El Día Mundial de la Hipertensión Arterial se celebra anualmente el 17 de mayo. El objetivo principal es educar al público y aumentar la conciencia sobre un tema fundamental de la salud pública. Muchas personas que sufren de hipertensión no son conscientes de que la tienen, a menudo solo se enteran después de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral. El tema de este año es "Conozca sus números" con lo que se desea alentar a la mayor cantidad de personas a participar del Mes de Medición de la Presión Arterial.

Miguel Javier Schiavone: Médico Cardiólogo. Magister en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial del Hospital Austral. Jefe de Hipertensión Arterial del Hospital Británico de Buenos Aires. Comisión directiva del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial. Docente UBA/UCA.

Adherencia

Existen varios factores que influyen en el control de la PA. Siendo algunos de ellos de mayor relevancia como ser: la prescripción adecuada de medicamentos y el cumplimiento del tratamiento sugerido.

Es sabido que la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico es muy baja. Algunos estudios han demostrado que, en patologías crónicas, como la HTA, la adherencia al año es menor al 50%.

La definición de adherencia varía según los distintos postulados. La Organización Mundial de la Salud publicó la primera definición de adherencia en 2003. Esta definición incluía el tratamiento no farmacológico (dieta y cambios en el estilo de vida). La OMS utilizó las siguientes palabras para definirlo: “la medida en que se evalúa el comportamiento de una persona al tomar la medicación, seguir la dieta y realizar los cambios de estilo de vida, de acuerdo con las recomendaciones acordadas con su médico”.

Casi 10 años después (2012) de esta definición, se publica un consenso sobre adherencia que causó gran impacto. Según este consenso, la adherencia a los medicamentos es un proceso caracterizado por 3 componentes principales: el inicio, la implementación y la interrupción.

Se definió inicio como el tiempo que transcurre desde la prescripción hasta que se toma la primera dosis del medicamento. En la mayor parte de los ensayos clínicos, entre 4 y 5% de los pacientes nunca inician su tratamiento, a pesar de haber firmado consentimiento para ser incluidos en el protocolo y estar bajo una supervisión mayor que los pacientes vistos en los consultorios, que habitualmente alcanzan 20 a 25%.

Por otra parte, la implementación es la medida en que el paciente toma la dosis y frecuencia recomendada por el médico. La falta de implementación incluye olvidos, interrupciones de tiempo en la ingesta del tratamiento y cambios en las dosis o frecuencia por eventos adversos atribuidos erróneamente al tratamiento.

Por último, la interrupción, es la suspensión definitiva del tratamiento. Este parámetro permite la definición de persistencia, que es el período entre el inicio y la última dosis inmediatamente anterior a la suspensión. La falta de persistencia es una de las causas más frecuentes de falta de adherencia en HTA.

La elección del medicamento al momento de lograr el control de la PA tiene un impacto en la adherencia y la persistencia, especialmente por los efectos secundarios o adversos que puedan aparecer.

En la literatura y en los estudios clínicos se acepta una adherencia del 80%, este punto es arbitrario, ya que existen pocas pruebas que este porcentaje sea realmente el necesario. El perfil farmacológico de los medicamentos prescriptos, en particular la duración de la acción es un determinante importante del impacto de las dosis omitidas en el control de la PA. Por otro lado, el impacto clínico que tengan los olvidos en la dosificación varían según cada paciente, siendo de mayor impacto en pacientes con HTA resistentes que en pacientes con HTA leve o con antecedentes de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares en comparación con pacientes sin otros factores de riesgo asociados.

Algunos de los factores que contribuyen a la adherencia y deben ser tenidos en cuenta al momento de la prescripción del tratamiento, son: los socioeconómico y geográficos, la relación médico paciente, la polifarmacia y la complejidad del tratamiento (dosificación y frecuencia) y la aceptación del diagnóstico (siendo una patología silente).

Desde el punto de vista socioeconómicos y geográficos se pude mencionar como factores que influyen en la adherencia a pacientes sin cobertura social o con cobertura con copagos, enfermedades concomitantes graves, pacientes que viven en un ámbito rural o alejado de un centro médico, pacientes con bajos ingresos o en nivel de pobreza y pacientes sin formación escolar. Estos puntos en particular no están descriptos en las guías, pero son fundamentales al momento de medicar a un paciente, ya que el éxito del tratamiento depende de la adherencia y no solo de la droga prescripta.

La relación médico-paciente y la comunicación establecida con el mismo, afectan directamente la adherencia al tratamiento. La confianza que el paciente tenga en el médico es un punto para tener en cuenta. El haber evacuado todas las dudas del tratamiento (motivos de indicación, efectos adversos que pueda provocar, contraindicaciones, posibles complicaciones ante el abandono del tratamiento) aumenta la adherencia de forma significativa.

Dos puntos para tener en cuenta en la adherencia y que están relacionados son, la polifarmacia y el esquema de tratamiento utilizado. Es sabido que la prevalencia de HTA aumenta con la edad y con ello también las enfermedades concomitantes, motivo por el cual los pacientes suelen estar tratados para múltiples enfermedades. Es por ello que, los tratamientos con varias dosis diarias y con combinaciones en múltiples píldoras son barreras en la adherencia. De manera que una alternativa a ello es la utilización de medicamentos de vida media larga para disminuir el número de comprimidos durante el día y en combinación fija, estas estrategias han demostrado mejorar la adherencia y el control de la PA.

Un metaanálisis que evaluó los efectos de las combinaciones fijas en el tratamiento antihipertensivo fue realizado por Gupta y cols. Los datos sobre adherencia se basaron en 3 estudios de cohorte (n=17.642) y 2 trials (n=357). Los resultados evidenciaron que las combinaciones de drogas en un solo comprimido se asociaron con un 21% de incremento en la adherencia comparado con la prescripción de drogas separadas. Mientras que los datos de persistencia se obtuvieron de otros 3 estudios de cohorte (n=12.653). En este caso los resultados demostraron que, el uso de drogas combinadas en un solo comprimido se asoció a un 50% de incremento de la persistencia, sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Por último, se evaluaron 6 estudios retrospectivos (n=30.295), que evidenciaron un incremento significativo del 29% de la adherencia y la persistencia a favor de la combinación de drogas en un solo comprimido.

Por otro lado, aquellos pacientes que alcanzan los objetivos de presión arterial más rápidamente, que requieren menos ajustes en su tratamiento y que no presentan efectos adversos tienen una mayor probabilidad de adherencia al tratamiento.

Dificultades para evaluar la adherencia

Existen muchos métodos para evaluar adherencia, sin embargo, cada uno presenta sus dificultades en cuanto a sensibilidad, especificidad, credibilidad y costo, y se clasifican en directos e indirectos.

Los métodos directos, presentan como ventaja es ser más objetivos y muy precisos, aunque su complejidad y alto costo los hacen de poca utilidad en la práctica diaria. Dentro de ellos podemos considerar el tratamiento directamente observado, que es cuando el personal de la salud observa y comprueba la adecuada administración del medicamento. Este método no es sencillo ya que requiere que el paciente concurra al centro asistencia o bien el responsable se acerque al domicilio del enfermo. Por lo dicho no es un método factible en HTA.

Otro método directo utilizado en los ensayos clínicos es la determinación de la cantidad del fármaco en una muestra biológica como ser orina o sangre. El inconveniente de este método es el alto costo y actualmente no está disponible en Argentina. Si virtud es la exactitud en cuanto a la cantidad de droga, pero no proporciona datos sobre el intervalo de dosis, la dosis ingerida, además de verse influenciada por los parámetros farmacocinéticos de la droga.

Los métodos indirectos, que se detallan en la Tabla, son más sencillos, prácticos y de menor costo, en cambio tienen mayor margen de error.

Tabla

Los autocuestionarios pueden ser una estrategia para valorar la adherencia, y probablemente la más útil y sencilla en la práctica diaria. Para sistematizarla y poder obtener resultados reproducibles se recomienda el uso de cuestionarios validados por haber sido reportados en estudios por otros autores, o por su uso en la práctica clínica como los tests de Batalla, de Morisky-Green, o de Haynes-Sackett. En general, los cuestionarios tienden a sobreestimar la adhesión real y, en comparación con los métodos que proporcionan un historial completo de dosificación, la correlación es bastante baja (muy por debajo del 0,5).

El recuento de comprimidos es un método indirecto que es utilizado en ensayos clínicos, donde el paciente concurre a la consulta con el blíster o el recipiente entregado con los comprimidos y se valoran los sobrantes. De esta forma se pude cuantificar los que el paciente no ingirió. Se considera que el cumplimiento es aceptable con este método, cuando el consumo es del 90 al 100% de los comprimidos. A pesar de sus virtudes, el paciente puede falsificar los resultados (desechando medicación antes de la consulta) y tampoco permite detectar errores en la posología (suspensión o duplicación de dosis por error) por lo que no es un método recomendable para valorar la adherencia en la práctica diaria^,.

Los sistemas electrónicos, registran cada vez que el paciente abre el frasco de medicamentos para tomar un comprimido. Son considerados el estándar de oro y se basan en el registro de adherencia en términos de cantidad e intervalos entre las dosis, constituye un método fiable para evaluar la precisión de otras medidas indirectas de adherencia. Sin embargo, es un método costoso y que no se consigue en el país actualmente. Como desventaja este método no permite dar cuenta de la toma real de medicamentos, ya que el paciente puede abrir el frasco y sacar el comprimido, pero no necesariamente ingerirla y los pacientes podrían ser susceptibles al efecto Hawthorne. Esto implica el cambio en el comportamiento como efecto de estar siendo observados o monitoreados.

Por último, los métodos de valoración basados en el concepto de la autoeficiencia o autoeficacia que hace referencia a la creencia o confianza que tiene un individuo para realizar una tarea específica con el objeto de alcanzar un resultado deseado. Para hacer referencia alguno de los métodos, la escala de Morisky y colaboradores (Morisky Medication Adherence Scale o MMAS), consiste en 8 ítems y se le atribuye una sensibilidad del 93% y una especificidad del 53% para identificar baja adherencia.

Diferencias entre clases de fármacos en cuanto a la adherencia

Como se mencionó previamente el tratamiento farmacológico a elegir (cantidad de comprimidos, dosis y frecuencia) es uno de los determinantes de la adherencia.

En 2011 se publicó un interesante metaanálisis que incluyó 17 estudios. El mismo demostró que el promedio de adherencia al tratamiento fue del 65% para los ARA II y 28% para los βB. En primer término, el metaanálisis informó que los ARA II tuvieron un mejor cumplimiento terapéutico en comparación con los IECA, bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos y los βB. Pero luego de realizar ajustes por posibles sesgos, las diferencias significativas entre ARA II e IECA desaparecieron y también entre los diuréticos y βB. Los autores concluyeron que existen diferencias en cuanto a la adherencia a los fármacos antihipertensivos según la clase a la que pertenezcan, siendo menor la adherencia a diuréticos y βB y mayor con ARA II e IECA. Dicha diferencia no fue menor, ya que los pacientes que recibían ARA II o IECA fueron 75-100% más adherentes que los que recibían diuréticos. Sin embargo, con ninguno de los grupos farmacológicos se consiguió una adhesión óptima al tratamiento.