase.

Resultados

Dos 310 pacientes que foram abordados, 64 foram inscritos e 56 completaram o estudo. Entre os 3 tratamentos, houve diferenças significativas nas respostas de agregação máxima (MA) para todos os agonistas e concentrações testadas. A agregação plaquetária induzida por ADP, nas 5 concentrações testadas, foi significativamente maior quando o AAS foi recebido em comparação com clopidogrel e clopidogrel em comparação com prasugrel (todos p <0,001).

Em contraste, as respostas de agregação plaquetária ao ácido araquidônico (AA) 1 mmol / L foram significativamente menores quando o AAS foi recebido (6,6 x 19,0%) em comparação com clopidogrel e prasugrel. A diferença entre clopidogrel e prasugrel também foi significativa.

A resposta ao colágeno 2 g / ml foi significativamente reduzida ao receber AAS (62,1 x 19,4%) em comparação com o clopidogrel, enquanto os indivíduos tratados com prasugrel tiveram uma resposta semelhante à aspirina.

A resposta ao colágeno 16 g / ml foi semelhante quando o AAS foi recebido em comparação ao clopidogrel, mas foi menor quando o prasugrel foi recebido. Em comparação com o prasugrel, as respostas do colágeno de 2 e 16 g / ml foram mais pronunciadas ao receber clopidogrel. As respostas finais de agregação seguiram um padrão semelhante.

A alta reatividade plaquetária residual (RPRA), que tem sido associada ao risco isquêmico aumentado, pode ser definida com base em uma resposta de ligação máxima a 20 mol / L de ADP> 59%, quando avaliada por agregometria plaquetária. Ao receber o ASA todos os participantes tiveram RPRA. A proporção foi reduzida em comparação com o AAS ao receber clopidogrel e ao receber prasugrel em comparação ao clopidogrel.

A medição da expressão da p-selectina plaquetária estimulada por ADP revelou diferenças significativas entre os 3 tratamentos em todas as concentrações de ADP utilizadas (por exemplo, 30 mol / L: aspirina 45,1 a 21,4% versus clopidogrel 27, 1 a 19,0% versus prasugrel 14,1 a 14,9%, p <0,001).

O tempo de atraso foi significativamente diferente quando o tratamento com AAS, clopidogrel e prasugrel foi comparado. Não houve diferença entre ASA e clopidogrel (p 0,24), nem ASA e prasugrel (p 0,30), mas o tempo de atraso foi significativamente maior ao receber clopidogrel versus prasugrel (p - 0,012).

Não foram observadas diferenças significativas no fibrinogênio, contagem de leucócitos circulantes, proteína C reativa ou complemento C3 entre os tratamentos (todos p> 0,05).

Diferenças significativas entre os tratamentos foram observadas nos níveis circulantes de miR-21, miR-24, miR-191, miR-197 e miR-223.

As comparações pareadas subsequentes revelaram expressão de miRNA significativamente menor, quando o prasugrel é recebido em comparação com ASA, de miR-24, miR-191, miR-197 e miR-223, mas não miR-21.

Não houve diferenças significativas nos níveis de miRNA entre aspirina e clopidogrel ou entre clopidogrel e prasugrel.

A expressão de p-selectina estimulada por ADP de plaquetas correlacionou-se com os níveis circulantes de miR-21, miR-24, miR-191 e miR-223, mas não miR-197.

Em contraste, houve uma correlação negativa entre a agregação plaquetária induzida por AA e os níveis de miR-24, miR-191, miR-197 e miR-223, mas não miR-21. Nenhuma correlação significativa foi observada entre ADP ou agregação plaquetária induzida por colágeno e os níveis circulantes de miRNA.

Dos parâmetros de coágulo de fibrina estudados, houve uma correlação positiva significativa entre a turbidez final do coágulo e miR-21, mas nenhum outro parâmetro, nem com outros miRNAs. Não houve diferenças significativas entre os grupos.

Embora os níveis de miR-126 tenham sido relacionados à função plaquetária e endotelial na população em geral, no DBT2 ele pode estar associado a menores quantidades detectáveis. A expressão da P-selectina em resposta à estimulação com ADP mostrou uma correlação positiva com miR-126.

A análise de subgrupo pela presença (n = 32) ou ausência (n = 24) de uma história de doença ateromatosa macrovascular (história de doença arterial coronariana, isquemia cerebrovascular ou doença arterial periférica) na inscrição não revelou diferenças significativas entre os indivíduos. subgrupos em marcadores de agregação plaquetária durante cada um dos três períodos de tratamento.

Os níveis de MiR-197 foram significativamente mais baixos naqueles com doença cardiovascular em comparação com aqueles sem ela quando receberam AAS e prasugrel, mas não clopidogrel.

Discussão

Pacientes com DBT2 apresentam desafios específicos com relação à proteção aterotrombótica. Não existe atualmente uma estratégia clara de terapia antiplaquetária para prevenção primária em pacientes com DBT2.

Por exemplo, embora algumas evidências sugiram que a terapia com AAS direcionada pela avaliação do risco cardiovascular e de sangramento pode ser benéfica, as diretrizes permanecem conflitantes sobre até que ponto a terapia com aspirina deve ser recomendada nessa situação.

Os inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel e ticagrelor estão comumente disponíveis) são agentes antiplaquetários alternativos ao AAS que podem superar a redução do efeito devido à alta renovação plaquetária e prevenir a erosão gástrica.

A monoterapia com clopidogrel oferece apenas benefícios clínicos modestos em relação ao AAS no cenário de prevenção secundária, mas eles podem ser amplificados em pacientes com DBT2. Além disso, ticagrelor e prasugrel são mais potentes e consistentes do que o clopidogrel.

Quando administrados em combinação com AAS, o ticagrelor e o prasugrel oferecem um benefício clínico líquido após a SCA. Além disso, há evidências de que a inibição potente de P2Y12 pode oferecer benefícios em pacientes com DBT2 e complicações como doença arterial de membros inferiores, em que o ticagrelor melhora o fluxo microvascular, por exemplo.

Neste estudo, o prasugrel forneceu o efeito mais forte na agregação plaquetária induzida por ADP, assim como o AAS na agregação induzida por AA.

O prasugrel também proporcionou uma inibição maior e mais consistente da agregação plaquetária induzida pelo ADP em comparação com o clopidogrel, de acordo com estudos anteriores. Houve uma grande redução na proporção de pacientes com RPRA ao receber clopidogrel versus AAS, e o mesmo ao receber prasugrel versus qualquer um dos comparadores.

A expressão da selectina P após estimulação com ADP seguiu um padrão semelhante às respostas de agregação. A agregação plaquetária induzida por colágeno, que talvez represente a melhor avaliação global dos efeitos na macroagregação plaquetária, foi mais fortemente inibida pelo prasugrel do que pela aspirina e pelo clopidogrel, sugerindo que o prasugrel atua como o medicamento antiplaquetário mais potente do três quando usado como monoterapia em pacientes com DBT2.

Pela primeira vez, um painel de miRNAs foi estudado em pacientes com diabetes que receberam três agentes antiplaquetários diferentes, mostrando que o prasugrel reduziu os níveis detectáveis ??de miR-24, miR-191, miR-197 e miR-223 em comparação com aspirina.

As ações e associações conhecidas de miRNAs são amplas, mas os níveis circulantes de miR-21, miR-24, miR-197 e miR-223 estão mais fortemente associados a plaquetas e micropartículas de plaquetas, juntamente com miR-126. Este estudo apóia a associação entre os níveis plasmáticos desses miRNAs e a função plaquetária em indivíduos com DBT2.

Os autores observaram menores quantidades plasmáticas de miR-197 em pacientes com DBT2 com doença cardiovascular conhecida em comparação com aqueles sem, o que é consistente com o achado anterior em uma coorte da população geral, sugerindo que um miR-197 menor pode ser associado a um risco aumentado de enfarte do miocárdio.

Ao contrário dos achados anteriores na população em geral, não vimos evidências de uma associação entre níveis elevados de miR-126 e a presença de doença cardiovascular.

No entanto, em particular, estudos sugeriram que o DBT2 está associado a menores quantidades de miR-126 e, portanto, sua importância prognóstica, pois um marcador vascular é potencialmente perdido na presença de diabetes e isso ainda pode explicar mais a falha em demonstrar o efeito do tratamento.