Una niña de 7 años presenta antecedentes de olor corporal. Es alta para su edad y su madre informa un notable desarrollo de las mamas y crecimiento del vello púbico La altura de la niña está entre los percentiles 75 y 91. Su madre recuerda que sus propios períodos comenzaron a los 11 años.

La pubertad es el proceso de maduración que ocurre durante la adolescencia e incluye la adquisición de características sexuales secundarias, maduración ósea rápida y aceleración del crecimiento.

La pubertad precoz (PP) se define comúnmente como la pubertad que comienza antes de los 8 años en las niñas y de los 9 años en los niños. En las niñas, la mayoría de los casos son idiopáticos y los beneficios de la identificación temprana y el tratamiento están sujetos a mucho debate. En los niños es menos común, pero, proporcionalmente, es mucho más probable que la causa sea grave.

En EE. UU. se ha observado que a los 7 años, el 10% de las niñas de raza blanca y el 23% de las niñas de raza negra han comenzado la pubertad.

En Europa, se cree que casi el 5% de las niñas comienza el desarrollo mamario antes de los 8,5 años.

Un estudio danés basado en el registro que utiliza la CIE-10 para el diagnóstico estimó la prevalencia de la PP en 0,2% para las niñas y <0,05% para los niños.

Varios estudios comprobaron que en la actualidad, el desarrollo mamario ocurre antes que en la década de 1960. Sin embargo, en las últimas décadas, la edad de la menarca se ha mantenido relativamente sin cambios.

La PP en las niñas puede deberse, al menos en parte, al aumento de las tasas de obesidad infantil.

En los EE. UU., las preocupaciones sobre el potencial de sobrediagnóstico ha dado lugar a recomendaciones alternativas que bajan el umbral de edad para el diagnóstico, pero se ha planteado que este cambio podría hacer que las causas patológicas pasen desapercibidas.

Las causas de PP se clasifican así:

• Las que resultan del comienzo temprano de la secreción pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (PP dependiente de la gonadotropina o PPDG) o,

• Las que están relacionadas con una mayor producción de esteroides sexuales, independiente de GnRH (PP independiente de gonadotropina o PPIG).

La PP "idiopática" es la causa más común de PPDG y se observa más comúnmente en niñas que en niños. En años recientes se ha hecho evidente que muchos casos de PP idiopática están ocasionados por mutaciones genéticas.

Sin embargo, el hecho de que a la mayoría de los pacientes no se les hará una investigación genética, sumado a que es posible que no se haya podido hacer un diagnóstico preciso, finalmente queda catalogada como "idiopática".

En un gran estudio de observación, eb el 74% de las niñas con PPDG, la causa era idiopática, aunque en otros lugares, la proporción de casos idiopáticos en niñas fue estimado hasta en el 90%. Raramente, la PPDG puede ocurrir secundaria a tumores, lesión o infección del sistema nervioso central. Estas causas son mucho más probables en la PP idiopática que afecta a los niños.

A menudo, la PPIG está causada por un aumento de la secreción de esteroides sexuales suprarrenales o gonadales y abarca varias causas raras de PP.

La PP puede ser un tema difícil de abordar con los niños y sus familias. Los padres pueden tener dificultades para hablar sobre el desarrollo de las características adolescentes, si éstas han ocurrido a una edad inferior a la esperada, mientras que los niños a menudo pueden tomar conciencia de sí mismos cuando discuten los cambios en sus propios cuerpos.

Los padres pueden estar preocupados por las consecuencias psicosociales en su hijo, que se vuelve sexualmente maduro a una edad más joven que su pares, y también puede encontrar esto difícil de discutir. Los autores recomiendan alentarlos a que compartan sus preocupaciones.

Se podría preguntar: "¿Cuándo comenzó a cambiar el cuerpo del niño o niña? A veces, ellos mismos o sus padres están preocupados por el desarrollo precoz, comparados con sus amigos. “¿Eso es algo que los preocupa? ¿Y por qué los preocupa? También se puede preguntar:

• ¿Qué signos de pubertad han notado tanto el niño como sus padres, ¿y en qué orden? Un orden asincrónico de las etapas de desarrollo de Tanner sugiere una causa patológica.

• ¿Cuándo se notaron los cambios por primera vez, y con qué rapidez progresaron? La progresión muy rápida de los cambios físicos es más probable que se deba a una causa grave de PPIG, como los tumores o quistes gonadales.

• ¿Han notado otros síntomas? Síntomas como cefalea, poliuria o polidipsia o deficiencias visuales podrían indicar patologías subyacentes graves, como las neoplasias cerebrales.

• ¿A qué edad experimentaron los padres la pubertad? La PP idiopática es más común en niñas de madres que tuvieron menarca precoz; las asociaciones genéticas hereditarias son comunes. Si se sospecha un trastorno subyacente, es pertinente investigar los antecedentes familiares.

• ¿Qué preocupaciones tiene el niño (o sus padres)? Algunos niños o padres pueden estar preocupados por posibles enfermedades subyacentes graves. En la mayoría de los casos se les puede asegurar que esto es poco probable

Los padres o las hijas también pueden estar preocupados de que la menarca comience mucho antes que sus pares, o que puedan estar afectadas por adquirir una talla adulta. El resultado de esta discusión permitirá obtener datos orientadores para la investigación y el tratamiento.

> Medición de la altura y el peso y registro en una tabla de crecimiento apropiada para la edad

El crecimiento acelerado es una manifestación importante de la pubertad. Cuando sea posible, es importante trazar un gráfico de alturas a lo largo del tiempo, ya que una sola medición puede sugerir una altura promedio en un niño que había estado en un percentilo más bajo para la edad. Aunque no hay criterios rígidos, los autores consideran que la altura que aumenta en ≥1 espacios de percentilos completos admiten un diagnóstico de PP.

La obesidad puede contribuir a la precocidad, como resultado del aumento de los niveles de estrógeno que aceleran la desarrollo de las características sexuales femeninas y al aumento de la aromatización de los andrógenos, que contribuyen a la aceleración del crecimiento, pero la obesidad también puede dar la apariencia de desarrollo mamario en las niñas.

Se deben inspeccionar las características sexuales secundarias. La posibilidad de un examen que requiere que el niño se desnude puede ser inesperado para los padres y el niño y causar ansiedad comprensible. Se debe explicar con claridad pero en forma sensible cuál es la justificación del examen y de las partes del cuerpo que se examinarán (genitales externos, pubis, cabello y mamas).

Se puede argumentar que es poco probable que un examen físico realizado en atención primaria rinda mucha información adicional, particularmente si ya se ha tomado la decisión de derivar al paciente para evaluación especializada. Sin embargo, se debe explicar muy bien a los padres que un retraso en el examen físico hasta realizar la entrevista con el especialista puede significar una pequeña posibilidad de que se pierdan signos clínicamente importantes.

Si bien la estadificación formal del desarrollo puberal generalmente no se realiza en atención primaria, la escala de Tanner puede ser útil para ayudar a la correspondencia con la atención secundaria.

Alternativamente, los médicos generales pueden clasificar la pubertad en 1 de 3 fases:

1. "Prepubertad" (etapa 1 de Tanner), en la que no hay signos de desarrollo puberal;

2. "En la pubertad" (etapa 2-3 de Tanner) indicada por cualquier agrandamiento mamario/testicular, vello púbico o pelos axilares  

 3."Completar la pubertad" (etapa 4-5 de Tanner), con la aparición de las menstruaciones en las niñas y maduración del pene y testículos en los niños. Para las niñas, es importante tener en cuenta el desarrollo temprano de las mamas (telarca) y la presencia o ausencia de vello púbico (pubarca). La pubarca ocurre en respuesta a los andrógenos (adrenarca).

En las niñas, la pubarca, en ausencia de telarca, puede sugerir la activación androgénica inapropiada, como sucede en los trastornos suprarrenales.

Antes de los 2 años de edad, la telarca aislada es común y rara vez es patológica. El aumento del tejido graso en las mamas (lipomastia) sin desarrollo de tejido mamario glandular verdadero también es común, particularmente en niñas obesas. A pesar de que puede ser difícil distinguir entre la lipomastia y el tejido mamario verdadero, si la telarca ha comenzado, la palpación debajo de las areolas debe revelar tejido glandular firme. La palpación en decúbito supino puede ayudar a obtener este hallazgo.

En los niños, el desarrollo del pene/testículo antes de los 9 años indica probable PP. Se deben palpar los testículos para evaluar si el tamaño es prepuberal o tiene un volumen puberal (>3 ml o >25 mm de longitud) y grumos.

El agrandamiento unilateral sugiere una patología grave y aislada, por lo que es mejor hacer la evaluación urgente mediante un ecografía o la revisión quirúrgica pediátrica. El examen también puede ayudar a identificar si es PP dependiente o independiente de la gonadotropina. Un volumen testicular prepuberal, asociado a la aparición del vello púbico y del pene sugiere PPIG, mientras que el aumento del volumen testicular junto con otras características de la pubertad sugiere PPDG.

Los médicos deben considerar la derivación al endocrinólogo pediatra de los niños con sospecha de PP. Inicialmente se pueden solicitar análisis de sangre, para determinar los niveles de esteroides sexuales, pero no suele ser necesario para la derivación. Los niveles de hormonas y esteroides sexuales que se pueden solicitar en atención primaria antes de la derivación son:

• Hormona luteinizante (LH)

• Hormona estimulante folicular (FSH)

• Estradiol sérico y testosterona. Los niños con PP a menudo tienen el nivel de testosterona en el rango puberal, mientras que los niveles de estradiol son muy variables; en las niñas, tiene muy baja sensibilidad para el diagnóstico. Los niveles muy elevados de estradiol pueden indicar un quiste o tumor ovárico.

• Las pruebas que se pueden realizar en la atención secundaria son las siguientes:

Los niños y aquellos con signos de alarma deben ser referidos con urgencia.

Los médicos de cabecera que consideran que la probabilidad de una patología grave es muy baja y/o que no habría necesidad de tratamiento, pueden elegir ofrecer a los pacientes un período de observación en atención primaria, quizás ayudado por interconsultas con un endocrinólogo pediátrico.

Cuando no se sospeche una causa grave, la evaluación especializada a menudo requiere un período de vigilancia para determinar la rapidez del desarrollo.

En casos de PPDG idiopática en niñas, el manejo suele ser conservador y es posible que no se requiera tratamiento farmacológico. Aunque no se inicie ningún tratamiento, igual es útil la consulta con un especialista, para aliviar inquietudes y concordar las decisiones del manejo.

Algunas niñas con PPDG idiopática pueden beneficiarse con la administración de análogos de la GnRH, para prevenir la fusión prematura de las epífisis y preservar la estatura adulta potencial. Algunos pacientes o sus padres desean posponer la menarca, para mitigar los impactos psicosociales potencialmente negativos. Sin embargo, el beneficio de este tratamiento es tema de debate, y las niñas pueden estar en riesgo de sobretratamiento.

La terapia con GnRH preserva la estatura adulta potencial en niños con PP ≤6 años, pero para niños mayores sin una pubertad de progresión rápida, no hay evidencia de beneficio. Aunque la angustia psicosocial resultante acerca de la aparición temprana de la menarca puede ser significativa, los

corresponde a una edad media de 11,9 años, que es solo un poco más temprana que la de una cohorte poblacional (12,3 años). Del mismo modo, hay evidencia que sugiere que los niños con PP que no reciben GnRH alcanzan una altura similar a aquellos que fueron tratados.

Si bien la evidencia epidemiológica muestra un aumento del riesgo de por vida de cáncer de mama, después de una menarca precoz, estudios de menor escala han sugerido una posible asociación con afecciones relacionadas con el síndrome metabólico, como el síndrome de ovario poliquístico, pero una declaración de consenso internacional concluyó que no hay evidencia suficiente para justificar el tratamiento con GnRH para la reducción médicos no deben suponer que el tratamiento con GnRH será beneficioso o que sin el tratamiento, la menarca será precoz.

Si el niño, los padres y el médico deciden comenzar el tratamiento, los médicos deben ser conscientes de que los retrasos innecesarios pueden aumentar la ansiedad de los niños y los padres.

El tratamiento de la PPIG suele ser más complejo y depende de la causa subyacente. La PP en niños representa un riesgo sustancial de patología subyacente y requiere la derivación urgente a un endocrinólogo pediatra.

Para los padres e hijas preocupados por la aparición temprana de la menstruación, puede ser tranquilizador informarles que la menarca, en las niñas con diagnóstico de PP que no son tratadas, comienza después de una media de 4,5 años. Esto teórica de dicho riesgo.

A menos que haya signos de alarma, las niñas >6 años y sus padres pueden tranquilizarse al conocer que la PP es muy común, que generalmente no representa ninguna causa siniestra y que, en la mayoría de los casos, es de lenta progresión. A esta información se pueden informar los beneficios y daños de investigar o tratar la PP en ciertas situaciones y reconocer que algunos casos representan una variación del desarrollo normal.

Sin embargo, los especialistas consideran razonable hacer más evaluaciones y observación, incluso en los casos en que es probable que la causa sea benigna.

Si los niños o sus padres preguntan acerca de cuáles son los tratamientos disponibles para la PP idiopática, se puede informar que la terapia con análogos de la GnRH generalmente comprende inyecciones intramusculares 1 o 3 veces por mes, que pueden o no aumentar la altura del adulto, pero pospondrá las m ensgtruaciones.

La niña fue derivada a atención secundaria, donde se solicitó un perfil hormonal para PPDG, en el que las hormonas luteinizante, estimulante folicular y estradiol se hallaron elevadas. Además, se comprobó que la niña tenía una edad ósea 3 años mayor que su edad cronológica.

Una RM cerebral excluyó una causa central patológica y se diagnosticó PPDG idiopática. Se discutió el tratamiento con un análogo de la GnRH y la incertidumbre de su efecto sobre el aumento de la estatura adulta y la postergación de la menarca. Después de considerarlo, la niña y su madre decidieron no continuar con este tratamiento. La niña tuvo la menarca a los 10 años.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti