| Tasas de mortalidad materna en alza |
Se ha comprobado que las muertes por maternidad han aumentado. Un estudio realizado en Hawái, desde 1991 hasta 2007, halló que el 4,2% de todas las muertes maternas ocurrieron dentro del primer año posterior al embarazo, siendo la enfermedad cardíaca la causa principal de muerte asociada al embarazo (20,5%).
Las causas más importantes de muerte materna fueron la miocardiopatía periparto, el infarto de miocardio y las arritmias. Estos resultados también se hallaron en una revisión 2002-2006 realizada en California.Las diferencias étnicas y raciales de las madres influyen en los resultados. Por ejemplo, en EE. UU. las mujeres de raza negra tienen un riesgo de muerte en el embarazo 3 veces mayor que las mujeres de otras razas.
Esto puede deberse en parte a las tasas más elevadas de enfermedad cardiovascular preexistente e hipertensión de inicio reciente relacionada con el embarazo, y, la miocardiopatía periparto. Las disparidades también pueden deberse a la peor calidad de atención y sesgo del prestador.
| Razones para el mayor riesgo cardiovascular |
Se han identificado 3 condiciones principales que contribuyen al aumento del riesgo cardiovascular materno.
> Actualmente, las mujeres tienen hijos a mayor edad
Las mujeres esperan a tener más edad para tener hijos. Entre 2000 y 2015, las tasas de embarazo aumentaron de 40 a 52,3/1.000 en mujeres de 35-39 años y de 8 a 11,6/1.000 en mujeres de 40-45. La edad promedio de las madres primerizas en EE. UU. aumentó de 24,9 en 2000 a 26,8 en 2017.
Esta tendencia no se limita a ese país - la edad media de los primeros embarazos está aumentando en todo el mundo. Las razones para retrasar el embarazo probablemente incluyen la mayor disponibilidad y eficacia de la anticoncepción, son más las mujeres que desean obtener un nivel de educación y una carrera más elevados, y la incertidumbre económica entre las mujeres más jóvenes.
Debido a los avances en la cirugía y la medicina, hoy en día los niños con cardiopatías congénitas que sobrevivieron hasta la adultez también sobreviven hasta la edad fértil. Entre 2000 y 2010, la prevalencia de cardiopatías congénitas maternas aumentó de 6,4 a 9,0/10.000 las hospitalizaciones por parto.
El rango de gravedad de las cardiopatías congénitas en los adultos varía desde anormalidades simples, como los defectos del tabique auricular (17%) y del septo ventricular (14%) a moderadas, como la tetralogía reparada de Fallot (11%) y, más grave, la transposición de los grandes vasos (5%) y la anomalía de Ebstein (2%).
> Los factores de riesgo cardiovascular están aumentando en la gente joven
En los adultos jóvenes de EE. UU. las tasas de obesidad, diabetes, hipertensión y aterosclerosis están aumentando, incluyendo las mujeres en edad fértil, lo que las pone en riesgo de complicaciones del embarazo
| El embarazo aumenta el riesgo cardiovascular |
Los factores hemodinámicos y hormonales en el embarazo contribuyen al riesgo cardíaco y la exacerbación de las condiciones preexistentes.
En el embarazo, el gasto cardíaco aumenta y el volumen plasmático se expande, provocando un aumento del volumen sistólico, que puede aumentar de un 30% a un 50% el gasto cardíaco, el cual aumenta aún más durante el parto, un 15% en la primera etapa, y hasta el 50% en la segunda etapa, debido al dolor, la ansiedad y la "autotransfusión" de sangre a la circulación durante las contracciones uterinas, aumentando el volumen circulante en 300 a 500 ml.
El gasto cardíaco también aumenta de 25% a 40% después del parto, además de los aumentos durante el embarazo y el parto, debido a la reducción de la compresión de la vena cava y las contracciones uterinas, para luego disminuir rápidamente en las horas siguientes.
Otros cambios hemodinámicos del embarazo incluyen taquicardia, reducción de la resistencia vascular sistémica y cambios complejos en la presión arterial sistólica, todo lo cual contribuye a un aumento en el gasto cardíaco.
