A resposta ao estresse cirúrgico é ativada por estímulos ao hipotálamo da área do tecido lesado e isso produz respostas endócrinas, metabólicas e inflamatórias. A resposta ao estresse endócrino aumenta os níveis de cortisol, corticotropina, hormônio do crescimento, catecolaminas, renina e hormônio antidiurético (ADH).

Mudanças metabólicas como o catabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas fornecem o aumento de energia necessário para a produção de glicose e proteínas de fase aguda. O metabolismo do sal e da água é influenciado pelo ADH (que favorece a retenção livre de água e a produção concentrada de urina) e renina / aldosterona (que favorece a reabsorção de sódio e água).

A resposta inflamatória à cirurgia é produzida principalmente pela liberação de citocinas (interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa) de leucócitos, fibroblastos e células endoteliais na área do tecido danificado.

Essas citocinas iniciam uma resposta local, mas também uma resposta de fase aguda mais sistêmica, com produção hepática de proteínas de fase aguda. A magnitude da resposta ao estresse cirúrgico é proporcional ao grau da lesão cirúrgica. O efeito do HAD dura de 3 a 5 dias após a operação, enquanto o efeito das citocinas dura de 48 a 72 horas.

O anestésico contribui para inúmeras alterações fisiológicas no perioperatório.

Existem dois tipos de anestesia: geral e neuroaxial. A escolha do mais adequado cabe ao anestesista. A anestesia geral (AG) é composta pela tríade de hipnose, analgesia e relaxamento. Durante a fase de indução, é utilizada a combinação de um sedativo-hipnótico (propofol, etomidato ou cetamina), um auxiliar (midazolam, opioide ou lidocaína) e um bloqueador neuromuscular (rocurônio, vecurônio ou cisatracúrio).

Um agente inalatório (sevoflurano, desflurano, isoflurano ou óxido nítrico) pode ser adicionado após a perda inicial de consciência. A manutenção da anestesia é realizada por um agente inalatório, anestesia intravenosa ou, mais comumente, uma combinação de ambos. A AG produz mudanças fisiológicas multissistêmicas. Os efeitos mais importantes são hipotensão e dificuldade respiratória.

A anestesia neuroaxial, raquidiana e epidural, cria efeitos fisiológicos distintos devido ao bloqueio do sistema nervoso simpático, equivalente a uma simpatectomia. Isso ocorre acima do nível sensorial e causa hipotensão e bradicardia.

Pacientes com hipovolemia ou doença cardíaca dependente da pré-carga (como estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica) estão sob risco de complicações maiores, incluindo parada cardíaca e morte. Os efeitos respiratórios são sensação de dispneia e diminuição do esforço expiratório e da força da tosse.

Os músculos acessórios e o diafragma podem ficar paralisados ??se um nível alto da coluna for atingido. Finalmente, os sinais dos nervos aferentes e eferentes para a bexiga são bloqueados, com o aparecimento de retenção urinária.

Em suma, é fundamental ter em mente que a resposta ao estresse cirúrgico e à anestesia afeta múltiplos sistemas orgânicos para saber como tratá-los no perioperatório.

As avaliações médicas pré-anestésicas devem estudar sistematicamente a avaliação de risco e sua modificação. Para isso, é necessário analisar a urgência cirúrgica, o risco específico da cirurgia e a situação das comorbidades importantes. Com essas informações, recomendações podem ser formuladas para modificar o risco pré e pós-operatório.

> Urgência cirúrgica

A emergência cirúrgica é um dos determinantes mais importantes do risco cirúrgico e do tratamento. Numerosas diretrizes recomendam avaliar a urgência cirúrgica como o primeiro passo na avaliação médica antes da anestesia. Urgência ou emergência aumenta o risco de complicações relacionadas aos mesmos procedimentos quando agendados.

As diretrizes mais recentes do American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) definem os tipos de cirurgia com base no consenso de especialistas:

(1) cirurgia de emergência: vida ou membro em perigo se não houver intervenção dentro de 6 horas;

(2) cirurgia de emergência: vida ou membro em perigo se não houver intervenção dentro de 24 horas;

(3) cirurgia necessária dentro de 1 a 6 semanas; e

(4) cirurgia programada: pode ser adiada em até 1 ano.

> Risco específico de cirurgia

O risco intrínseco de um procedimento cirúrgico depende da quantidade e local da alteração tecidual, hemorragia, deslocamento de fluidos e efeitos hemodinâmicos, entre outras variáveis. As diretrizes para avaliação cardíaca pré-operatória dos EUA, Europa e Canadá incluem a avaliação do risco específico da cirurgia.

O risco de eventos adversos cardíacos maiores foi historicamente dividido em risco baixo (<1%), intermediário (1% a 5%) e alto (> 5%).

Diretrizes mais recentes recomendam uma abordagem binária e empregam baixo risco (<1%) e alto risco (≥ 1%) para melhor integração com a tomada de decisão clínica

> Risco específico do paciente

O risco específico do paciente é atribuído a comorbidades que afetam o risco geral de um procedimento cirúrgico. A história e o exame físico são essenciais para identificar esses fatores de risco.

Uma limitação de muitas ferramentas de avaliação de risco é a suposição de que os pacientes estão clinicamente estáveis ??e, portanto, essas ferramentas não são precisas em pacientes com sintomas agudos ou progressivos. Quando esses sintomas são identificados, eles devem ser avaliados como seria feito no ambiente não perioperatório.

Além disso, as ferramentas de avaliação perioperatória vêm de populações onde doenças de alto risco com baixa prevalência, como hipertensão pulmonar e cirrose, muitas vezes não são levadas em consideração nos modelos.

Assim, o risco em pacientes com essas doenças é subestimado. Também existe a possibilidade de que as estimativas de risco absoluto não sejam exatas. É essencial conhecer os pontos fortes e as limitações das ferramentas utilizadas.

Os autores deste artigo recomendam avaliar o risco de acordo com cada sistema orgânico e delinear uma abordagem estruturada. A urgência cirúrgica, o risco cirúrgico e os fatores de risco específicos do paciente são dados necessários para algoritmos de decisão clínica e diretrizes de sociedades científicas.

O risco clínico e cirúrgico combinado de complicações cardíacas e pulmonares, tromboembolismo venoso, náuseas e vômitos pós-operatórios e distúrbios de consciência devem ser avaliados em todos os pacientes.

> Avaliação cardíaca

As diretrizes ACC / AHA de 2014 para avaliação cardíaca perioperatória criaram um algoritmo para identificar os pacientes para os quais o teste de estresse pode ser considerado.

É essencial identificar pacientes com síndrome coronariana aguda, alto risco perioperatório de eventos cardíacos adversos maiores com base na avaliação de risco validada e capacidade funcional deficiente. (Medição <4 METS da tolerância ao exercício antes da cirurgia).  

A Canadian Cardiovascular Society recomenda avaliar formalmente apenas os pacientes com doença cardiovascular já diagnosticada ou que tenham 45 anos ou mais que serão submetidos a cirurgias que requeiram pelo menos uma noite de hospitalização. Em vez do teste de esforço, eles preferem o monitoramento pós-operatório da troponina guiado pelos valores do peptídeo B natriurético.

Em pacientes que necessitam de cirurgia de emergência, estratificação de risco clínico e monitoramento intra e pós-operatório devem ser realizados. Aqueles que não necessitarem de cirurgia de emergência serão avaliados quanto a sinais e sintomas de síndrome coronariana aguda.

Embora não seja especificamente mencionado na diretriz, isso deve ser feito em pacientes com outras condições cardíacas agudas ou instáveis. Para pacientes estáveis, a próxima etapa é avaliar o risco de eventos cardíacos adversos maiores, combinando o risco clínico e cirúrgico.

Para pacientes com risco inferior a 1%, nenhum outro teste é necessário e a cirurgia pode ser realizada. Para aqueles com risco> 1%, será conveniente avaliar a capacidade funcional. Se for ≥ 4 MET, a cirurgia pode ser realizada. Se for <4 METs, um teste de estresse farmacológico pode ser realizado se os resultados forem considerados como afetando o tratamento.

As diretrizes recomendam avaliar os pacientes quanto a evidências clínicas de insuficiência cardíaca, valvopatia, arritmia ou outros distúrbios cardíacos.

Pacientes com doença cardiovascular estabelecida também precisam de outras considerações. Aqueles com história de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral no último ano devem ser cuidadosamente estudados por causa de vários fatores, incluindo medicamentos antiplaquetários e o risco de episódios subsequentes.

> Avaliação pulmonar

As complicações pulmonares contribuem para a morbimortalidade perioperatória da mesma forma que as complicações cardíacas. As taxas de complicações pulmonares são maiores nas cirurgias de abdome superior, torácica e cabeça e pescoço devido aos impactos na mecânica respiratória.

Os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de doenças pulmonares novas ou progressivas, bem como seu impacto no estado funcional. Isso inclui a avaliação da apneia obstrutiva do sono (AOS) e síndromes de hipoventilação usando um instrumento de triagem validado.

> Tromboembolismo venoso e hemorragia

O risco de tromboembolismo venoso (TEV) e sangramento deve ser avaliado em todos os pacientes cirúrgicos. Danos teciduais, condições pró-inflamatórias como câncer, o local e a duração do procedimento e a imobilização contribuem para o aumento do risco de TEV. Existem diretrizes específicas do American College of Chest Physicians para substituição total da articulação, fratura de quadril, cirurgia de coluna e cirurgia ambulatorial.

A avaliação de risco de sangramento inclui o sangramento inerente ao procedimento, as consequências do sangramento (como consequências potencialmente devastadoras de procedimentos neurocirúrgicos ou reconstrutivos) e fatores do paciente, como medicamentos ou comorbidades.

> Consciência alterada

A consciência alterada contribui muito para a morbidade e mortalidade em pacientes idosos. Embora o risco deva ser avaliado em todos, atenção especial é necessária para aqueles com disfunção cognitiva ou suspeita de disfunção cognitiva. Recomenda-se avaliar a função cognitiva, documentar os fatores de risco e identificar medicamentos contraindicados para pacientes de alto risco.

> Náuseas e vômitos pós-operatórios

Náuseas e vômitos pós-operatórios são complicações frequentes que, além de afetar o bem-estar do paciente, aumentam o risco de complicações pulmonares. Inúmeros fatores de risco foram identificados e existem vários modelos para prever esses sintomas em 24 horas.

> Outros riscos

Muitos distúrbios que podem ser identificados com uma avaliação completa requerem uma consideração mais aprofundada. Atenção especial deve ser dada às doenças que afetam a hemodinâmica, equilíbrio de fluidos, cicatrização de feridas, infecção e sangramento.

O objetivo da anamnese e do exame físico pré-operatórios é identificar os elementos necessários para avaliação e redução do risco pré-operatório, manejo da anestesia e otimização das comorbidades médicas.

História médica, cirúrgica, familiar e social deve ser obtida. Também é importante documentar a gravidade e a estabilidade das doenças crônicas. A anamnese pré-operatória deve avaliar a capacidade funcional em equivalentes metabólicos (METs), incluindo se o paciente pode atingir 4 METs regularmente e sem sintomas significativos.

Exemplos de 4 METs de atividade são caminhar em uma superfície plana a 6 km por hora, subir uma escada sem parar ou fazer trabalhos domésticos pesados, como passar o aspirador. Os METs muitas vezes não são relatados com precisão pelos pacientes. Quando a avaliação dos METs foi comparada com outros marcadores de aptidão física pré-operatória, como o questionário DASI (Duke Activity Status Index), verificou- se que este é superior à avaliação subjetiva dos METs.

Diversas calculadoras de risco requerem o conhecimento do estado funcional pré-operatório do paciente conforme definido pelo NSQIP, que classifica o paciente como independente, parcialmente dependente ou dependente de acordo com o grau de assistência de outra pessoa ou de dispositivos necessários para realizar as atividades do paciente. vida quotidiana.

Poucos estudos são indicados para a maioria dos pacientes que serão operados.

> Cardiovascular

A eletrocardiografia (ECG) de rotina não é indicada para pacientes assintomáticos submetidos à cirurgia de baixo risco. O ECG é recomendado para pacientes submetidos a cirurgia de alto risco ou para pacientes com doença cardiovascular conhecida.

É razoável obter um ECG pré-operatório em pacientes muito obesos (índice de massa corporal [IMC]> 40 kg / m ²) ou que tenham pelo menos um fator de risco para doenças cardiovasculares, como diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo ou baixa tolerância exercitar.

O teste de stress pode ser considerado em situações específicas, tais como elevada - pacientes de risco com baixa capacidade funcional (40 kg / m ²).

> Pulmonar

O exame funcional pulmonar não é recomendado de rotina, pois a avaliação clínica prediz melhor as complicações pulmonares pós-operatórias.

A triagem de risco para SAOS é realizada com ferramenta validada como a pontuação obtida por ronco, fadiga, apneia observada, hipertensão, IMC, idade, circunferência do pescoço e sexo masculino (STOPBang Score).

> Hematológico

O estudo da hemoglobina e do hematócrito não é indicado no pré-operatório para a maioria dos pacientes sem diagnóstico prévio de anemia. A Sociedade Americana de Anestesiologistas recomenda esses testes em certos pacientes idosos e naqueles que serão submetidos a cirurgias que podem causar sangramento significativo. A contagem de plaquetas seria indicada em pacientes que sofrem de doenças hematológicas ou hepáticas.

Estudos de coagulação também não são recomendados, pois as coagulopatias são raras em pessoas assintomáticas e a maioria das pessoas com problemas de hemostasia terá sintomas antes de serem avaliadas para um exame pré-operatório. Com relação ao tratamento perioperatório de pacientes em uso de anticoagulantes, a varfarina pode ser monitorada com o tempo de protrombina (TP) e deve ser controlado no pré-operatório em pacientes em uso de varfarina.

O teste de rotina não é necessário com os anticoagulantes mais novos, mas pode ser necessário monitorar a atividade residual no pré-operatório. O dabigatrano é controlado pelo tempo ecarino, mas a atividade significativa é improvável se o tempo de trombina diluída ou o tempo de tromboplastina parcial ativada for normal. Apixabana, edoxabana e rivaroxabana são inibidores do fator Xa monitorados com um ensaio de inibidor anti-Xa específico.

> Análise bioquímica

A American Geriatrics Society recomenda testar sua creatinina antes da cirurgia. O mesmo é recomendado em pacientes com doença renal ou que tomam medicamentos que alteram eletrólitos, estão expostos a agentes nefrotóxicos ou precisam de estratificação de risco cardíaco, uma vez que diversos índices de risco utilizam a creatinina como um dos fatores de risco.

O teste de rotina de eletrólitos e glicose no sangue não é indicado em pacientes assintomáticos. Para pacientes submetidos a cirurgia vascular ou ortopédica é razoável para empregar a hemoglobina A1 _c como ferramenta de pesquisa. Em pacientes com diabetes deve-se estudar a hemoglobina A1 _c para controlar o tratamento do diabetes antes da cirurgia.

A análise das enzimas hepáticas também não é recomendada em pacientes assintomáticos. Para pacientes com doença hepática, os testes devem ser realizados para calcular uma pontuação com o Modelo de Doença Hepática em Estágio Final (MELD) ou a pontuação de Child-Pugh (creatinina, bilirrubina, tempo de protrombina e albumina).

A análise dos valores de albumina, pré-albumina e transferrina não é recomendada para pacientes assintomáticos, com a possível exceção de pacientes geriátricos. São testes razoáveis ??quando o estado nutricional é preocupante ou quando há problemas médicos latentes.

Valores baixos de albumina (<22g / dl) sugerem desnutrição e estão relacionados a maus resultados cirúrgicos. Além disso, outros problemas, como doenças renais e hepáticas, podem afetar os níveis de albumina. A transferrina também indica o estado de ferro do paciente e, portanto, deve ser interpretada em conjunto com os valores de ferro.

A urinálise e a cultura não são recomendadas para rastreamento de bacteriúria assintomática. Uma exceção seriam as cirurgias de alto risco, como as urológicas e as ginecológicas.

As infecções por Staphylococcal aureus resistente à meticilina (MRSA) são um risco para o paciente hospitalizado e um risco ainda maior para o paciente cirúrgico. Uma meta-análise de 2010 concluiu que as evidências são inconclusivas para recomendar exames de rotina para colonização estafilocócica

A gravidez não pode ser descartada apenas pela anamnese e saber que a paciente está grávida pode mudar o plano cirúrgico. O teste de gravidez é recomendado para todas as mulheres em idade fértil.

> Geriátrico

Pacientes geriátricos têm um número maior de comorbidades, incluindo doença cardiovascular, doença cerebrovascular, doença renal crônica, hipertensão e diabetes. Deficiências cognitivas e distúrbios de consciência, desnutrição, fragilidade e quedas são problemas específicos da população geriátrica.

As diretrizes atuais recomendam o rastreamento de déficits cognitivos, que são um fator de risco para consciência alterada no pós-operatório, e histórico de quedas. Em pacientes geriátricos, a fragilidade e a desnutrição devem ser avaliadas. Estudos recentes sugerem que diagnosticar e tratar ambos no pré-operatório com um programa de "pré-reabilitação" melhora os resultados pós-operatórios.

Em cirurgias de urgência, a atenção à reabilitação e nutrição pós-operatória é benéfica. Os desejos do paciente em relação às diretrizes antecipadas, especialmente em relação à ressuscitação intraoperatória, devem ser considerados.

> Gravidez

Os distúrbios não obstétricos que requerem cirurgia durante a gravidez incluem apendicite, cálculos biliares, torção ovariana ou neoplasia e trauma. A avaliação médica pré-anestésica deve incluir um obstetra e deve-se tomar cuidado para que os medicamentos não sejam teratogênicos.

Recomenda-se postergar as cirurgias programáveis ??até o pós-parto e realizar a cirurgia que tem prazo definido durante o segundo trimestre, pois o risco de aborto espontâneo é menor.

A cirurgia de urgência geralmente é segura, embora os riscos possam ser maiores do que em pacientes não grávidas. Os efeitos mecânicos da gravidez no terceiro trimestre podem ter consequências no período perioperatório. O adiamento da cirurgia urgente está associado a complicações adicionais e as pacientes não devem ser privadas da cirurgia indicada apenas por causa da gravidez.

> Vírus da imunodeficiência humana (HIV)

A avaliação desses pacientes é semelhante à daqueles sem HIV, com atenção especial para os distúrbios mais comuns em pacientes com HIV. Estes são disfunção hepática e renal, doença cardíaca coronária, coagulopatia, trombocitopenia, neutropenia, transtornos por uso de substâncias e infecção / colonização por MRSA.

Disfunção orgânica e estado nutricional são os fatores de risco de melhor prognóstico. Recomenda-se otimizar a terapia antirretroviral (TARV) antes da cirurgia eletiva, bem como monitorar a possível interação dos medicamentos antirretrovirais com outros medicamentos. O ART será continuado no pós-operatório com a menor interrupção possível.

Se a interrupção for necessária, o especialista em TARV deve ser consultado. Pacientes com história de P. jirovecii apresentam risco aumentado de pneumotórax espontâneo, que pode se manifestar como dispneia pós-operatória.

> Doença hepática crônica

Pacientes com cirrose apresentam risco aumentado de complicações cirúrgicas e anestesia. Os escores MELD e Child-Pugh predizem o risco pós-operatório em pacientes com cirrose. Aqueles com uma pontuação MELD <10 são de baixo risco, enquanto aqueles com uma pontuação MELD> 10 são de alto risco. Este risco aumenta com o aumento do MELD. A mortalidade pós-operatória de 90 dias em pacientes com escores MELD de 15 ou mais é maior que 50%, e é maior que 85% para pacientes com escores MELD> 25.

Pacientes com esteatohepatite não-alcoólica apresentam risco aumentado de doença cardíaca coronariana devido à probabilidade de dislipidemia.

Para pacientes com hemocromatose, a triagem para cardiomiopatia deve ser considerada. Pacientes com ascite apresentam risco aumentado de deiscência e hérnia no local da incisão; eles devem ser tratados com diuréticos e restrição de sódio para reduzir a carga pré-operatória da ascite. A encefalopatia hepática pode se desenvolver ou piorar devido à constipação induzida por narcóticos e ao uso de medicamentos benzodiazepínicos. O uso dessas drogas deve ser reduzido ao máximo.

> Recusa em receber sangue ou hemoderivados

A rejeição mais conhecida de produtos sanguíneos vem do grupo religioso das Testemunhas de Jeová, que acreditam que aceitar transfusões de sangue pode afetar sua salvação eterna. Dentro deste grupo, alguns aceitam albumina ou concentrados de fator de coagulação.

A avaliação perioperatória deve se concentrar na especificação cuidadosa dos desejos do paciente, especialmente em situações de risco de vida. Corrija uma coagulopatia com fatores que são aceitáveis ??para o paciente e otimize a produção de eritrócitos com ferro. A vitamina B ₁₂ e os folatos, conforme apropriado, podem melhorar os resultados.

> Obesidade

O paciente com sobrepeso (IMC 25 - 30 kg / m ²), mas de outra forma saudável ou o paciente com obesidade classe 1 (IMC, 30 - 35 kg / m ²) não tem risco aumentado de resultados adversos após cirurgia não cardíaca.

No entanto, existe um risco aumentado de doenças concomitantes que afetam adversamente os resultados pós-operatórios, incluindo AOS, síndrome de hipoventilação, hipertensão, doença cardíaca, diabetes mellitus, síndrome metabólica e doença renal crônica. Uma avaliação perioperatória deve ser realizada e deve ser considerada a possibilidade de que o diagnóstico dessas doenças possa ser perdido.

Obesidade de classes 2 e 3 (IMC, 35 kg / m ²), mesmo em pessoas saudáveis, é um fator de risco independente para resultados perioperatórios adversos, como pneumonia, insuficiência respiratória e infecções de feridas pós-operatórias. O tratamento perioperatório dessas doenças não difere em pacientes obesos ou não.

O adiamento ou cancelamento de um procedimento cirúrgico deve ser considerado quando o risco exceder o benefício esperado. Embora as ferramentas de avaliação de risco possam ser úteis, esta é, em última análise, uma decisão clínica que deve ser incorporada à equipe cirúrgica, à equipe médica e aos valores do paciente.

A otimização médica pré-operatória deve se concentrar na redução significativa do risco perioperatório modificável. O risco imutável é gerenciado com maior monitoramento ou estratégias preventivas pós-operatórias. Segundo estudos, a mortalidade pós-operatória está mais relacionada à forma de tratamento das complicações do que à sua incidência.

Raramente é apropriado atrasar uma cirurgia de emergência.

No entanto, sintomas instáveis ??ou progressivos, especialmente aqueles que afetam os sistemas cardíaco ou respiratório, devem ser avaliados mesmo em cirurgias de urgência. Intervenções programadas ou programadas só devem ser adiadas para estudos que possam alterar o tratamento. Se os estudos confirmatórios não puderem ser realizados no pré-operatório, os pacientes devem ser tratados como se tivessem o problema suspeito.

A hipertensão perioperatória é comum, mas não afeta as taxas de complicações quando menor que 180/110 mm Hg. Os pacientes que precisam de cirurgia de emergência com pressão arterial acima disso podem necessitar de terapia anti-hipertensiva parenteral. As infecções respiratórias superiores não estão associadas a complicações graves em adultos.

Fumar e o uso de substâncias aumentam as complicações diretamente por meio dos efeitos destes e indiretamente por meio do aumento do risco de doenças, como a doença arterial coronariana.

Parar de fumar pode ser benéfico em apenas 2 semanas, embora o maior efeito seja alcançado após pelo menos 8 semanas.

A anemia pré-operatória está associada a inúmeras complicações. É razoável adiar a cirurgia programada para corrigir anemia significativa de causa tratável.

Comunicação e documentação são fundamentais na avaliação de risco pré-operatório. A abordagem padronizada para esta documentação garante que todos os riscos perioperatórios importantes e questões relacionadas ao gerenciamento de doenças sejam tratados.

Isso reduzirá atrasos e complicações desnecessárias em pacientes de alto risco. A avaliação de risco em cada sistema corporal, juntamente com recomendações específicas para doenças, pode ser muito útil para atingir e

• As avaliações médicas pré-anestésicas devem ser abrangentes para fornecer estratificação de risco e modificação apropriada para risco médico e cirúrgico.
   
• Igual importância deve ser dada às intervenções pré-operatórias e ao monitoramento pós-operatório.
   
• A abordagem estruturada e cooperativa é benéfica para as equipes médicas e cirúrgicas.

Comentário, sumário e objetivo: Dra. Alicia Ferreira