Viñeta clínica

Una mujer de 45 años con sobrepeso presenta dolor en el tobillo medial que se irradia hacia el área del arco medial del pie. Ella informa un notable arco de pie aplanado.

Introducción

El pie plano es una deformidad asociada con el colapso del arco medial longitudinal del pie, la deformidad en valgo del talón y la abducción del antepié. Se encuentra comúnmente en entornos de atención primaria.  La prevalencia del pie plano se estima entre el 3% y el 25% en la población general en base a estudios en voluntarios sanos.12

En 1989, Johnson y Strom3 crearon un sistema de clasificación de tres etapas para la deformidad del pie plano adquirida en adultos. Myerson4 lo modificó aún más con la adición de una cuarta etapa en 1997.

Las causas del pie plano incluyen:

• disfunción del tendón tibial posterior
• trauma
• artritis inflamatoria
• artropatía de Charcot
• causas congénitas como la coalición tarsal.5

La causa más común en adultos es la disfunción del tendón tibial posterior.6 Se asocia con obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, trauma e inyecciones de corticosteroides.7

El pie plano sintomático se presenta con dolor en el arco medial y puede afectar la marcha.8 El pie plano sintomático no tratado a largo plazo puede convertirse en una deformidad rígida, lo que afectará aún más la calidad de vida del paciente. A pesar de esto, hay pocas publicaciones u orientación para el manejo del pie plano adulto en atención primaria. Este artículo tiene como objetivo dar un enfoque sistemático para manejar a un paciente con pie plano sintomático.

Historia
¿Qué y dónde están los síntomas?

El pie plano puede ser una variante fisiológica normal y muchas personas estarán asintomáticas (con disminución del arco del pie interno pero sin dolor ni alteraciones de la marcha) y, por lo tanto, no requieren tratamiento.9

Cuando el pie plano es sintomático, los síntomas más comunes incluyen dolor en el pie lateral medial arco y tobillo, y aplanamiento progresivo del arco del pie.10 En casos más avanzados, el dolor lateral del pie también puede estar presente, debido a un impacto subfibular en los tejidos blandos.

Pie plano adulto. El paciente puede experimentar dolor lateral en el tobillo (tarso sinusal, que se muestra con el asterisco rojo) como resultado de pinzamiento subfibular en casos avanzados

¿Cuál es el impacto en las actividades diarias?

Pregúnte a la persona si ha reducido su distancia para caminar debido a los síntomas del pie y si ha experimentado algún sentimiento subjetivo de desequilibrio, inestabilidad o ceder al caminar. Evaluar el impacto de estos s{intomas en la vida diaria de la persona.

El pie plano sintomático no tratado puede volverse rígido y afectar la mecánica de la marcha a largo plazo.

Examen físico

El propósito del examen físico es evaluar si la deformidad del pie plano y la patología del tendón tibial posterior están presentes. Si el pie plano está presente, el examen también puede ayudar a determinar si es flexible o rígido. Un pie plano rígido requiere derivación a atención secundaria y un cirujano ortopédico.

Con el paciente de pie, busque una disminución en la altura del arco del pie (vista lateral), abducción del antepié (vista de arriba hacia abajo) y deformidad en valgo del talón (vista posterior). El pie plano unilateral es más común que el pie plano bilateral en adultos5, por lo que la alineación del pie contralateral asintomático se puede utilizar como referencia en patología unilateral.

Deformidad en el pie plano vista desde tres vistas: disminución de la altura del arco del pie (vista lateral), abducción del antepié (vista de arriba hacia abajo) y deformidad en valgo del talón (vista posterior)

La literatura actual no define la altura normal del arco del pie. La disminución del arco del pie es una descripción cualitativa y morfológica. El diagnóstico del pie plano no depende únicamente de la altura del arco del pie, sino que también cambia la deformidad y los síntomas asociados.

Redmond11 obtuvo un índice de postura del pie con seis componentes en la descripción de la forma del pie (palpación de la cabeza del talar, curvatura maleolar supralateral e infralateral, inversión / eversión calcáneo, prominencia de la articulación talo-navicular, congruencia del arco longitudinal medial y aducción / abducción del antepié). El índice de postura del pie puede ayudar a cuantificar clínicamente la gravedad del pie plano.

• Inspeccione la deformidad asociada del antepié, como hallux valgus y juanete.
   
• Evaluar el patrón de marcha del paciente y el desgaste excesivo en el aspecto medial del calzado o calzado.
   
• Los pacientes que han colapsado el arco medial del pie tendrán un mayor contacto del borde medial del pie con el suelo durante el ciclo de la marcha.
   
• Calcule el índice de masa corporal del paciente y establezca si tiene sobrepeso u obesidad, ya que estos son factores de riesgo para el pie plano.

Sensibilidad
Palpe el tendón tibial posterior

La mayoría de los casos de pie plano adulto son causados por la patología del tendón tibial posterior, que se asocia con sensibilidad. 6 Palpe el tendón tibial posterior para provocar sensibilidad a lo largo de su curso distal: comenzando desde el tubérculo navicular (inserción del tendón), yendo proximalmente posterior al maléolo medial de el tobillo, a la pierna distal medial.

Pie plano adulto que muestra una disminución en el arco del pie. El curso del tendón tibial posterior se ilustra con la línea punteada azul

Movilidad
Compruebe si el pie plano es flexible o rígido

La flexibilidad del pie plano se evalúa mediante la prueba de Jack (figura 4) y la elevación del talón.

Con la prueba de Jack, el clínico dorsiflexiona pasivamente el dedo gordo del pie, lo que recreará el arco medial en un pie flexible (a través del mecanismo de molinete), pero no con el pie plano rígido.6

Prueba de Jack: el clínico dorsiflexiona pasivamente el dedo gordo del pie, lo que recrea el arco medial en un pie pasivamente corregible

La prueba de elevación del talón verifica la flexibilidad del pie plano al evaluar la movilidad de la articulación subtalar. Pídale al paciente que se pare de puntillas. En un pie plano flexible, el talón pasa de valgo a una posición de varo.

Compruebe si el valgo del retropié es móvil o fijo

Un valgo fijo del retropié significa una deformidad más severa que una móvil. Pídale al paciente que levante el talón doble e inspeccione desde atrás. El retropié debe corregir pasivamente el varo si la articulación subtalar todavía es móvil.

Mueva el tendón tibial posterior

Compruebe la potencia muscular del tendón tibial posterior mediante inversión resistida con el tobillo en flexión plantar con la mano del examinador. El examinador debe ser incapaz de resistir el movimiento si la potencia muscular del tendón tibial posterior es normal.

Además, un tendón tibial posterior con potencia normal debería permitir a un paciente elevar el talón de una sola pierna sin ninguna dificultad. Si el poder no es normal, indica disfunción del tendón tibial posterior. Se recomienda el ejercicio en el hogar de la elevación del talón de doble pierna para fortalecer el tendón tibial posterior.

Elevación del doble talón: tenga en cuenta la corrección pasiva en varo del retropié durante la elevación del doble talón, si la articulación subtalar todavía es móvil.

Pruebas especiales
Verifique la tensión en el tendón de Aquiles

La opresión del gastrocnemio, que se asocia con el pie plano, puede causar patología del antepié, fascitis plantar, dolor de rodilla, marcha alterada y dolor de espalda. El diagnóstico de la opresión del gastrocnemio se evalúa mediante la prueba de Silfverskiold (fig. 6), que muestra una deformidad equina en el tobillo con la rodilla extendida que desaparece con la rodilla flexionada. La dorsiflexión pasiva normal del tobillo es de alrededor de 20°.12 Si se encuentra opresión gastrocnemio, entonces ofrezca ejercicios de estiramiento.

Qué hacer

El dolor en el arco lateral medial y el tobillo con aplanamiento progresivo puede tratarse en atención primaria y podología.

Se requiere la derivación oportuna (menos de dos semanas) a un cirujano ortopédico de pie y tobillo en la deformidad aguda, el dolor después de un trauma o en pacientes diabéticos (cuando se sospecha que el colapso del pie es causado por la artropatía de Charcot).

Explicación

• Explique al paciente que los síntomas son causados por la pérdida de la forma normal del pie, lo que lleva a que la presión sobrecargue el lado medial del pie sobre el arco.
   
• Explique que puede tratarse con opciones no quirúrgicas que pueden disminuir los síntomas, pero que no restablecerán la disminución de la altura del arco medial.13
   
• Hay opciones quirúrgicas disponibles que tienen un tiempo de recuperación más largo pero pueden corregir la deformidad.

Consejo

Ofrezca consejos sobre medidas para evitar una mayor sobrecarga: evite usar zapatos mal ajustados y caminar descalzo. Aconseje y apoye al paciente con la reducción de peso si tiene sobrepeso u obesidad.
Investigación

La radiografía de soporte de peso del pie se utiliza para excluir la posibilidad de

• Fractura por estrés de los huesos del tarso.
   
• Lesión sutil de Lisfranc (lesiones de la articulación tarsometatarsiana) después de un esguince de pie.
   
• Neuroartropatía de Charcot en personas con diabetes.
   
• Osteonecrosis del hueso navicular en un adulto (síndrome de Mueller-Weiss).

Estas condiciones pueden conducir a la pérdida de la forma normal del pie. En pacientes con una deformidad rígida, la radiografía puede ser útil para determinar si existe otra patología como la coalición o un trauma severo. Además, las radiografías brindan información sobre la presencia de artritis. También son útiles para planificar antes de la corrección quirúrgica.

Se puede considerar que la ecografía del pie determina la presencia de una patología del tendón tibial posterior.

Tratamiento

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico.

Tratamiento no quirúrgico (conservador)

El pie plano sintomático puede tratarse con éxito sin cirugía en hasta el 87.5% de los casos.14

Los programas de ejercicio en el hogar seguidos de la ortesis del pie prescrita en atención primaria son tratamientos efectivos.

Instrucción para programas de ejercicios en el hogar

Los ejercicios caseros tienen como objetivo mantener la movilidad y el reacondicionamiento de las articulaciones y fortalecer el tendón tibial posterior. Los estudios controlados aleatorios mostraron que el fortalecimiento tibial posterior y el estiramiento del cordón del talón mejoraron el dolor para el pie plano leve.15.16

Los ejercicios caseros (apéndice) incluyen

• Inversión del retropié
• Elevación del talón de doble pierna
• Ejercicios para el arco del pie (dorsiflexión activa del dedo del pie)
• Estiramiento del cordón del talón si el gastrocnemio está apretado.

Se debe realizar una serie de tres series de 15 repeticiones dos veces al día en el lado involucrado, con descanso durante uno o dos minutos entre series.15

Ofrecer ortesis de pie

La órtesis del pie levanta el arco medial para reducir el estrés en el tendón tibial posterior.

La ortesis se ajusta mejor por un podólogo u ortopedista y ayuda a reducir la fuerza de deformación en un pie plano flexible y evita la progresión de la deformidad en un pie plano rígido. Las ortesis deben usarse con zapatos bien ajustados para una función efectiva. La literatura respalda que la ortesis mejora la activación del tendón tibial posterior,17 reduce el dolor del pie de los pacientes y mejora su calidad de vida.

La altura del arco en las ortesis moldeadas debe aumentarse gradualmente en incrementos seriados. Para comenzar, sugiera usar ortesis hechas de materiales más blandos y luego cambiar a materiales más duros después de cuatro a seis semanas. Las ortesis hechas a medida proporcionan un mejor ajuste y soporte que las versiones confeccionadas.

Recomendamos usar la órtesis tanto como sea posible, incluso cuando el paciente está en casa. Se recomienda que los pacientes que usan ortesis se realicen chequeos regulares con un especialista, ya que las ortesis deben cambiarse en diferentes momentos según el individuo.

• Para pacientes con síntomas graves, el uso de una férula de tobillo en reposo durante cuatro a seis semanas para reducir el movimiento mientras está en reposo puede aliviar los síntomas. Un estudio anterior mostró que la tasa de éxito de esta opción oscilaba entre 67% y 90% .6

Medicación

Se pueden recetar analgésicos y medicamentos antiinflamatorios para aliviar el dolor en el pie plano, pero su patología subyacente es un problema biomecánico y, además, deben abordarse mediante otras modalidades de tratamiento.

Remisión a fisioterapia

Esto tiene dos objetivos:

1. Fortalecimiento del complejo del músculo tibial posterior.
2. Estiramiento del gastrocsoleus.

Observación y seguimiento

• Haga un seguimiento en aproximadamente tres meses para verificar cómo se está manejando el paciente con la ortesis y los ejercicios.
   
• El ajuste de la ortesis se realiza mejor por un ortesista.
   
• En la disfunción del tendón tibial posterior, evite la inyección de esteroides alrededor del tendón para evitar la ruptura aguda y la progresión de la afección.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía puede incluir tejidos blandos y procedimientos óseos para restaurar la biomecánica normal del pie y el tobillo, restaurar la altura del arco medial y aliviar los síntomas. El procedimiento quirúrgico exacto depende de la etapa del pie plano y será determinado por el especialista en ortopedia.

Las opciones quirúrgicas comunes para la etapa inicial del pie plano incluyeron la tenosinovectomía del tendón tibial posterior, la transferencia del tendón flexor largo de los dedos, la osteotomía calcánea deslizante medial y el alargamiento de la columna lateral, mientras que la artrodesis triple y la fusión del tobillo generalmente se reservan para etapas posteriores de la enfermedad.

Esto necesita el aporte de un especialista en ortopedia. La duración de la recuperación dependerá del tipo de procedimiento quirúrgico realizado, pero la mayoría requiere un período sin carga de peso de seis a ocho semanas.

Considere la derivación dentro de seis a ocho semanas a un cirujano ortopédico para las siguientes situaciones:

• Paciente con deformidad rígida del pie.
   
• Paciente con deformidad flexible del pie que es progresiva mientras recibe tratamiento no quirúrgico durante seis meses.
   
• Las actividades cotidianas del paciente se ven gravemente afectadas por la alteración de la marcha, independientemente de si la deformidad es flexible o rígida.
   
• El paciente con antecedentes de trauma o diabetes y un nuevo inicio de deformidad del pie plano requiere una evaluación urgente dentro de las dos semanas.

Prevención

Los ejercicios para los pies realizados en casa se recomiendan para el pie plano sintomático. El propósito es mantener la movilidad articular y evitar la progresión hacia el pie plano rígido.