La enfermedad de Kawasaki (EK) es una panarteritis autolimitante de etiología desconocida que afecta predominantemente a arterias de tamaño mediano.¹ Aunque los aneurismas de las arterias coronarias (AAC) son bien reconocidos en la EK, se sabe poco sobre las características de los aneurismas de las arterias sistémicas (AAS).^{2– 4}

Desde el advenimiento de la terapia con inmunoglobulina intravenosa (IgIV), casi toda la literatura en inglés sobre los AAS relacionados con la EK consiste en informes de casos que revelan que las arterias axilares, subclavia, braquial, ilíaca y femoral son sitios comunes de afectación.

Hasta la fecha, solo hay 2 informes del mismo centro médico japonés en el que los autores informaron la incidencia de AAC en pacientes con EK, pero, de hecho, menos de la mitad de sus pacientes con EK fueron estudiados para AAS; fue durante su estudio que descubrieron que solo los pacientes con AAC gigantes desarrollaron AAS.^{3, 4}

Aunque es una suposición razonable que hay una disminución concomitante de formación de AAS con terapia temprana de IgIV, así como una disminución en los AAC, no hay datos publicados que respalden esto.

Más importante aún, además de no evaluar a todos los pacientes con EK, los estudios anteriores de detección de AAS al menos 3 meses después de la aparición de EK por angiografía también pueden haber subestimado la incidencia de AAS.^3,12

Se debe reconocer que la impracticabilidad de la detección de rutina para AAS en etapas iniciales de la EK dificulta la obtención de una verdadera incidencia de AAS.

Sin embargo, sobre la base de la opinión actual de que los AAS casi siempre están asociados con los AAC gigantes, y para aumentar la tasa de detección de los AAS tanto como sea posible, los autores identificaron clínicamente los AAC gigantes, la progresión de las lesiones de las arterias coronarias y la EK refractaria que no responde a 2 dosis de IgIV como factores de riesgo para desarrollar AAS, y seleccionaron a los pacientes con estas comorbilidades.

Junto con el seguimiento a corto plazo, se espera proporcionar cierta referencia para la incidencia actual y el resultado temprano de los AAS.

> Pacientes y métodos

Se recolectaron prospectivamente registros médicos de todos los pacientes con EK ingresados en el Hospital de Niños de la Universidad de Fudan desde el 1 de abril de 2016 hasta el 31 de marzo de 2019. Durante este período, se realizaron pruebas de detección de AAS en pacientes con riesgo de AAS con resonancia magnética de cuerpo completo, angioresonancia magnética (MRA) o angiografía periférica (PA).

Dentro de los 2 meses posteriores al inicio, se realizó una MRA si alguno de los siguientes factores de riesgo estaba presente:

(1) Desarrollo de AAC gigantes

(2) Progresión de lesiones de las arterias coronarias durante la hospitalización a pesar de no cumplir con los criterios para los AAC gigantes

(3) EK refractaria que no respondió a 2 dosis de IgIV. Dos meses después del inicio, la PA se realizó al mismo tiempo que la angiografía coronaria, que estaba indicada para aquellos con aneurismas coronarios medianos o gigantes o para aquellos que mostraron hallazgos de isquemia miocárdica.

Los datos demográficos, clínicos y de imágenes de pacientes con AAS fueron recolectados para su análisis. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital de Niños de la Universidad de Fudan. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres de los pacientes participantes.

> Criterios de diagnóstico

La EK se diagnosticó de acuerdo con las pautas de la Sociedad Japonesa de Circulación.²⁰ Se usó un punto de corte de puntaje z de ≥ 2.5 para definir AAC.¹ El puntaje z 64 se calculó utilizando la calculadora de puntaje z del Boston Children's Hospital (http: //zscore.chboston .org/).

El tamaño del AAC se clasificó de acuerdo con la propuesta de la American Heart Association de 2017: pequeño (puntaje z ≥ 2.5 - ?, 5), mediano (puntaje z ≥ 5–?10) y gigante (puntaje z ≥10 o dimensión absoluta ≥ 8 mm). El AAS se definió como al menos un aumento del 50% en el diámetro en comparación con el diámetro normal esperado, que es la definición más utilizada y recomendada.^1,21

Debido a que no existe un estándar de oro para la clasificación del tamaño del AAS, el método que utilizaron en este estudio es similar al recomendado por las guías japonesas para los AAC, ²⁰ con algunas modificaciones: el diámetro de los aneurismas pequeños se definió como 1.5 a 2.5 veces el de un segmento normal adyacente, el diámetro de los aneurismas medianos se definió como 2.5 a 4 veces el de un segmento normal adyacente, y el de los aneurismas grandes se definió como 4 veces el de un segmento normal adyacente.

Mientras tanto, se realizaron evaluaciones reumatológicas, infectológicas y hematológicas para descartar otras etiologías de AAS.

>Seguimiento a corto plazo

Los pacientes con AAS fueron seguidos durante la fase de convalecencia por PA; el momento dependía de la gravedad de las lesiones de la arteria coronaria, pero los pacientes fueron seguidos al menos 2 meses después del inicio.

> Métodos de estadística

Las características clínicas se resumieron como recuentos y porcentajes o medianas con rangos, según el tipo de variable. Las diferencias entre los grupos se compararon utilizando la prueba de x2 para variables categóricas y la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas. Un valor de probabilidad de P? 0,05 se consideró significativo.

Un total de 1148 pacientes con EK fueron vistos por primera vez durante el período de estudio, de los cuales 218 (19%) tenían AAC.

Dentro de los 2 meses posteriores al inicio, 110 pacientes se sometieron a ARM para detectar AAS, y otros 52 pacientes que cumplieron con los criterios para la angiografía coronaria se sometieron a AP al menos 2 meses después del inicio. La evaluación inicial de los AAS se realizó entre 10 y 155 días (mediana 30 días) después del inicio.

Veintitrés pacientes (16 niños, 7 niñas) tenían AAS, lo que da una incidencia del 14,2% (23 de 162) en los pacientes sometidos a pruebas de detección. La proporción de pacientes con AAS se estimó en 2% (23 de 1148) de todos los pacientes con EK.

De estos pacientes, 8 tenían AAS grandes, 11 tenían AAS medianos y 4 tenían AAS pequeños. Todos estos pacientes se sometieron a un examen físico, y solo 4 (17.4%) pacientes tenían anormalidades relacionadas con AAS, uno de los cuales tenía un pulso radial debilitado y 3 de ellos tenían masas pulsátiles en las axilas.

Los AAS en 22 (95.7%) pacientes fueron encontrados por MRA, mientras que solo 1 paciente que fue visto por primera vez 5 meses después del inicio tuvo AAS encontrados por PA.

Todos los pacientes con AAS tenían AAC concomitantes (17 gigantes, 6 medianos) con puntajes z 8 y fueron anticoagulados con warfarina y aspirina. De los pacientes con AAC gigantes, el 38,6% (17 de 44) tenían AAS.

En comparación con los pacientes con AAC sin AAS, los pacientes con AAS tenían una mediana de edad más temprana al inicio (5 meses [rango 1–20 meses] versus 15 meses [rango 1–160 meses]; P 0,001) y una mayor duración de la fiebre. (12 días [rango 7–30 días] versus 8 días [rango 5–38 días]; P .001), pero no hubo diferencias significativas en la proporción de niños y niñas (16: 7 vs 145: 50; P = .621) o en la mediana del tiempo de inicio de la IgIV (día 7 [rango 5–20] versus día 6 [rango 4–35]; P = .294).

Se encontraron un total de 129 AAS entre los 23 pacientes (media de 5,6 SAA por paciente afectado). Los AAS ocurrieron en 17 arterias con nombre diferentes.

Los 5 sitios más comunes para AAS fueron la arteria axilar (18,6%), la arteria ilíaca común (12,4%), la arteria braquial (11,6%), la arteria ilíaca interna (10,9%) y la arteria subclavia (10,1%).

Del mismo modo, las arterias axilares estaban involucradas en 13 (56.5%) pacientes, las arterias ilíacas comunes e internas estaban involucradas en 9 (39.1%) pacientes cada una, y las arterias subclavia y braquial estaban involucradas en 8 (34.8%) pacientes cada una.

Veintiún (91.3%) pacientes tenían múltiples AAS. Los AAS se encontraron bilateralmente en el 78,3% (47 de 60) de las arterias simétricamente emparejadas.

Un total de 18 pacientes con 85 AAS fueron manejados por un tiempo medio de 6 meses (rango 3-18 meses), y el 92.9% (79 de 85) de los AAS tuvieron algún grado de regresión, con 80% (68 de 85) que regresaron a la normalidad. Del mismo modo, los diámetros de los aneurismas volvieron al normal en todos los pacientes con AAS pequeños.

Las tasas de regresión de diversos grados de AAS medianos y grandes fueron 100% (9 de 9) y 60% (3 de 5), respectivamente. Durante el mismo período, solo 2 de los 5 pacientes con AAC medianos tenían sus diámetros normalizados; de los 3 restantes, 1 tuvo una reducción y 2 no tuvieron cambios.

De los 13 pacientes con AAC gigantes, el diámetro no cambió en 9 y se redujo en 4. La tasa de regresión general fue mayor para los AAS medianos a grandes que para los AAC medianos a gigantes (12 de 14 frente a 7 de 18; x2 = 7.158; P = .007). No se observó estenosis angiográficamente visible durante el seguimiento.

Aunque las características y la historia natural de los AAC después de la EK están bien documentadas en muchos estudios, se ha publicado poca literatura sobre la distribución y frecuencia de los AAS.

Los estudios sobre la incidencia de AAS después de la EK se han limitado a la era de tratamiento pre-IVIg, cuando los investigadores japoneses informaron una incidencia de 0,8% a 2% de AAS detectados angiográficamente 3 meses después del inicio.^3,4

De 217 pacientes consecutivos con EK que fueron examinados por PA en los primeros 6 años de su período de estudio, solo 3 (1.4%) tenían AAS, y todos tenían AAC gigantes.

Por lo tanto, la AP se realizó solo en pacientes con AAC gigantes durante los siguientes 5 años, y se encontró que 10 (2.6%) pacientes de los 377 pacientes con EK tenían AAS. Incluso sobre la base de sus resultados, todavía no es posible afirmar que los AAS no se producen en pacientes con arterias coronarias normales.

Sin embargo, muchos informes de casos en la era actual también han revelado que los AAS casi siempre están asociados con los AAC gigantes.^{5–7, 11, 14, 16, 22, 23} Con estos datos, es razonable suponer que incluso la detección de pacientes con AAC gigantes en parte puede reflejar la incidencia de AAS en todos los pacientes con EK.

Este estudio revela que la incidencia de AAS en los pacientes que fueron examinados fue del 14,2% (23 de 162). Incluso cuando se toma el número de todos los pacientes con EK como denominador, la incidencia puede llegar al 2% (23 de 1148). Este último al menos sugiere que un mejor tratamiento de la EK puede reducir la incidencia de AAS, pero tal vez no de manera tan dramática como se sospecha.¹⁴

También se demostró que todos los AAS en los pacientes que fueron examinados se asociaron con AAC con puntajes 8,  73.9% (17 de 23) de los cuales eran AAC gigantes. Además, los AAC más grandes indicaron un mayor riesgo de desarrollar AAS y, de manera similar, los AAS más grandes también se asociaron con una mayor proporción de AAC más grandes.

Confirmaron que la mayoría de los AAS se detectaron durante el primer año de vida, 3 mientras que los pacientes en este grupo eran aún más jóvenes, con una edad media de 5 meses. Estudios anteriores sugirieron que los AAS se desarrollan con mayor frecuencia en las arterias subclavia, braquial, axilar e ilíaca, ^3,4,12 que es similar a los presentes resultados.

También se encontró que los AAS ocurrieron en las arterias radial, cubital, poplítea y tibial anterior, que no se han informado en el pasado. Además, la mayoría de los AAS en este estudio fueron múltiples y tuvieron una distribución simétrica y bilateral.

La literatura sobre el resultado de los AAS es aún más rara. El único estudio informado sobre el resultado a largo plazo de los AAS reveló una tasa de regresión del 51% de los AAS a los 20 años después del inicio.¹²

Sin embargo, los criterios de inclusión se definieron por la presencia de AAS en la angiografía a los 3 meses después del inicio, por lo que es probable que algunos AAS se hayan resuelto para este momento, subestimando así la verdadera tasa de regresión. Más importante aún, el resultado de los AAS puede diferir en la terapia de era IVIg actual.

En este estudio, se confirmó la sospecha previa de que el 85% (68 de 80) de los AAS regresan a la normalidad a los 6 meses después del inicio. Si los 12 pacientes con una mediana de tiempo de seguimiento de 3 meses fueran analizados solos, hasta el 81.3% (39 de 48) de los AAS también habrían regresado a la normalidad. Además, encontró que, de manera similar a los AAC, la tasa de regresión de los AAS se correlacionó con el tamaño de los AAS pero fue más alta que la de los AAC.

Aunque solo se incluyeron 23 pacientes con AAS en este estudio (debido a la rareza de la enfermedad), sigue siendo el tamaño de muestra más grande que se conoce y puede, en parte, reflejar la incidencia actual y el resultado temprano de los AAS.

La detección temprana de AAS por ARM de cuerpo completo en pacientes con AAC medianos o gigantes puede detectar AAS clínicamente significativos con mayor rapidez que PA, ^{6, 8, 24} lo cual es esencial para el tratamiento de pacientes con EK.

El examen físico cuidadoso de las masas pulsátiles por palpación de las regiones axilar, braquial, abdominal e inguinal también es importante.⁶

Este estudio tiene algunas limitaciones importantes:

• Primero, como se mencionó anteriormente, en realidad, es difícil evaluar a todos los pacientes con EK para AAS para obtener una incidencia real.

• En segundo lugar, la alta incidencia de AAC (19%) en este estudio puede estar relacionada, en parte, con el hecho de que este fue el resultado estadístico en la fase aguda de EK (1-2 semanas después del inicio), pero también puede deberse a el hecho de que nuestro centro es un hospital terciario de referencia. Por lo tanto, los resultados de incidencia de los AAS pueden no ser totalmente representativos de otras instituciones.

Finalmente, los pacientes en este estudio solo fueron seguidos por un corto período de tiempo; el seguimiento a largo plazo es necesario para evaluar el riesgo y los factores de riesgo para la progresión de los AAS hacia lesiones obstructivas o para causar síntomas isquémicos.

Con este estudio, los autores son los primeros en informar la incidencia y los resultados tempranos de los AAS en la era actual de IVIg, lo que demuestra que aunque la incidencia de los AAS puede no reducirse drásticamente como se esperaba, los AAS tienen una tasa de regresión relativamente alta, lo que se correlacionó con el tamaño de los SAA y fue mayor que el de los AAC durante el seguimiento a corto plazo.

Se debe considerar la detección temprana de AAS mediante modalidades de imagen no invasivas en pacientes con EK con AAC medio o gigante.

• Los aneurismas de las arterias coronarias (AAC) son una complicación conocida de la enfermedad de Kawasaki (EK) pero hay pocos datos sobre los aneurismas de arterias sistémicas (AAS).
   
• Se calcula que la proporción de pacientes con AAS es de alrededor del 2% de todos los pacientes con la enfermedad. Los sitios más comunes para los AAS fueron las arterias axilares, ilíacas comunes y braquiales.
   
• Durante un tiempo medio de seguimiento de 6 meses, la mayoría de los AAS tuvieron algún grado de regresión y cerca del 80% volvieron a la normalidad.
   
• Este estudio abre el espectro induce a considerar la realización de métodos diagnósticos para investigar precozmente AAS ante el diagnóstico de AAC.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo