Introducción

La ascitis es una de las complicaciones comunes de la cirrosis. Los diuréticos como antagonistas de la aldosterona y los diuréticos de asa son la base del tratamiento de estos pacientes. Estos medicamentos están asociados con efectos secundarios como ginecomastia, mastodinia, impotencia y sangrado vaginal anormal.

La eplerenona (EP) es un antagonista más nuevo y altamente selectivo del receptor de mineralocorticoides que, en contraste con la espironolactona (SP), no está asociado con un mayor riesgo de ginecomastia y más bien se ha asociado con la resolución de la ginecomastia. El tratamiento con eplerenona también se asocia con una baja incidencia de mastodinia y sangrado vaginal anormal.

La espironolactona es aproximadamente 40 veces más potente que eplerenona en el bloqueo de la activación de aldosterona del receptor de mineralocorticoides; sin embargo, la selectividad de eplerenona es significativamente mayor que la espironolactona en los receptores de andrógenos, progesterona y glucocorticoides y es 370 veces menos potente para bloquear la activación de los receptores de andrógenos por la dihidrotestosterona, lo que produce menos efectos secundarios.

Esta diferencia en el mecanismo de acción nos convenció para comparar la eficacia y los efectos secundarios de ambos fármacos en pacientes con ascitis debida a cirrosis.

Materiales y métodos

Ciento cinco pacientes con cirrosis hepática y ascitis fueron aleatorizados en tres grupos de 35 pacientes cada uno. Al grupo I se le administró espironolactona 100 mg, al grupo II se le administró Eplerenona 100 mg y al grupo III se le administró Eplerenona 50 mg. Todos los pacientes fueron puestos a dieta restringida en sal (menor o igual a 2 g de sodio) y no se utilizaron diuréticos de asa.

Los pacientes fueron seguidos después de 7 días desde el inicio y luego quincenalmente durante el período de tres meses y se registraron mediciones en serie de peso, circunferencia abdominal e incidencia de efectos secundarios, especialmente ginecomastia, mastalgia e hiperpotasemia. Se compararon los resultados.

Se excluyeron los pacientes que tenían puntuación Child-Turcotte-Pugh (CTP) clase C, ascitis masiva, encefalopatía hepática, síndrome hepatorenal y ascitis debido a causas cardíacas, renales o malignas.

Resultados

Todos los pacientes completaron el estudio. Del total de 105 pacientes incluidos en el estudio, 80 eran hombres y 25 mujeres. El grupo I (SP100) tenía 28 hombres y siete mujeres, el grupo II (EP100) tenía 26 hombres y nueve mujeres y el grupo III (EP50) tenía 26 hombres y nueve mujeres.

La edad media de los pacientes del grupo I (SP100) fue de 50,86 ± 15,008 años, los pacientes del grupo II (EP100) tenían una edad media de 45,80 ± 10,518 años y en el grupo III (EP50) la edad promedio de 48,74 ± 11,239 años.

El alcohol fue la etiología más común en los tres grupos (grupo I = 60%, grupo II = 57,14%, grupo III = 65,71%). La diferencia del peso medio inicial de los pacientes entre los grupos no fue estadísticamente significativa. Durante el período de tres meses, el peso medio de los pacientes disminuyó significativamente en los tres grupos.

La reducción de peso promedio en el grupo I, grupo II, grupo III fue de 5,92 ± 1,58 kg, 5,83 ± 1,63 kg, 3,91 ± 1,19 kg, respectivamente.

La reducción de peso promedio en el grupo I (SP100) en comparación con la reducción de peso promedio en el grupo II (EP100), fue estadísticamente no significativa.

Cuando se comparó la reducción de peso promedio en el grupo I (SP100) con la reducción de peso promedio en el grupo III (EP50), se encontró que la diferencia era estadísticamente significativa.

Se observaron resultados equivalentes cuando se comparó la reducción de peso promedio en el grupo II (EP100) con la reducción de peso promedio en el grupo III (EP50).

En los tres grupos hubo una reducción significativa en la circunferencia abdominal después de 3 meses de tratamiento. La reducción media de la circunferencia abdominal en el grupo I (SP100) fue de 8,41 ± 2,06 cm, en el grupo II (EP100) fue de 8,47 ± 2,38 cm y fue de 5,64 ± 1,64 cm en el grupo III (EP50).

La reducción media de la circunferencia abdominal en el grupo I (SP100) en comparación con del grupo II (EP100), fue estadísticamente no significativa. La reducción media de la circunferencia abdominal en el grupo I (SP100) en comparación con la del grupo III (EP50) fue estadísticamente significativa y del mismo modo, se obtuvieron datos similares al comparar la circunferencia abdominal media entre los grupos II (EP100) y III (EP50).

• En el grupo I con pacientes con SP 100 mg, de un total de 28 pacientes masculinos, cuatro (14.28%) pacientes desarrollaron ginecomastia.
   
• Ninguno de los pacientes varones desarrolló ginecomastia en el grupo II y el grupo III. Ninguno de los pacientes desarrolló dolor en los senos.

Solo una paciente en el grupo I (14.2%) experimentó irregularidades menstruales (sangrado vaginal anormal) mientras que ninguna de las pacientes en el grupo II o III experimentó irregularidades menstruales.

Los niveles medios iniciales de potasio de los tres grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas. Solo un paciente (2.8%) en el grupo I desarrolló hipercalemia.

Ningún paciente del grupo II o del grupo III desarrolló hipercalemia durante un período de 3 meses. Ningún paciente desarrolló hiponatremia en ninguno de los grupos.

Discusión

Este estudio se realizó para comparar la eficacia y los efectos secundarios de espironolactona y eplerenona en el tratamiento de la ascitis en la cirrosis hepática. Ambas drogas son diuréticos ahorradores de potasio; sin embargo, EP es 40 veces menos potente que SP como bloqueador del receptor de aldosterona y 370 veces menos potente en el bloqueo de la activación de dihidrotestosterona de los receptores de andrógenos.

Según los autores, hasta el momento no se había realizado ningún estudio para comparar la eficacia de SP y EP en pacientes con ascitis debido a cirrosis.

En este estudio, en los tres grupos, la reducción media de peso y circunferencia abdominal después de 3 meses de tratamiento resultó ser estadísticamente significativa (P = <0.001 en los tres grupos). Por lo tanto, esto indica que en los tres grupos los medicamentos en sus dosis respectivas fueron efectivos para causar una reducción significativa de peso y circunferencia, lo que indica que los medicamentos fueron efectivos para reducir la ascitis al inducir diuresis y natriuresis efectivas.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el peso medio y la reducción de la circunferencia abdominal entre el grupo I y el grupo II, lo que indica que tanto SP como EP son igualmente eficaces a dosis iguales (100 mg cada uno).

El grupo II (EP) 100 fue más efectivo que el grupo III (EP) 50 en términos de pérdida de peso o reducción de ascitis por diuresis.

La diferencia observada anteriormente se debe particularmente a la diferencia en la dosis de los medicamentos en los dos grupos con un aumento en la dosis que conduce a un aumento en el efecto en términos de pérdida de peso.

También se observó que la mayor parte de la reducción de peso se produjo en los primeros 2 meses, y el peso permaneció casi estable en el último mes. Esto indica que el efecto máximo con una dosis fija se produjo hasta el final de 2 meses después de lo cual el peso se mantuvo casi estable.

Bloch y Basile realizaron un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad para comparar la eficacia y la tolerabilidad de SP (75-225 mg diarios) con EP (100-300 mg diarios) en pacientes con hiperplasia suprarrenal idiopática (IAH).

En el grupo de EP, los efectos adversos informados más comunes fueron dolor de cabeza (17,1%) e infección de las vías respiratorias superiores (5,7%). En el grupo SP, los efectos adversos informados con mayor frecuencia fueron ginecomastia (21,2%), dolor en los senos (21,1%).

Sin embargo, en el presente estudio, ningún paciente tuvo dolor de cabeza, infección de las vías respiratorias superiores, ginecomastia o irregularidad menstrual a quien se le administró EP ya sea 50 o 100 mg; mientras que el 14,8% de las pacientes tenían ginecomastia y el 14,2% había desarrollado irregularidades menstruales a las que se les dio SP 100 mg.

Los autores encontraron que la incidencia de hipercalemia a las dosis utilizadas no era significativa.

Solo un paciente que recibió SP 100 mg desarrolló hipercalemia en comparación con un estudio realizado por Karagiannis et al. con 34 pacientes con hiperaldosteronismo idiopático (IHA) en los que se observó hipercalemia leve en dos pacientes que recibieron 400 mg de SP y en tres pacientes que recibieron 150 mg de EP. No hubo incidencia de hiponatremia, disfunción renal y precipitación de encefalopatía hepática.

Este estudio tiene algunas limitaciones.

La dosis de diuréticos se mantuvo estática durante 3 meses y no se agregó diurético de asa. Solo se incluyeron pacientes con ascitis leve a moderada, para comparar la eficacia y los efectos secundarios de las drogas y para evitar factores de confusión; sin embargo, los pacientes en los tres grupos lograron una pérdida de peso significativa.

Otra limitación es que los pacientes con CTP C fueron excluidos ya que muchos de estos pacientes tienen parámetros renales alterados que habrían contraindicado el uso de diuréticos. Tampoco se midieron hormonas.