Introducción

La disfunción eréctil (DE) y los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) relacionados con la obstrucción prostática benigna (OPB) son afecciones comunes en hombres de mediana edad o de edad avanzada.

Los hombres con STUI tienen una mayor incidencia de DE, y los propios STUI representan un factor de riesgo independiente para la DE, con un impacto negativo significativo en la calidad de vida (QoL). Los vínculos fisiopatológicos subyacentes entre STUI secundarios a la hiperplasia prostática benigna (HPB) y la ED aún no se entienden completamente.

Los bloqueantes α y los inhibidores de la 5α-reductasa (5 ARIs, por su sigla en inglés), solos o en combinación, son los medicamentos principalmente recetados para tratar a los pacientes con STUI/HPB. Los bloqueantes α suelen ser el tratamiento de primera línea para los STUI gracias a su rápida acción.

La asociación de bloqueantes α con 5 ARIs se ha propuesto y ampliamente adoptado con el fin de reducir el riesgo general de progresión de la HPB y mejorar el STUI en pacientes con agrandamiento moderado de próstata (40 ml).

Sin embargo, en varios subanálisis la mejora de los síntomas miccionales y del flujo urinario (Qmax) no fue tan alta como se esperaba. Además, estas terapias tienen posibles efectos secundarios de importancia sobre la actividad sexual, particularmente en la función eréctil y eyaculatoria.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5) fueron aprobados para el tratamiento de la DE, pero también se han mostrado altamente eficaces para los STUI en hombres con o sin DE. De hecho, los IPDE5 actúan en la relajación del cuello de la vejiga y la próstata mediante el aumento de óxido nítrico en el músculo liso, permitiendo una acción directa en las fases de micción y no sólo la erección del pene.

Además, ejercen potentes efectos antiinflamatorios sobre la próstata, reduciendo así la fibrosis y el crecimiento excesivo. Todos estos efectos beneficiosos ayudan a mantener la anatomía estructural prostática y la actividad fisiológica. Actualmente se ha establecido la eficacia de IPDE5, y tadalafilo 5 mg una vez al día ha sido aprobado para el tratamiento de STUI/HPB con o sin DE.

Recientemente, un meta-análisis de 12 ensayos controlados aleatorizados de IPDE5 sugirió que la terapia combinada con bloqueantes α, particularmente con tamsulosina, permite lograr una mejora significativa adicional del International Prostate Symptom Score (IPSS) en comparación con los bloqueantes α solos. Por el contrario, no hay pruebas definitivas para la comparación entre IPDE5 más bloqueantes α frente a IPDE5 por sí solos.

Se llevó a cabo este ensayo prospectivo controlado con placebo, con el objetivo de comparar la eficacia y seguridad de la administración diaria de tadalafilo 5 mg solo (tadalafilo más placebo) con la combinación de tadalafilo 5 mg más tamsulosina 0,4 mg en hombres con STUI/HPB y DE.

Métodos

Setenta y cinco pacientes con DE y STUI fueron tratados durante 12 semanas con tadalafilo más placebo (grupo TAD+PLA) o con terapia combinada tadalafilo más tamsulosina (grupo TAD+TAM). Las variables de eficacia fueron: International Index of Erectile Function (IIEF), International Prostate Symptom Score (IPSS), flujo máximo (Qmax) y evaluaciones de seguridad.

Los datos se evaluaron utilizando muestras emparejadas T-test (línea de base frente a 12 semanas) y análisis de varianza (grupo-TAD+PLA frente a grupo-TAD+TAM).

Resultados

De 82 sujetos inscritos, 75 fueron examinados. Todos los sujetos completaron el estudio. Ambos grupos mostraron >90% de cumplimiento con los requisitos de dosificación. La edad media era de 65 años. No se observaron diferencias significativas en las características basales entre los dos grupos.

Después de 12 semanas de tratamiento desde el inicio, IPSS total, almacenamiento IPSS, IPSS QoL, IIEF y Qmax mejoraron estadísticamente significativamente significativamente en ambos grupos.

Sin embargo, sólo los sujetos del grupo TAD+TAM, tratados con terapia combinada, experimentaron una recuperación estadística y clínicamente significativa de los STUI miccionales, con una reducción de 3,5 puntos IPSS, en comparación con la monoterapia de tadalafilo (2,0 puntos IPSS). No hubo diferencias significativas entre los grupos TAD+TAM-y TAD+PLA, excepto para Qmax y el IPSS miccional, según el análisis de varianza entre grupos en el punto final de la semana 12.

La proporción de sujetos que notificaron al menos un efecto adverso (EA) al tratamiento fue del 16% en el grupo TAD+PLA y del 22% en el grupo TAD+TAM. Estos EAs de intensidad leve a moderada. Los más comunes en el grupo TAD+PLA fueron el dolor de cabeza (n=2) seguido de dolor de espalda (n=1) y nasofaringitis (n=1), mientras que con terapia combinada (TAD + TAM) fueron dolores de cabeza(n=4), dolor de espalda(n=3), disfunción eyaculatoria (volumen de semen disminuido/eyaculación retrógrada) (n=2), dispepsia (n=1) y mareos (n=1).

Las mediciones de laboratorio o los signos vitales no mostraron ningún cambio clínicamente significativo. No se notificaron episodios de retención urinaria. Ningún sujeto interrumpió el tratamiento debido a EAs.

Discusión

En este estudio, se encontró que la administración diaria de tadalafilo 5 mg fue eficaz en la mejora de los síntomas urinarios generales, sin ninguna diferencia entre la monoterapia o la combinación con tamsulosina 0,4 mg, pero también los parámetros de uroflujometría.

Sin embargo, los hombres tratados con terapia combinada mostraron una mejora más notable de Qmax y IPSS miccional en comparación con tadalafilo solo.

En hombres de edad avanzada, la DE y STUI relacionados con el agrandamiento prostático benigno representan una condición de alta prevalencia con un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y una carga económica significativa. Si bien las vías fisiopatológicas compartidas entre la DE y el STUI todavía no están totalmente aclaradas, IPDE5 demostró ser eficaz para el tratamiento de ambas condiciones.

De hecho, IPDE5 son capaces de controlar la inflamación de la próstata y podrían actuar sobre la fibrosis relacionada mediante la mejora de la oxigenación pélvica y prostática. Por otra parte, parece que podrían contribuir a restaurar la actividad fisiológica de la próstata y estabilizar la anatomía estructural glandular.

Hay un cuerpo significativo de evidencia que apoya la acción relajante de IPDE5 en las fibras musculares lisas del cuello de la vejiga, uretra, y la próstata. Además, si bien con menos eficacia, podrían reducir el tono de los músculos de la vejiga y afectar el reflejo de micción, mejorando el suministro de sangre del tracto urinario inferior y modulando la inervación aferente de la vejiga.

En la práctica clínica, tadalafilo una vez al día se prescribe cada vez más como terapia de primera línea para STUI/HPB y DE concomitante. Sin embargo, varios pacientes, en particular aquellos con prevalencia de STUI miccionales, a menudo cambian a otros tratamientos médicos, considerándose rara vez una terapia combinada de tadalafilo/tamsulosina.

Tanto los parámetros subjetivos como los objetivos mejoraron significativamente al final del presente ensayo en los 2 brazos de tratamiento, apoyando la evidencia para el uso de tadalafilo 5 mg en monoterapia o en combinación con tamsulosina 0,4 mg en hombres con DE y STUI.

En particular, se observó una recuperación clínicamente significativa de STUI, ya que se logró una disminución del 25% o 3 puntos del IPSS total en ambos grupos. Sin embargo, al final del ensayo, Qmax y el IPSS miccional fueron significativamente mejores en hombres tratados con terapia combinada en comparación con tadalafilo solamente.

En consecuencia, los resultados de este estudio sugieren que la adición de tamsulosina a tadalafilo permite lograr una mejora adicional de Qmax y síntomas miccionales en comparación con la monoterapia de tadalafilo después de 12 semanas de tratamiento. Sin embargo, la mejora general similar de STUI (total IPSS e IPSS QoL) y DE (IIEF) entre los 2 brazos de tratamiento, teóricamente puede permitir una terapia personalizada orientada al paciente.

Los resultados, de acuerdo con estudios anteriores, demostraron que los STUI miccionales y los parámetros de uroflujometría podrían mejorar significativamente aún más con la adición de bloqueantes α a la terapia IPDE5. Tadalafilo 5 mg dosis diaria fue bien tolerado tanto en monoterapia o en combinación con tamsulosina 0,4 mg.

Incluso si la aparición de AE fue ligeramente mayor en el grupo de terapia de combinación (22% frente a 16%), ninguno de ellos fue grave y no se observaron abandonos del ensayo debido a EAs. Además, en consonancia con datos anteriores, la administración conjunta de tadalafilo y tamsulosina no se asoció con hipotensión sintomática.

Los puntos fuertes del presente estudio son la población de buen tamaño y homogénea, la organización prospectiva del ensayo y la recopilación de datos. Sin embargo, este estudio puede estar restringido por varias limitaciones.

Debido a que este estudio era observacional, podría ser propenso a sesgos. Además, no se consideró el tamaño prostático como criterio de inclusión o exclusión o como un posible factor que influye en la eficacia de los tratamientos evaluados. También es necesario un seguimiento a largo plazo.