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Cambios fisiológicos del embarazo |
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• Compliance arterial, aumenta durante el embarazo • Gasto cardíaco, comienza a aumentar en 5 semanas y se estabiliza a las 20 semanas • Frecuencia cardíaca, aumenta durante el embarazo • Presión arterial sistólica, aumenta a las 20 semanas. • Resistencia vascular sistémica, disminuye temprano y continúa disminuyendo en mesetas hacia el final del embarazo • Volumen sistólico, alcanza su pico a las 24 semanas • Anemia relacionada, la masa de glóbulos rojos aumenta pero es relativamente menor que el volumen plasmático, que se expande un 10-15% a las 6 a 12 semanas • Durante el parto: con las contracciones, el gasto cardíaco aumenta del 15% al 50%, conaumento del volumen circulante, |
> Anemia fisiológica
Junto con el aumento del gasto cardíaco, el volumen de sangre aumenta alrededor de 1,5 litros durante el embarazo. Aunque la masa de glóbulos rojos también aumenta, el aumento no es proporcional al volumen plasmático, dando lugar a una anemia fisiológica.
> Cambios hormonales
Durante el embarazo, los niveles de estrógeno y progesterona aumentan, lo que aumenta el tono simpático y puede aumentar el riesgo de ruptura de la placa y trombosis.
| Cardiopatías congénitas y embarazo |
La cardiopatía congénita representa casi el 75% de los casos de enfermedad cardíaca en el embarazo, y este porcentaje va en aumento.
Mientras que algunas cardiopatías congénitas (por ej., defecto del tabique auricular, conducto arterioso permeable) pueden ser bien toleradas durante el embarazo, los síndromes complejos, como la hipertensión pulmonar del síndrome de Eisenmenger, están asociados con un riesgo de muerte materna, hasta un 50%.
Los cambios metabólicos y fisiológicos del embarazo pueden precipitar una insuficiencia cardíaca nueva o exacerbar una enfermedad cardíaca existente, especialmente en mujeres que fueron sometidas a cirugía reparadora de una cardiopatía congénita.
Incluso si el defecto ha sido reparado, la paciente aún puede ser vulnerable a complicaciones posteriores como insuficiencia cardíaca, arritmia, hipertensión pulmonar y defectos estructurales residuales. La cardiopatía congénita también aumenta el riesgo de complicaciones médicas y obstétricas durante el parto.
> Guías disponibles para el manejo
En 2008, las guía del American College of Cardiology y de la American Heart Association para el manejo de adultos con cardiopatía congénita incluyeron temas relacionados con el embarazo, como la frecuencia del seguimiento, las pruebas de esfuerzo, la anticoagulación, la anestesia, el monitoreo durante el parto, el asesoramiento sobre el embarazo, la evaluación genética, la historia farmacológica y la ecocardiografía fetal. Los siguientes son algunos puntos destacados:
> Riesgo general
En general, si la clase funcional y la función sistólica de la paciente son normales o casi normales, el embarazo tiende a progresar sin complicaciones. No obstante, antes de concebir, todas las mujeres con cardiopatía congénita que están planifican embarazarse, deben ser evaluadas por un especialista en cardiopatías congénitas en el adulto.
> Anticoagulación
Los riesgos y beneficios de la anticoagulación continua durante el embarazo deben discutirse con la paciente. La warfarina es teratogénica y debe ser evitada durante el primer trimestre. También debería evitarse durante el parto, dado el aumento del riesgo de hemorragia intracraneal fetal. En su lugar debe usarse heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada. La eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales de acción directa en el embarazo aún se desconoce.
> Tipo de parto
En general, para mujeres con cardiopatía congénita es preferible el parto vaginal, a menos que se indique un parto por cesárea por razones obstétricas.
> Lactancia materna
La lactancia materna se considera segura en pacientes con enfermedad cardíaca, aunque muchos medicamentos cardiológicos pueden pasar a la leche materna. Por lo tanto, estos problemas deben ser discutidos con la paciente antes de reiniciar medicamentos después del parto.
| Cardiopatía adquirida preexistente en el embarazo |
La prevalencia de la cardiopatía adquirida previa al embarazo (por ej., valvulopatías, hipertensión pulmonar, arritmias) es difícil de determinar, dado que el embarazo puede desenmascarar una enfermedad previa desconocida.
En un estudio de más de 80.000 mujeres, las embarazadas representaron el 0,2%; el 30,9% de estas mujeres tenían una valvulopatía cardíaca, mientras que el 6,5% tenían hipertensión pulmonar, lo que requiere un manejo específico durante el embarazo.
> Enfermedad valvular adquirida
La enfermedad valvular adquirida puede provocar complicaciones durante el embarazo debido a cambios hemodinámicos. En algunas situaciones, la enfermedad valvular se diagnostica por primera vez durante el embarazo, cuando los cambios hemodinámicos pueden causar insuficiencia cardíaca y arritmias. Las mujeres con una válvula estenótica pueden someterse de manera segura a la dilatación con balón por catéter percutáneo; la cirugía cardíaca queda restringida a los casos severos.
> Hipertensión pulmonar primaria
La hipertensión pulmonar primaria puede causar insuficiencia cardíaca. En las mujeres con enfermedad pulmonar grave, la hipertensión tiene la mayor tasa de mortalidad materna, cercana al 50%, atribuida a la elevada resistencia vascular pulmonar fija y a la incapacidad para aumentar el flujo sanguíneo pulmonar. Dado el alto riesgo, la mayoría de los prestadores y guías recomiendan que las mujeres con hipertensión pulmonar establecida no se embaracen.
> Manejo del embarazo
Una mujer que decide continuar su embarazo debe ser seguida de cerca, por lo menos, con visitas mensuales. Dada la escasez de datos, se desconoce si las pacientes con presiones pulmonares más bajas tienen menor riesgo de complicaciones; incluso algunas mujeres con hipertensión pulmonar leve a moderada pueden deteriorarse durante el embarazo.
Es necesario tratar de reducir la demanda de oxígeno con reposo y usar oxígeno suplementario cuando esté indicado. Generalmente, las pacientes con hipertensión pulmonar grave son hospitalizadas en el segundo trimestre, para continuar el seguimiento.
A menudo se recomienda que durante el embarazo, las mujeres continúen tomando sus medicamentos para la hipertensión pulmonar, excepto el bosentán, un antagonista dual del receptor de endotelina, ya que posee efectos teratogénicos Otras terapias avanzadas como los análogos de la prostaciclina y el sildenafil se consideran seguros.
> Parto
El tipo de parto preferido en las pacientes con hipertensión pulmonar es tema de mucho debate. El parto vaginal aumenta el gasto cardíaco, y la propulsión durante la segunda etapa del parto puede reducir el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón, lo cual puede ser particularmente peligroso para estas pacientes.
Por otra parte, debido a que las pacientes con hipertensión pulmonar tienden a entrar antes en trabajo de parto, la inducción del trabajo de parto puede ir asociada a una mayor duración del parto y probablemente mayor necesidad de parto por cesárea de emergencia, lo que conlleva riesgos adicionales. Por estas razones, muchas instituciones recomiendan el parto por cesárea electivo, para evitar procedimientos de emergencia y minimizar la pérdida de sangre
No se recomienda la anestesia general debido a los reportes de insuficiencia cardíaca por efectos adversos de la intubación y de la ventilación con presión positiva sobre el retorno venoso. En cambio, es preferible la anestesia regional con una combinación de anestesia epidural y espinal en baja dosis, para evitar la vasodilatación y el riesgo asociado de hipotensión.
Durante el parto, es imprescindible seguir de cerca la hemodinámica arterial y venosa, incluyendo la presión arterial. Por otro lado, después del parto, la madre debe ser observada en el hospital durante varios días, hasta que se encuentre estable.
> Hipertensión preexistente
La hipotensión fisiológica en el embarazo puede permitir que las mujeres con hipertensión preexistente eviten el uso de medicamentos al comienzo del embarazo, aunque deben ser estrechamente monitoreadas. Aquellas que requieren medicación continua deberían cambiar a un medicamento considerado más seguro para el embarazo, como el labetalol, metoprolol o un bloqueante de los canales de calcio; los más utilizados son el labetalol y la nifedipina.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II y los inhibidores directos de la renina están contraindicados en el embarazo. Los hipertensos de África o Caribe deben tratarse con un bloqueante de los canales de calcio como agente de primera línea y ser cuidadosamente monitoreados, con el fin de detectar la posible progresión a la preeclampsia o la eclampsia.
| Enfermedad cardiovascular incidente en el embarazo |
La enfermedad cardiovascular puede presentarse durante el embarazo. en mujeres sin condiciones preexistentes.
> Trastornos hipertensivos del embarazo.
En el 1% a 5% de los embarazos ocurren hipertensión de reciente comienzo y trastornos placentarios, como la preeclampsia. Los mismos están definidos por una presión arterial >140/90 mm Hg que aparece después de las 20 semanas de gestación. Los factores de riesgo para el desarrollo de trastornos hipertensivos del embarazo incluyen la genética y, para preeclampsia, el índice de masa corporal elevado (>24 kg/m2).
> Riesgo futuro
El desarrollo de un trastorno hipertensivo en el embarazo ha sido comparado con no pasar una prueba de esfuerzo, ya que a menudo presagia una enfermedad cardiovascular posterior subyacente. Los factores de riesgo subyacentes o no reconocidos pueden contribuir no solo al desarrollo de condiciones hipertensivas en el embarazo sino también a enfermedades cardiovasculares posteriores.
En numerosos estudios se ha demostrado que los trastornos hipertensivos aumentan el riesgo de síndrome metabólico, diagnóstico posterior de hipertensión y riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular. Los problemas pueden aparecer poco después del parto.
La American Heart Association considera a la preeclampsia como un factor de riesgo cardíaco y recomienda monitorear a las mujeres con preeclampsia durante los primeros años después del parto. Las mujeres con esta afección tienen al menos doble riesgo de accidente cerebrovascular, isquemia cardíaca o tromboembolismo venoso, hasta 20 años después del embarazo.
> Miocardiopatía periparto
La miocardiopatía periparto ocurre en casi 1/1.000 a 4.000 embarazos de nacidos vivos. Entre las causas propuestas figuran: autoinmunidad, genética, deficiencias nutricionales y disfunción vascular. Como factores de riesgo se han propuesto: edad materna avanzada, preeclampsia, hipertensión gestacional, multiparidad y raza afro-americana.
> Presentación
Clásicamente, la miocardiopatía periparto se presenta durante los primeros 6 meses después del parto, pero también puede presentarse durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. Se presenta típicamente con los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca, lo cual suele ser difícil de distinguir de los signos y síntomas del embarazo normal, especialmente durante el tercer trimestre, por lo que se requiere un elevado índice de sospecha.
> Diagnóstico
Primero se deben descartar otras posibles causas de insuficiencia cardíaca. La evaluación se hace mediante la ecocardiografía.
> Manejo del embarazo
Las pacientes se tratan de manera similar a las embarazadas con otras formas de insuficiencia cardíaca en el embarazo ? los pilares de la terapia son los betabloqueantes y los agentes de control del volumen, como los diuréticos, para reducir la poscarga.
> Cuidados posparto
Después del parto, las pacientes deben manejarse con la terapia estándar: betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y diuréticos. Cuando hay compromiso hemodinámico grave y fallo de la función ventricular izquierda, puede ser necesario el soporte inotrópico o con dispositivos circulatorios mecánicos.
> Pronóstico
La mayoría de las mujeres se recuperan de la cardiomiopatía del periparto. El estudio Investigations of Pregnancy-associated Cardiomyopathy halló que después de 12 meses, la fracción de eyección había aumentado a más de 50% en más de dos tercios de las mujeres.
Sin embargo, el 13% tuvo eventos importantes o insuficiencia cardíaca persistente (fracción de eyección <35%), incluso con recuperación ventricular izquierda completa. Existe riesgo de recurrencia en los embarazos posteriores, siendo mayor en las mujeres con disfunción ventricular izquierda persistente. Actualmente no hay recomendaciones firmes para el manejo de as mujeres en embarazos posteriores, pero deben ser informadas de los riesgos.
> Cardiopatía isquémica
Se estima que la cardiopatía isquémica de comienzo en el embarazo, que incluye rotura de placa y trombosis, disección espontánea de la arteria coronaria, embolia coronaria y vasoespasmo, ocurre en 1 a 6,2/100.000 partos, que es una tasa 3-4 veces mayor que en las mujeres no embarazadas de edad comparable. Las causas más comunes de la cardiopatía isquémica de comienzo en el embarazo son la disección y la trombosis de la arteria coronaria.
> Disección espontánea de la arteria coronaria.
La disección espontánea de la arteria coronaria relacionada con el embarazo ocurre por la ruptura de la íntima causando disección medial o, por la interrupción espontánea de los vasa vasorum, lo que provoca hemorragia intramedial y separación dentro de la pared arterial.
Las causas subyacentes propuestas son los cambios estructurales mediados por hormonas, disminución de la síntesis de colágeno y aumento del contenido de polisacáridos, lo que debilita la túnica media, lo que predispone a la disección, los trastornos subyacentes del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos y, las afecciones inflamatorias como el lupus eritematoso. Se cree que cuando estos factores se combinan con el aumento de los efectos hemodinámicos, el embarazo y el parto precipitan la disección arterial espontánea.
> Factores de riesgo de cardiopatía isquémica durante el embarazo. Los riesgos son similares a los de las mujeres no embarazadas, es decir, tabaquismo, diabetes, antecedentes familiares, hiperlipidemia e hipertensión crónica.
Si bien es raro, las mujeres con aterosclerosis coronaria preexistente pero no diagnosticada tienen mayor riesgo de isquemia miocárdica durante embarazo, seguida por aquellas con embarazos después de los 40 años. Las pacientes con cardiopatía congénita o estenosis aórtica grave o aquellas que han sufrido previamente una manipulación coronaria quirúrgica también están en mayor riesgo de isquemia.
> Manejo del embarazo
El objetivo de manejar la cardiopatía isquémica durante el embarazo es reducir la demanda de oxígeno, para evitar la progresión al infarto En el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, se puede optar por una espera vigilante y tratamiento médico con bloqueantes ß y dosis bajas de aspirina.
> Manejo del infarto
Si se produce un infarto de miocardio se aconseja una coronariografía por vía percutánea, dado el riesgo de hemorragia con trombólisis. Después de la intervención coronaria percutánea, se continúa con el manejo de rutina, con inhibidores antiplaquetarios duales y betabloqueantes que, en general, son bien tolerados. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II están contraindicados debido a la toxicidad embrionaria.
> Parto
Se prefiere el parto vaginal antes que el parto por cesárea para evitar los cambios hemodinámicos de la anestesia y la pérdida potencial de sangre. Para control del dolor se recomienda la analgesia epidural, dados sus efectos en la reducción de la poscarga, el dolor, el estrés y la ansiedad.
| Evaluación del riesgo |
Se han desarrollado varias herramientas para estimar el riesgo de morbilidad y mortalidad en las embarazadas con enfermedades cardíacas.
El Cardiac Disease in Pregnancy Study (CARPREG), que data de 1997, brinda un puntaje de riesgo, ha sido validado en varios estudios prospectivos y es muy utilizado. Es aplicable a las embarazadas con cardiopatías congénitas o adquiridas. El CARPREG II ha sido mejorado y tiene un poder predictivo más seguro. Otro trabajo muy difundido y utilizado para el cálculo del riesgo es el ZAHARA.
| Embarazos posteriores |
Muchas mujeres con complicaciones cardiovasculares en el embarazo, independientemente de la gravedad, desean volver a embarazarse. El prestador debe involucrar a la paciente en la toma de decisiones, con el objetivo de que la decisión a tomar sea lo más informada posible.
Los resultados predictivos para embarazos posteriores pueden ser problemáticos y, aparte de la preeclampsia y la miocardiopatía en embarazos posteriores, existen pocos datos sobre la recurrencia de las enfermedades cardíacas en el contexto del embarazo.
No hay recomendaciones establecidas y el manejo de la paciente dependerá en gran medida del diagnóstico y la experiencia previa. En los embarazos posteriores de las mujeres con cardiopatía estructural o congénita que se mantienen estables, el manejo puede ser similar.
> Preeclampsia
Las tasas de preeclampsia recurrente publicadas varían ampliamente, del 5% a casi el 50%. La presión arterial y la proteinuria deben ser monitoreadas durante el embarazo posterior, para la detección precoz y el posible inicio de la administración de aspirina.
> Miocardiopatía en el periparto
El riesgo de recaída puede alcanzar el 20% al 50% y es mayor en pacientes con disfunción persistente del ventrículo izquierdo de embarazos previos. Para reducir el riesgo de complicaciones adicionales, se debe aconsejar a las mujeres que antes de intentar embarazarse nuevamente esperen hasta que la función ventricular izquierda se haya recuperado por completo.
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Clasificación de la OMS sobre riesgos en el embarazo |
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Clase 1: el riesgo se considera equivalente al de la población general • Estenosis pulmonar no complicada, pequeña o leve; conducto arterioso permeable; prolapso de la válvula mitral • Lesiones simples reparadas, por ej., comunicación interauricular, comunicación interventricular, conducto arterioso permeable, drenaje venoso pulmonar anómalo total • Latidos ventriculares prematuros aislados y latidos ectópicos auriculares. Clase 2: riesgo poco aumentado de morbilidad y muerte • Defecto septal auricular no operado • Tetralogía reparada de Fallot • La mayoría de las arritmias Clase 2 o 3: aumento moderado del riesgo de morbilidad y muerte, dependiendo del paciente • Insuficiencia ventricular izquierda leve • Miocardiopatía hipertrófica • Cardiopatía valvular nativa o tisular (sin incluir valvulopatía de clase IV) • Síndrome de Marfan sin dilatación aórtica. • Trasplante de corazón Clase 3: riesgo significativamente mayor de morbilidad y muerte • Válvulas mecánicas • Ventrículo derecho sistémico (es decir, lesiones congénitas reparadas) • Cardiopatía cianótica • Operación post Fonta • Cardiopatía congénita compleja Clase 4: contraindicación de embarazo • Hipertensión pulmonar • Disfunción ventricular sistémica grave (fracción de eyección ventricular izquierda <30%) • Obstrucción grave del corazón izquierdo • Síndrome de Marfan con aorta dilatada (> 40 mm) • Miocardiopatía periparto previa con deterioro residual de la función ventricular izquierda. |
| Mejoría de los resultados maternos |
Cada vez es más necesario contar con cardiólogos experimentados en el manejo de la enfermedad cardíaca en el embarazo integrando equipos multidisciplinarios, con capacidad para asistir a pacientes complejas. Faltan guías específicas para el manejo de las embarazadas con trastornos cardiovasculares; la práctica clínica varía y el conocimiento es limitado con respecto a las mejores prácticas para la detección y tratamiento de esas enfermedades. Los autores enfatizan la necesidad de más investigación y enseñanzas al respecto.
El programa utilizado en Yale, dicen, consiste en una conferencia mensual sobre el manejo, al que asisten especialistas en medicina materno-fetal, enfermedades congénitas del adulto y cardiología. El American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan que las pacientes con cardiopatía congénita sean estrechamente vigiladas por un equipo médico especializado, incluyendo especialistas en cardiopatías congénitas del adulto y medicina materno-fetal, para ayudar al manejo de los embarazos.
Los hospitales deben organizar y apoyar la colaboración de los equipos multidisciplinarios de atención del embarazo, lo que incluye a médicos de familia, clínicos, pediatras, obstetras, cardiólogos, endocrinólogos y médicos de emergencia, para facilitar el cuidado de las pacientes complejas.
En vista de las disparidades raciales en cuanto a las tasas de muerte materna, con tasas especialmente elevadas en mujeres de raza negra, se necesitan más investigaciones específicas que involucren a los sistemas de salud, prestadores y comunidades para entender las fallas en el cuidado.
Finalmente, se necesitan mejores sistemas de atención para centrarse en la salud materna después del parto. Por lo general, la atención médica tiende a pivotar hacia el bebé, resultando en oportunidades de educación, vigilancia y posible intervención para las mujeres en riesgo.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti