El eccema (también denominado dermatitis atópica o eccema atópico) que afecta a aproximadamente uno de cada cinco niños, ¹  está incrementando su prevalencia, y confiere una alta carga de enfermedad para los individuos y sus cuidadores.²  

l eccema generalmente comienza en la infancia y es común la persistencia en la edad adulta.³ Los niños con eccema tienen más probabilidades de desarrollar otra afecciones atópicas que incluyen alergias alimentarias, asma y rinitis alérgica.⁴  

Debido a que el eccema generalmente precede al desarrollo de alergia alimentaria y el eccema de inicio temprano está fuertemente asociado con alergia alimentaria, la prevención del eccema podría prevenir el desarrollo de alergia alimentaria.^5,6

El eccema se asocia con mutaciones de pérdida de función en FLG, el gen que codifica filagrina, una proteína multifuncional que contribuye a la integridad de la barrera cutánea.⁷  Esto sugiere que una barrera cutánea deteriorada podría ser el defecto clave en el desarrollo del eccema.^7,8 La sensibilización a los alérgenos de los alimentos puede ocurrir a través de una barrera cutánea defectuosa.^9–14

Varias observaciones justifican a los emolientes como intervención de prevención primaria para el eccema. La disfunción de la barrera cutánea es evidente poco después del nacimiento y precede al desarrollo de eccema, brindando una oportunidad para implementar estrategias para mejorar la hidratación de la piel y la función de barrera. ^15,16

Los emolientes hacen que la piel sea menos susceptible a irritantes como jabones y detergentes que podrían iniciar eccema, puede reducir la sensibilización percutánea por antígenos alimentarios, ^8,15 y puede prevenir brotes de eccema (prevención secundaria).¹⁷ Dos pequeños estudios pilotos aleatorizados proporcionaron evidencia de que podría ser posible la prevención del eccema a través de los emolientes.^13,14

Un estudio¹³ de 124 bebés en alto riesgo de eccema nacidos en el Reino Unido y los Estados Unidos mostró que al 22% de los bebés a los que se les aconsejó usar diariamente emolientes desarrollaron eccema a los 6 meses de edad en comparación con el 43% de los controles (riesgo relativo [RR] 0,50, IC 95% 0,28–0,90).

El segundo estudio¹⁴ incluyó 118 bebés de alto riesgo en Japón y mostró que el 32% de los bebés en el grupo de intervención tuvo eccema después de 32 semanas versus 47% en el grupo control (cociente de riesgo 0,48, IC 95% 0,27–0,86).

Estas fuertes señales de eficacia de dos pequeños estudios respaldaron la decisión de los financiadores de apoyar un ensayo pragmático a gran escala para evaluar si esta intervención fue efectiva cuando se probó en condiciones de práctica normales.

Las formulaciones emolientes simples son económicas, ampliamente disponibles y utilizadas para tratar el eccema, y si son efectivas en la prevención del eccema, podrían representar un avance en la reducción de la incidencia de eccema a nivel mundial.

Los autores realizaron este gran estudio pragmático para probar la hipótesis de que el uso de emolientes en el primer año de vida en lactantes de alto riesgo (es decir, con antecedentes familiares de enfermedad atópica) puede prevenir el eccema y otras enfermedades atópicas incluyendo la alergia alimentaria.

> Diseño del estudio y participantes

Este fue un estudio multicéntrico, de dos brazos, de grupo paralelo, controlado aleatorizado que se realizó en 12 hospitales y en cuatro sitios de atención primaria en todo el Reino Unido.

Las familias fueron abordadas en gran medida por vía prenatal o servicios postnatales, mediante cartas de invitación de sus médicos generales (MG), y a través de carteles que describen el estudio en hospitales y en la comunidad.

Se incluyeron bebés de término (al menos 37 semanas de gestación) con alto riesgo de desarrollar eccema (es decir, al menos un familiar de primer grado con eccema informado por los padres, rinitis alérgica o asma diagnosticada por un médico).

Otros criterios de inclusión fueron madre de 16 años o más, y que el adulto que consiente tenía que tener la habilidad de entender inglés. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: parto prematuro (nacimiento antes de las 37 semanas de gestación); un hermano (incluido gemelo) asignado al azar en el estudio; una afección cutánea grave y generalizada que hiciera dificultosa la detección o evaluación del eccema; un problema de salud grave que haría difícil para la familia participar en el estudio; y una condición que haría desaconsejable el uso de emolientes.

La detección generalmente se realizó durante el tercer trimestre o poco después del parto, y la mayoría de las familias eligieron que este examen se llevara a cabo en la casa de la familia.

Se obtuvo el consentimiento informado de las madres durante el embarazo, o de la madre, el padre o el tutor después del parto. El estudio fue supervisado por un Comité Directivo de Estudio independiente y fue aprobado por el Comité de Ética de West Midlands, Reino Unido (14 / WM / 0162). El estudio fue patrocinado por la Universidad de Nottingham, coordinado por la Unidad de Ensayos Clínicos de Nottingham (CTU), y financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido (NIHR) para el Programa de Evaluación de la Tecnología de Salud.

Se obtuvo financiación suplementaria para inclusión de resultados de alergia alimentaria y pruebas cutáneas posteriores al inicio del estudio, que fue proporcionada por Goldman Sachs Gives y Sheffield Children's Hospital.

> Aleatorización y enmascaramiento

Los bebés fueron asignados aleatoriamente (1:1) para recibir emolientes y las mejores prácticas para el cuidado de la piel (grupo emoliente) o solo consejos de mejores prácticas para el cuidado de la piel (grupo control).

Los bebés fueron asignados aleatoriamente a un grupo dentro de un máximo de 21 días después del parto y se estratificó la aleatorización por centro de reclutamiento y número de familiares de primer grado con enfermedad atópica (1, 2 o >2).

El esquema de asignación al azar fue creado por la CTU utilizando un código pseudoaleatorio generado por computadora con bloques permutados de diferentes tamaños al azar. La secuencia era conocida solo por el programador hasta el bloqueo de la base de datos. Las enfermeras del estudio asignaron aleatoriamente a los participantes a grupos usando un sistema de aleatorización seguro basado en internet desarrollado y mantenido por la CTU.

Los padres fueron informados de la asignación de sus hijos por parte del personal de la CTU. Las enfermeras que hicieron los exámenes de la piel, las pruebas de punción cutánea, los desafíos de alimentos, o que tomaron decisiones de alergia a los alimentos, y las estadísticas, estuvieron enmascarados a la asignación del tratamiento durante el estudio.

El seguimiento provisional a las 2 semanas y a los 3, 6, 12 y  18 meses fue realizado por personal de la CTU para mantener el enmascaramiento de la enfermera de la investigación. Las familias participantes no fueron enmascaradas.

> Procedimientos

Las familias en el grupo de intervención podrían elegir entre gel Doublebase (Dermal Laboratories, Herts, Reino Unido) o Crema Diprobase (Bayer, Berks, Reino Unido). Se les envió un paquete inicial que contenía ambos emolientes y los padres especificaban en sus instrucciones de reabastecimiento cuál de los dos emolientes deseaban recibir.

Se les recomendó a los padres aplicar emoliente a su hijo al menos una vez al día en todo el cuerpo (excluyendo el cuero cabelludo) hasta que el niño cumplió 1 año de edad. También se les aconsejó que aplicaran el emoliente después de cada baño, incluso si ya lo habían aplicado ese día.

Se recomendó la aplicación diaria para alentar el uso regular de los emolientes varias veces a la semana, pero como el estudio fue diseñado para reflejar cómo la intervención podría ser realizada en condiciones normales de práctica, no se enviaron avisos ni recordatorios a los padres.

Se aconsejó a los padres que dejaran de aplicar emolientes cuando su hijo cumpliera 1 año de edad, y no se suministraron más emolientes después de este punto.

Ambos grupos recibieron consejos sobre el cuidado general de la piel en formato de folleto y video al momento de la aleatorización. La guía para el cuidado de la piel proporcionó consejos para usar limpiadores y champús suaves específicamente formulados para bebés y evitar el uso de jabón, baño de burbujas, y toallitas húmedas para bebés.¹⁹

La guía que se da a los que están en el grupo emoliente también mostró a los padres cómo administrar los emolientes correctamente punteando sobre la piel y usando golpes suaves hacia abajo en lugar de frotar y contenía advertencias sobre que la piel tiene que estar resbaladiza después la aplicación y la necesidad de limpiar los derrames del piso para evitar resbalones. Se aconsejó a los padres que buscaran consejo médico como lo harían normalmente si su hijo desarrollaba problemas de piel.

El seguimiento fue a las 2 semanas (por teléfono) y a los 3, 6, 12, y 18 meses (cuestionario en línea o postal). En la visita de seguimiento de los 2 años, la enfermera de investigación enmascarada hizo el examen de la piel, recolección de muestras de saliva, pruebas en la piel, y proporcionó los cuestionarios, generalmente en la casa familiar.

En los casos en que no fue posible una visita, los datos fueron recolectados por teléfono, correo electrónico, SMS, cuestionario postal, o del médico de cabecera.

Los métodos para la recolección de saliva, extracción de ADN y prueba de punción cutánea fueron publicados anteriormente.^18,20 Las muestras de ADN fueron genotipadas para las cuatro mutaciones nulas FLG más comunes en el población europea blanca (2282del4, R501X, S3247X, y R2447X).²¹

Los participantes que tuvieron una prueba positiva o una historia sugestiva de alergia alimentaria y en quienes se requirió mayor investigación para el diagnóstico de alergia a los alimentos fueron invitados a hacerse un desafío de alimento oral supervisado.

Se realizaron desafíos alimentarios en dos hospitales por enfermeras con experiencia en alergias, enmascaradas a la asignación de tratamiento, siguiendo los procedimientos estándar.

El resultado primario fue el diagnóstico de eccema durante el año pasado (definido por el refinamiento del grupo de trabajo del Reino Unido de los criterios de diagnóstico de Hanifin y Rajka para el eccema) evaluado por enfermeras de investigación enmascaradas para la asignación del tratamiento a los 2 años.²²

Este punto de tiempo de 1 año después de finalizada la intervención fue elegido para garantizar que el emoliente tuvo un efecto protector genuino y duradero en la incidencia del eccema en lugar de enmascarar la aparición de eczema leve que podría haber ocurrido debido al uso de emolientes durante 1 año.^23,24

Los resultados secundarios del eccema fueron otras definiciones de eccema, es decir, presencia de eccema entre el nacimiento y los 2 años de edad (evaluado por cualquier informe parental de un diagnóstico clínico de eccema [hasta 2 años] y que los padres completen los criterios del grupo de trabajo del Reino Unido a 1 y 2 años), presencia de eccema visible a los 2 años registrado por una enfermera que estaba enmascarada para la asignación del tratamiento; tiempo de aparición de eccema basado en el informe del primer diagnóstico clínico del padre y en el momento de la primera prescripción de corticosteroide o inmunosupresor tópico); informado por el médico e informado por la gravedad del eccema del paciente (Índice de Área de Eccema y Gravedad [EASI] a los 2 años y la Medida de Eccema Orientada al Paciente [POEM] al año y a los 2 años).

Otros resultados secundarios fueron la presencia de otras enfermedades alérgicas (es decir, sibilancias reportadas por los padres y rinitis alérgica [entre 1 y 2 años]; sensibilización alérgica [pruebas de punción cutánea enmascarada] a leche, huevo, maní, caspa de gato, polen de hierba o ácaro del polvo a los 2 años; alergia alimentaria informada por los padres e informe clínico de los padres con diagnóstico de alergia alimentaria al año y a los 2 años; y alergia a leche, huevo o maní a los 2 años confirmado por desafío oral alimentario o para casos en los que no se realizó desafío alimentario oral, un panel de experto en alergia enmascarado para la asignación de tratamiento).

Las decisiones del panel de expertos se tomaron utilizando un algoritmo validado adaptado del ensayo EAT, que incorpora todos los datos disponibles, incluidos los resultados de la prueba de punción cutánea, el historial de reacciones previas, la frecuencia de ingestión de alimentos y pruebas de alergia realizadas fuera del ensayo.²⁵

Los resultados de seguridad fueron infecciones cutáneas informadas por los padres (a los padres se les preguntó cómo llamó el médico a la infección) y caídas de los niños relacionadas con el emoliente durante el período de intervención (año 1).

El análisis de los resultados económicos de salud está en marcha y será publicado por separado. Esto incluirá análisis de uso de recursos de atención médica a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses, y la costo-efectividad y costo-utilidad a los 24 meses.

La calidad de vida se midió por Child Health Utility (CHU-9D) a los 2 años para estimar los años de vida ajustados por calidad (QALYs) en bebés y por EQ-5D-5L para padres en la línea de base y a los 2 años para estimar los QALYs de los padres.

La adherencia se capturó en cada cuestionario durante el año 1 (3, 6 y 12 meses) preguntando a los padres sobre el uso de emolientes desde el último cuestionario, y se definió en el protocolo como satisfactorio en el grupo de intervención si los emolientes fueron aplicados al menos 3–4 veces por semana en la mayor parte del cuerpo del niño (definido como al menos dos de cara y cuello, brazos y piernas, o tronco). Se utilizó una definición similar para contaminación en el grupo control.

Se planificó previamente el análisis y publicación de datos para el punto de tiempo de resultado de 2 años. La recolección de datos para los resultados a largo plazo a los 3, 4 y 5 años están en curso, pero el estudio está cerrado al reclutamiento de nuevos participantes.

> Análisis estadístico

El ensayo fue diseñado para detectar una reducción relativa de 30% en el eccema a un 5% de nivel de significancia (dos lados) con una potencia del 90% basada en una tasa esperada de eccema de 30% en el grupo de control y 20% de deserción, lo que resulta en un tamaño de muestra de 1282.¹⁸

El reclutamiento más rápido de lo esperado provocó una revisión por parte del Comité Directivo de Prueba (agosto de 2016), que permitió a todas las madres embarazadas que ya habían dado su consentimiento ser aleatoriamente asignadas a un grupo de estudio al nacer el bebé, permitiendo un reclutamiento máximo total de 1400.

Los autores analizaron a los participantes como aleatorios independientemente de la adherencia con la asignación y el uso de datos observados. Los RR ajustados y la diferencia de riesgo para el resultado primario se estimaron utilizando Ecuaciones de Estimación Generalizadas con la familia Binomial y el enlace de log / identidad respectivamente, con una matriz de correlación intercambiable para tener en cuenta la aleatorización estratificada por centro y el número de miembros de la familia inmediata con enfermedad atópica (1, 2 o > 2) incluido como una covariable.

Se realizaron análisis de sensibilidad usando la imputación múltiple para datos faltantes para incluir a todos participantes en el análisis, divididos según el método de recopilación de datos (en persona o por teléfono, correo electrónico, SMS o postal) y el uso real de emolientes (efecto causal de cumplimiento medio [CACE] que representa el uso de emolientes en ambos grupos). El análisis de resultados secundarios y de seguridad utiliza modelos de regresión apropiados y ajustados por variables de estratificación.

El análisis de subgrupos para el resultado primario (diagnóstico de eccema) y el resultado secundario de alergias alimentarias confirmadas se realizaron mediante la inclusión de un término de interacción en el modelo de análisis para el genotipo FLG, número de familiares de primer grado con enfermedad atópica, y número de familiares de primer grado con eccema.

El análisis adicional de subgrupos para el resultado primario para la temporada de nacimiento, dureza del agua en el hogar e informes de los padres de suplementos probióticos durante el embarazo estaban en el plan de análisis estadístico (SAP) pero no en el protocolo. Los análisis se realizaron con Stata versión 15.1. El ensayo fue registrado en el registro ISRCTN antes del inicio del reclutamiento, ISRCTN21528841.

> Rol de la fuente de financiamiento

El principal financiador (NIHR Health Technology Assessment) participó en el refinamiento del diseño del ensayo a través del proceso de revisión por pares de financiación, pero no tuvo papel en los datos de recopilación, análisis de datos, interpretación de datos o redacción del informe.

Los financiadores de los resultados de alergia alimentaria y pruebas cutáneas (Goldman Sachs Gives y Sheffield Children's Research Fund) no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, en la recopilación de datos, análisis de datos, interpretación de datos o redacción del manuscrito. HCW, AAM, y LEB tuvieron acceso completo a todos los datos del estudio, y HCW tuvo la responsabilidad final de la decisión de presentar para publicación.

Entre el 19 de noviembre de 2014 y el 18 de noviembre de 2016, 4963 familias fueron evaluadas para la elegibilidad en 12 hospitales y en cuatro sitios de práctica general en el Reino Unido. 1394 bebés fueron asignados al azar (1:1) a grupos de estudio (693 al grupo emoliente y 701 al grupo control). Las características basales se equilibraron entre los grupos.

El desenmascaramiento accidental de evaluadores de resultados para la asignación al tratamiento ocurrió en el 3% de las familias en la visita de los 2 años (41 de 1190 participantes que completaron el seguimiento en persona, o por teléfono, mensaje de texto o correo electrónico; 30 en el grupo de emolientes y 11 en el grupo de control). 509 familias en el grupo de emolientes respondieron a una llamada telefónica para verificar que habían recibido el paquete de cuidado de la piel y los emolientes, y para recopilar datos en la fecha en que comenzó a aplicar el emoliente al bebé.

La mediana de la edad de aquellos en el grupo de emolientes al comenzar el emoliente fue de 11 días (IQR 7–17; n = 509) y 452 (89%) de 509 había comenzado a aplicar emolientes en el día 21.

De las familias en el grupo de emolientes con datos completos del cuestionario sobre la adherencia en cada punto de tiempo, 466 (88%) de 532 tenían adherencia satisfactoria a los 3 meses, 427 (82%) de 519 a los 6 meses y 375 (74%) de 506 a los 12 meses. 70% (311 de 442) de las familias con datos completos del cuestionario fueron clasificados como de adherencia satisfactoria en todos los puntos de tiempo durante el primer año.

Usando una estimación altamente conservadora que asumió que el 100% de aquellos sin datos del cuestionario sobre adherencia (es decir, no completaron los cuestionarios a los 3, 6 o 12 meses) no aplicaron el emoliente, la proporción de familias en el grupo de emolientes clasificadas como que tuvieron una adherencia satisfactoria se estimó en 51%.

En los días en que las familias usaban la intervención, la mayoría de las familias elegía aplicar el emoliente una vez por día (422 [79%] de 532 familias a los 3 meses, 382 [74%] de 517 a los 6 meses y 362 [72%] de 506 a los 12 meses). 93 (17%) de 532 familias a los 3 meses, 104 (20%) de 517 familias a los 6 meses y 94 (19%) de 506 a los 12 meses eligió aplicar el emoliente dos veces al día o más.

La mayoría de las familias participantes, con 479 (90%) de 533 a los 3 meses, 460 (89%) de 519 a los 6 meses y 425 (84%) de 508 a los 12 meses, aplicaron emoliente en los brazos, piernas y tronco. Además, la mayoría informó que generalmente aplicaban emoliente después de un baño: 89% (471 de 532) a los 3 meses, 85% (441 de 516) a los 6 meses y 80% (406 de 508) a 12 meses.

Una mediana de 5 (IQR 2-5) envases de 500 g se dispensaron durante el año lo que equivalió a aproximadamente 7 g de emoliente por día durante el primer año.

No se suministró emoliente al grupo de control, pero el uso auto dirigido de emolientes al menos tres veces por semana a la mayor parte del cuerpo (contaminación) ocurrió en 18% (82 de 457) a los 3 meses, 17% (62 de 372) a los 6 meses y 15% (49 de 324) a 12 meses, excluyendo a los niños con reporte de los padres de un diagnóstico médico de eccema y que por lo tanto es probable que hayan usado un emoliente para tratar su eccema.

La mayoría de los bebés en ambos grupos fueron bañados o duchados al menos cada dos días (6 meses, 81% del grupo emoliente y 78% del grupo control; 12 meses, 87% del grupo emoliente y 87% del grupo control; 24 meses, 90% del grupo emoliente y 91% del grupo control).

Un tercio de las familias participantes (32% del grupo emoliente, 31% del grupo de control) usó solo agua (hasta los 6 meses) y la mitad usó productos de lavado específicos para bebés durante el primer año. Las prácticas de lavado fueron equilibradas entre los grupos.

El eccema en los últimos 12 meses (criterio del grupo de trabajo del Reino Unido) a la edad de 2 años estuvo presente en 139 (23%) de 598 lactantes en el grupo de emolientes y en 150 (25%) de 612 en el grupo control (RR ajustado 0-95 [IC 95% 0,78 a 1,16]; p = 0,61; diferencia de riesgo ajustada –1,2% [–5,9 a 3,6]).

Los análisis de sensibilidad fueron consistentes con el análisis primario, mediante el uso de datos de registros MG para datos de resultados primarios faltantes, datos faltantes imputados y análisis CACE para evaluar la adherencia. El análisis de subgrupos según el número de parientes de primer grado con enfermedad atópica o eccema, genotipo FLG, época de nacimiento, dureza del agua y uso de probióticos no encontró evidencia de una interacción.

Todas las otras medidas de diagnóstico de eccema fueron consistentes con el resultado primario. No hubo diferencias entre grupos en eccema visible a los 2 años, informe de los padres de un diagnóstico clínico de eccema a los 2 años, o un informe completado por los padres de los criterios del grupo de trabajo del Reino Unido al año y a los 2 años.

La gravedad del eccema evaluada ya sea por una evaluación enmascarada de la evaluación de los signos informados por el médico (EASI) ²⁶ o por los síntomas informados por los padres (POEM) ²⁷ también fue similar entre grupos, así como el momento del inicio del eccema.

Las alergias alimentarias a la leche, al huevo o al maní fueron confirmadas en 41 (7%) de 547 bebés en el grupo de emolientes y en 29 (5%) de 568 en el grupo control (RR ajustado 1,47, IC 95% 0,93–2,33). La mayor diferencia estaba en la proporción de lactantes con alergia alimentaria confirmada al huevo, con un RR ajustado de 1,56 (IC 95% 0,92–2,65).

De los diagnósticos confirmados de alergia alimentaria, 30% (21 de 70; 15 en el grupo emoliente y seis en el grupo control) se hicieron con el desafío de comida oral y 70% (49 de 70; 26 en el grupo emoliente y 23 en el grupo control) fueron por uso del algoritmo adaptado del ensayo EAT.²⁵

Los resultados de otras medidas de alergia alimentaria y sensibilización alimentaria fueron similares. La proporción de lactantes con rinitis alérgica, sibilancias y sensibilización alérgica a la caspa de gato, polen de hierba y ácaros del polvo fue similar entre los grupos. No hubo diferencias en las medidas de utilidad de calidad de vida (CHU-9D y EQ-5D-5L) entre los dos grupos.

Las infecciones cutáneas diagnosticadas por el médico informadas por los padres durante el primer año ocurrieron en 89 (15%) de los 585 niños en el grupo de emolientes y en 67 (11%) de 589 en el grupo de control.

El impétigo y las infecciones bacterianas no especificadas, virales, o fúngicas de la piel representaron la mayoría. El número medio de infecciones de la piel por niño fueron 0,23 (DE 0,68) en el grupo emoliente y 0,15 (0,46) en el grupo de control (tasa de incidencia ajustada de 1,55, IC 95% 1,15–2,09).

Los resbalones de los niños reportados por los padres dentro de una hora de aplicar los emolientes eran raros y la frecuencia fue similar entre los grupos: 15 (3%) de 584 en el grupo de emolientes y 11 (2%) de 584 en el grupo control (RR ajustado 1,37, IC 95% 0,63–2,97). Ninguno de los resbalones resultó en lesiones graves o ingreso al hospital.

En este ensayo multicéntrico, pragmático, aleatorizado controlado de lactantes de alto riesgo, los autores no encontraron ninguna evidencia de que el uso regular de emolientes en el primer año de vida puede retrasar, suprimir o prevenir el eccema a los 2 años de edad. Los resultados para el resultado primario excluyeron la reducción relativa pre especificada del 30%. Este hallazgo fue consistente independientemente de cómo se definió el eccema.

No hubo evidencia de que los emolientes reducen el riesgo de alergia alimentaria; se observó un aumento no significativo de la alergia alimentaria en el grupo emoliente en comparación con los controles. Esto era en gran parte debido al mayor número de participantes en el grupo emoliente diagnosticado con alergia al huevo. Además, los autores observaron un aumento en el reporte de los padres sobre infecciones de la piel. Cabe destacar que los hallazgos de los autores se relacionan solo con el uso de emolientes para prevenir el eccema, y no el uso de emolientes para tratar el eccema.

Las fortalezas de este estudio incluyen el gran tamaño de la muestra y las buenas tasas de adherencia al tratamiento, alta retención para el resultado primario y las bajas tasas de contaminación, particularmente dado que era un estudio de prevención a largo plazo de lactantes sanos con poco contacto con el investigador. El estudio probó una intervención que fue aceptable para los padres y el uso de emolientes en el estudio es probable que refleje de cerca cómo se recomiendan los emolientes y como son utilizados en la comunidad.²⁸

Los sesgos de selección, detección, rendimiento y de deserción es poco probable que expliquen la ausencia de un efecto preventivo.

Se midió el eccema utilizando criterios validados, aplicados por investigadores capacitados enmascarado para la intervención de tratamiento 1 año después de que había cesado el uso del emoliente. Los resultados del resultado primario fueron recolectados por investigadores enmascarados, aunque los criterios de diagnóstico incluyen preguntas que son respondidas por padres desenmascarados.

Los hallazgos fueron respaldados por una evaluación enmascarada de eccema que no dependía de los informes de los padres. La evaluación del resultado primario a los 2 años excluye erupciones eccematosas transitorias que son comunes en el primer año de vida y asegura que cualquier eccema que se presente no quede oculto por la aplicación de emoliente durante el primer año, problemas que podrían haberse tenido en cuenta para el efecto protector de los emolientes vistos en dos estudios piloto anteriores más pequeños.

Los emolientes del estudio fueron elegidos porque son comúnmente utilizados en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y tienen un alto grado de aceptabilidad para los padres, establecido durante el trabajo preparatorio. Ambos emolientes son una formulación básica que contiene vaselina y no contiene ingredientes que se conozca que tenga un efecto perjudicial sobre la barrera cutánea, en particular lauril sulfato de sodio.

Los estudios mecanicistas mostraron que estos emolientes eran apropiados para usar en tal prueba, en comparación con la crema acuosa, que tiene efectos adversos en la barrera de la piel si se usa como un emoliente de enjuague.^29,30

Los autores no utilizaron una formulación de emoliente más compleja, por ejemplo, uno que contiene ingredientes como ceramidas y moduladores de pH, porque cuando se diseñó el estudio de la mejora de la barrera para la prevención del eccema (BEEP), generalmente no estaban disponibles y tenían un costo de compra mucho mayor. Sin embargo, una formulación de emoliente más sofisticada podría potencialmente tener un efecto protector.

Las limitaciones del estudio incluyen pocos desafíos alimentarios orales debido a varios factores. Las pruebas de pinchazo en la piel y los desafíos de alimentos orales se agregaron al estudio una vez que estaba en marcha, y los padres no sabían que se ofrecerían pruebas cuando decidieron participar.

Además de esto, muchos padres no estaban dispuestos o no pudieron viajar a los centros de desafío de alimentos orales, principalmente porque no les preocupaba la alergia alimentaria en sus hijos o porque su hijo tenía un diagnóstico clínico previamente establecido de alergia alimentaria.

También hay una incertidumbre significativa sobre los resultados de alergia alimentaria, lo cual no es sorprendente ya que el estudio fue impulsado para detectar cambios plausibles en eccema en lugar de alergia alimentaria, que tiene mucha menor incidencia. Otra limitación fue la menor respuesta de lo esperado a cuestionarios provisionales a través de los cuales se evaluó la adherencia.

La falta de beneficio de los emolientes para la prevención del eccema visto en este estudio fue inesperado, particularmente al considerar la fuerte señal observada en los ensayos piloto publicados anteriormente, y tiene importantes implicaciones para la prevención primaria del eccema atópico y otras enfermedades.^13,14

La adherencia a la indicación de aplicar los emolientes una vez al día podría no haber sido lo suficientemente alta como para tener un efecto, o podrían haberse utilizado cantidades insuficientes durante cada aplicación.

La aplicación de emolientes en todo el cuerpo diariamente durante los primeros 12 meses de la vida puede ser difícil de mantener para los padres ocupados de bebés sanos. Sin embargo, los datos de aquellos que completaron cuestionarios en los que se preguntó a los padres sobre la adherencia al uso de emolientes desde el cuestionario anterior mostró que la adherencia fue mayor al 80% durante los primeros 6 meses, lo que estuvo dentro del rango anticipado por los autores, con la mayoría de los padres informando que aplicaban emoliente en todo el cuerpo.

Estas cifras de adherencia fueron similares a las vistas en el estudio piloto de los autores. ¹³ Aunque la adherencia disminuyó al 74% durante los meses 6-12, este fue un estudio pragmático en el que los padres tuvieron poco contacto con el equipo de investigación, reflejando cómo la estrategia de prevención puede ser llevada a cabo en la práctica.

Además, se esperaba una reducción en el uso de emolientes debido a la mayor dificultad en la aplicación regular de emolientes a los bebés a medida que se vuelven más móviles, así como por el cansancio general de los padres con respecto a la rutina.

Hubo una pequeña cantidad de uso de emolientes en el grupo de control en aquellos sin ningún diagnóstico de eccema, que podría haber enmascarado parcialmente cualquier diferencia entre los dos grupos. Los emolientes deben aplicarse varias veces por día para ejercer un efecto protector, o puede requerirse una intervención por más de un año, pero un esquema más exigente es más difícil de mantener o podría ser inaceptable para los padres.

Aunque la duración media entre el nacimiento y el inicio del uso de emolientes fue solo de 11 días, incluso se podría requerir una intervención más temprana con la terapia emoliente comenzando más cerca del nacimiento.

Es poco probable que los consejos de cuidado de la piel para los padres en ambos grupos hayan alterado cualquier efecto del emoliente, ya que la indicación se basó en los mejores consejos de cuidado de la piel en el Reino Unido y era idéntico al utilizado en la prueba piloto en la que se observó diferencia entre los grupos. Sin embargo, ha aumentado la conciencia de la importancia de usar productos de lavado con mejor formulación en los últimos años.¹³

Aunque no hubo diferencias significativas en la aparición de alergia alimentaria entre los dos grupos, cualquiera grado de aumento en el grupo de emolientes fue inesperado. La asociación no significativa entre la intervención emoliente y el aumento de la alergia alimentaria se observó a través de varias medidas diferentes, incluidas pruebas objetivas de sensibilización de la piel. Un aumento en la alergia alimentaria es plausible, a través de una mejor transferencia y absorción de antígenos alimentarios por aplicación de emoliente, lo que lleva a la sensibilización epicutanea.³¹

Un metaanálisis de datos prospectivos de pacientes individuales en curso³²  de al menos nueve estudios similares que incluyen el ensayo PEBBLES (NCT03667651) y el PreventADALL ³³ proporcionará más evidencia sobre cualquier asociación entre el uso de emolientes desde el nacimiento y el riesgo de desarrollar alergia alimentaria.

La evidencia del aumento de las infecciones de la piel con emolientes fue más fuerte y podría deberse a que al aumentar la inoculación de patógenos en la piel del bebé durante la aplicación de emolientes, ³⁴ se producen alteraciones de la microbioma de la piel, o los emolientes hacen que la piel sea más adhesiva a las bacterias.

Ha aumentado la comprensión de las propiedades de la función de barrera de la piel en los primeros años de vida y es posible que nuevos conocimientos de otros enfoques basados en la mejora de la barrera cutánea pudieran tener un efecto preventivo.

Estos enfoques pueden incluir el uso de nuevos emolientes desarrollados con propiedades de barrera cutánea mejoradas, o una intervención compleja que incluye medidas de rigurosidad adicional tales como limpiadores de pH bajo, lavado poco frecuente, o agua ablandada. Futuros estudios de nuevos emolientes o regímenes de cuidado de la piel más onerosos primero necesitan asegurar la aceptabilidad de los padres y considerar la inclusión de apoyo conductual para asegurar la adherencia por períodos prolongados.

El estudio de los autores no admite el uso de emolientes para la prevención del eccema en lactantes de alto riesgo, un hallazgo apoyado por PreventADALL, otra gran prueba que utiliza una intervención de mejora de la barrera cutánea.³³ Los datos de los autores se relacionan solo con la prevención del eccema y no desafían directamente la práctica de usar emolientes como primera línea de tratamiento para el eccema.³⁵

• El presente estudio no muestra beneficios en el uso de emolientes diarios en el primer año de vida para la prevención del eccema en etapas posteriores de la vida.
   
• Por otro lado, encontró cierta evidencia de un riesgo aumentado de padecer infecciones cutáneas al realizar tal práctica.
   
• Por lo tanto los autores desaconsejan el uso de emolientes en la prevención, no así en el tratamiento, del eccema diagnosticado.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa