La pandemia por la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) continúa desafiando a las naciones. Las proyecciones de los expertos estiman que, a pesar del la práctica del distanciamiento social (aunque subóptimamente en ciertos lugares), todavía tenemos que sentir el impacto completo del Covid-19. Los cirujanos deben prepararse para el posible aumento de los pacientes con Covid-19.

Las circunstancias cambian diariamente. En las próximas semanas se espera que las tasas de Covid-19 comiencen a dispararse y lleguen a un pico a finales de abril/mayo/junio, de acuerdo con las lecciones aprendidas de China, Italia y otros países.

En relación con ello, el American College of Surgeons continúa recomendando que los cirujanos reduzcan la realización de procedimientos quirúrgicos “electivos”.

Con ese fin han desarrollado guías que incluyen principalmente al cáncer y las emergencias en las distintas especialidades.

Algunos principios generales para todos los casos incluyen los siguientes:

1. Los pacientes deben recibir atención quirúrgica adecuada y oportuna, incluido el manejo quirúrgico, basado en un buen juicio quirúrgico y la disponibilidad de recursos.

2. Considerar el manejo no operatorio siempre que sea clínicamente apropiado para el paciente.

3. Considerar la espera de los resultados de las pruebas para Covid-19 en pacientes que pueden estar infectados.

4. Evitar los procedimientos quirúrgicos nocturnos siempre que sea posible, debido a la limitación en los integrantes de los equipos.

5. Los procedimientos que generan aerosolización aumentan en riesgo para la salud del personal de atención médica, pero pueden ser no evitables. Para los pacientes que están o pueden estar infectados, esos procedimientos deben ser realizados sólo si se utilizan equipos de protección personal, incluyendo máscaras N95 o respiradores purificadores de aire motorizados, que hayan sido diseñados para la sala de operaciones. Los ejemplos conocidos y posibles de procedimientos que generan aerosol incluyen: a) intubación, extubación, uso de ambú, broncoscopía, tubos de tórax; b) electrocauterización de sangre, tejido gastrointestinal o de cualquier fluido corporal; y c) laparoscopía/endoscopía.

6. Existen datos insuficientes para recomendar a favor o en contra del abordaje abierto versus el laparoscópico; no obstante, el equipo quirúrgico debe elegir el abordaje que minimice el tiempo en el quirófano y maximice la seguridad, tanto para los pacientes como para el equipo de salud.

> Fase I: escenario semi-urgente (Fase de preparación)

Pocos pacientes con Covid-19, recursos hospitalarios no exhaustos, la institución aún tiene capacidad ventilatoria en las unidades de cuidados intensivos (UCI), y la trayectoria del Covid-19 no está en fase de escalamiento rápido.

• Casos que necesitan ser realizados tan pronto como sea posible

• Cáncer de colon casi obstruido
• Cáncer de recto casi obstruido
• Cánceres que requieren transfusiones frecuentes
• Cánceres de colon asintomáticos
• Cánceres de recto después de quimio-radioterapia neoadyuvante sin respuesta a la misma
• Cánceres con preocupación por perforación local y sepsis
• Cánceres rectales en etapa temprana en donde la terapia adyuvante no es apropiada

• Diagnósticos que pueden ser diferidos por 3 meses

• Pólipos malignos, con o sin resección endoscópica previa
• Indicaciones profilácticas por condiciones hereditarias
• Pólipos benignos grandes aparentemente asintomáticos
• Carcinoides colónicos pequeños asintomáticos
• Carcinoides rectales pequeños asintomáticos

• Abordajes alternativos de tratamiento que pueden ser considerados para retrasar la cirugía

• Cáncer de colon localmente avanzado resecable
  • Quimioterapia neoadyuvante por 2-3 meses, seguida de cirugía
• Casos de cáncer rectal con evidencia clara y temprana de descenso en su estadio por efecto de quimio-radioterapia neoadyuvante
  • Cuando es seguro el tiempo adicional de espera
  • Cuando se puede administrar quimioterapia adicional
• Cánceres de recto localmente avanzados o recidivados que requieren cirugía de exenteración
  • Cuando se puede administrar quimioterapia adicional
• Enfermedad oligometastásica donde la terapia sistémica efectiva está disponible

> Fase II: escenario urgente

Muchos pacientes con Covid-19, capacidad ventilatoria de la UCI al límite, insumos de quirófano limitados

• Casos que necesitan ser realizados tan pronto como sea posible

• Cáncer de colon casi obstruido en donde la colocación de una endoprótesis no es una opción
• Cáncer de recto casi obstruido (debería hacerse una derivación del tránsito intestinal)
• Cánceres en pacientes internados con alto requerimiento de transfusiones
• Cánceres con evidencia pendiente de perforación local y sepsis

• Casos que deben ser diferidos

• Todos los procedimientos colorrectales típicamente programados como rutina

• Abordajes alternativos de tratamiento

• Derivar a los pacientes a otro hospital con mayor capacidad
• Considerar terapia neoadyuvante para los cánceres de colon y recto
• Considerar más tratamientos locales endoluminales para los cánceres tempranos de colon y recto, cuando es seguro.

> Fase III

Los recursos hospitalarios están todos destinados a los pacientes con Covid-19, no hay disponibilidad de camas ni capacidad ventilatoria en la UCI, los suministros de quirófano están exhaustos. Es probable que los pacientes mueran en horas si la cirugía se demora

• Casos que necesitan ser realizados tan pronto como sea posible

• Cánceres perforados, obstructivos o activamente sangrantes (pacientes internados dependientes de transfusiones)
• Casos con sepsis

• Todos los otros casos deben ser derivados

• Tratamientos alternativos recomendados

• Derivar a los pacientes a otro hospital con mayor capacidad
• Ostomías de derivación
• Quimioterapia
• Radiación

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi