Las lesiones de la vía biliar constituyen la preocupación principal de los cirujanos generales que realizan colecistectomías [1-3]. Las variaciones anatómicas en el árbol biliar extrahepático, combinadas con cambios inflamatorios e inexperiencia del cirujano para reconocer la anatomía, están entre las razones más comúnmente inculpadas para esa complicación potencialmente fatal [4,5]. Hasta finales de la década de 1980, la incidencia de la lesión de la vía biliar (LVB) durante la colecistectomía abierta era estimada aproximadamente en un 0,1% [6].

La introducción en 1989 de las colecistectomías laparoscópicas brindó varias ventajas para los pacientes. No obstante, la incidencia de la LVB se incrementó en 4 veces [7,8]. La falta de sensación táctil y la percepción visual errónea con el nuevo instrumental optoelectrónico, fueron los factores más comúnmente identificados como responsables por ese aumento inaceptable en la incidencia de la LVB [5,9,10].

Además, la realización laparoscópicamente de la colangiografía intraoperatoria desafía las habilidades de los cirujanos, consume más tiempo, y requiere una curva de aprendizaje para interpretar las imágenes [11].

A pesar de los esfuerzos para desarrollar técnicas laparoscópicas seguras para la colecistectomía y la colangiografía, y de la mayor conciencia del cirujano, casi 30 años después de la introducción de las colecistectomías laparoscópicas, la incidencia de la LVB se mantiene inaceptablemente alta [12-15].

En los últimos años, la colangiografía fluorescente de infrarrojo cercano (CFIC) sin incisión, ha estado mostrando consistentemente un aumento en la visualización e identificación de las estructuras biliares extrahepáticas [6,16-25]. La CFIC consiste en la administración intravenosa preoperatoria del colorante fluorescente, el verde de indocianina (VIC), y la visualización intraoperatoria de los conductos biliares extrahepáticos con un sistema de imágenes de fluorescencia [6].

Sin embargo, aunque no hay duda de que el método es factible y preciso [24,26] para establecer la CFIC como un estándar de atención o incluso una recomendación, se debe determinar el impacto real de la técnica durante la colecistectomía laparoscópica para diferentes patologías.

Utilizando la CFIC en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, Ishizawa y col. [9], delinearon el conducto cístico en todos los 52 pacientes, mientras que la unión entre el conducto cístico y el conducto hepático común fue visible antes de la disección del triángulo de Calot en 50 pacientes.

Mientras tanto, en 15 pacientes, Schols y col. [27] hallaron que el conducto biliar común (CBC) y el conducto cístico (CC) fueron identificables significativamente más temprano que con el modo convencional de la cámara. Ninguno de esos estudios fue controlado.

Los autores del presente trabajo reportan un ensayo prospectivo, multicéntrico, randomizado que, estiman, es el primero de su clase. Su objetivo general fue evaluar si el uso de la CFIC aumenta la tasa de detección de las estructuras biliares extrahepáticas en relación con la luz blanca sola.

> Diseño del ensayo y reclutamiento de pacientes

Se diseñó un ensayo clínico randomizado multicéntrico, simple ciego, y controlado, con 8 centros participantes: 3 en los Estados Unidos, 2 en Alemania, y 1 en Italia, en Argentina y en Japón. En los sujetos asignados aleatoriamente al grupo control, la colecistectomía laparoscópica fue realizada utilizando imágenes con luz blanca de xenón (ILB) solamente.

En el grupo de intervención, se emplearon en la colecistectomía laparoscópica tanto la ILB como las imágenes infrarrojo cercano (IIC) con el VIC administrado intravenosamente. Antes de la recolección de datos, el protocolo fue aprobado por los comités de revisión institucional de todos los centros participantes, y todos los sujetos brindaron un consentimiento informado, en cumplimiento con la actualización de la Declaración de Helsinki del año 2013..

Los pacientes potencialmente elegibles fueron identificados a través de evaluaciones basales clínicas y de laboratorio. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años, habla y alfabetización en el idioma nativo hablado en cada centro participante, habilidad para entender y seguir los procedimientos de estudio, y haber brindado un consentimiento informado.

Los criterios de exclusión fueron: alergia conocida a los iodados, antecedentes conocidos de pancreatitis, colangitis, LVB previa, coagulopatía, enfermedad hepática preexistente, embarazo o lactancia, o estar en edad reproductiva con embarazo posible o no descartado.

Los pacientes con colangitis fueron excluidos porque en ellos inicialmente efectúan una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada para descomprimir el árbol biliar, difiriendo la colecistectomía, y porque usualmente se logra una mala tinción con el VIC, debido al estrechamiento del segmento distal de los conductos hepáticos [28]. Los pacientes con una coagulopatía fueron excluidos debido al riesgo de una extravasación del VIC en tejidos extraños.

Se efectuó una randomización uno a uno en cada centro participante, utilizando secuencias generadas al azar por una computadora. Dada la naturaleza quirúrgica de la intervención, sólo los pacientes fueron cegados en relación con el grupo de estudio. Los datos del estudio fueron recolectados y manejados utilizando la herramienta REDCap (Reseach Electronic Data Capture) alojada en la Cleveland Clinic Florida.

> Medición de resultados

Los objetivos específicos del estudio fueron:

1) Comparar la tasa de detección para 7 estructuras biliares específicas con la CFIC más ILB versus la ILB sola, tanto antes como después de la disección.

2) Identificar los factores que podrían influenciar la detección; 3) identificar los niveles de satisfacción y preferencias de los cirujanos con los 2 abordajes.

Por lo tanto, el objetivo final primario es la tasa de detección (TD) de la estructura, definida como el número total de pacientes en los que una estructura biliar particular es detectada, tanto antes como después de la disección, en cada rama del estudio (ILB o IIC), dividido por el número total de pacientes en esa rama.

Se midió la TD para las siguientes 7 estructuras: CC, conducto hepático derecho (CHD), conducto hepático común (CHC), CBC, unión del cístico con el CBC (UCCBC), unión del cístico con la vesícula (UCV), y conductos accesorios (CA),

> Grupos de comparación

Los 2 grupos de tratamiento recibieron una colecistectomía laparoscópica usando: 1) ILB solamente, o 2) ILB más CFIC. La ILB fue seleccionada como la condición de control porque es la práctica endoscópica estándar.

> Grupo control (ILB sola)

Para los pacientes en el grupo ILB, si el cirujano elegía proceder a una colecistectomía después de insertar el endoscopio en la cavidad abdominal y completar otros procedimientos quirúrgicos estándar (por ej., liberación de adherencias), registraba el momento preciso cuando el triángulo de Calot era visualizado por primera vez.

Después de disecar la grasa circundante, elevar la vesícula para permitir la visualización de las estructuras subyacentes, y retraer la bolsa de Hartmann para visualizar el triángulo de Calot, pero antes de la resección de la vesícula, el cirujano determinó qué estructuras biliares extrahepáticas eran específicamente identificables con la ILB.

Una evaluación similar se efectuó después de la disección, usando nuevamente sólo ILB. Las anomalías anatómicas del sistema biliar fueron documentadas. Inmediatamente antes de clipar, se registró el tiempo operatorio total hasta ese momento (tiempo hasta clipado).

> Grupo de intervención (ILB y CFIC)

A los pacientes randomizados para la rama experimental se les suministró intravenosamente 0,05 mg/kg de VIC, al menos 45 minutos antes de la cirugía. El tiempo de la administración del VIC y cualquier reacción adversa fueron registrados.

El procedimiento quirúrgico fue como el ya descrito para la ILB sola, hasta el punto en donde la bolsa de Hartmann era retraída para visualizar el triángulo de Calot, justo antes de la disección. En ese momento y después de la disección, el cirujano utilizó la CFIC para determinar qué estructuras biliares extrahepáticas eran identificables. Eso implicó alternar la fuente de luz entre el modo estándar (ILB) y el VIC (CFIC).

Téngase en cuenta que, durante las cirugías, el árbol biliar fue disecado sólo hasta la extensión requerida para la resección vesicular. Aparte de usar CFIC en 1 de los 2 grupos de tratamiento, la atención del paciente no fue alterada de ninguna manera de la práctica quirúrgica estándar. Las variables adicionales de interés fueron la extensión del tejido adiposo en el campo quirúrgico, nivel de inflamación, y la presencia de adherencias, todos calificados visualmente por el cirujano actuante en el momento de la cirugía.

> Equipamiento

Se utilizó para todos los procedimientos un sistema de imágenes Image S con tecnología OPALI para la imagen IIC/VIC (Karl Storz SE & Co KG, Tuttlingen, Alemania).

Durante las colecistectomías laparoscópicas se utilizó la exposición alternativa entre la luz blanca de xenón (modo estándar) y la luz de IIC (modo VIC) para identificar las estructuras biliares antes, durante, y después de la disección.

El sistema de imagen fluorescente consistió de: una fuente de luz de xenón (D-Light P) que puede emitir tanto luz de infrarrojo cercano (> 780 nm) como luz blanca; un telescopio transmisor de infrarrojo cercano; y un cabezal de cámara de imagen de fluorescencia de 3 chips Full HD, capaz de capturar imágenes tanto de luz blanca como de infrarrojo cercano. Un pedal permitió la rápida conversión entre luz fluorescente y blanca.

> Tinte fluorescente verde de indocianina (VIC)

El VIC es un fluoróforo que responde a la  irradiación de infrarrojo cercano, absorbiendo luz desde 790 a 805 nm y re-emitiéndola con una longitud de onda de excitación de 835 nm. Administrado intravenosamente, el VIC se une a las proteínas plasmáticas y queda confinado al espacio intravascular.

Entonces es metabolizado exclusivamente por el hígado y excretado por el sistema biliar 15 a 20 minutos después de la administración. Esas propiedades combinadas con la ausencia de alguna fluorescencia biológica nativa dentro de esas longitudes de onda, convierten al VIC en un agente ideal para la adquisición de imágenes del tracto biliar de alta calidad.

> Seguimiento de los pacientes

Los datos de los pacientes fueron recolectados al momento del enrolamiento, durante la cirugía, inmediatamente después de la cirugía, y 7 a 10 días postoperatoriamente. Antes de dejar la sala de operaciones, todos los cirujanos participantes completaron un formulario intraoperatorio de informe de caso, para todos los sujetos en ambos grupos.

Durante el examen final de seguimiento estándar, los cirujanos completaron un formulario postoperatorio prediseñado de informe de caso, y – si el procedimiento resultó en una LVB – un formulario auxiliar de lesión del conducto biliar.

> Análisis estadístico

Antes de la recolección de datos, asumiendo una tasa basal de detección de estructuras del 20%, se estimó un tamaño de muestra de aproximadamente 300 sujetos, necesario para detectar un aumento absoluto del 10% (del 20% al 30%) en las tasas de visualización de las estructuras biliares extrahepáticas, con un 95% de confianza y un poder estadístico del 80%.

Además de comparar las TD de las estructuras entre las 2 ramas del estudio, se realizó un análisis exploratorio para identificar potenciales modificadores del efecto, como edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), enfermedad hepática, coledocolitiasis, estatus de la cirugía (electiva/urgencia/emergencia), cantidad de grasa cubriendo la arteria cística, grado de inflamación, presencia de adherencias o tejido cicatrizal, y nivel de experiencia del cirujano (residente/asistente).

Las variables continuas fueron comparadas usando la prueba t de Student no apareada o la rank-sums de Wilcoxon, mientras que las variables categóricas fueron comparadas con las pruebas de c² de Pearson o la exacta de Fisher.

Los modelos de regresión logística múltiple fueron testeados para identificar los predictores de visualización para cada estructura biliar extrahepática, tanto antes como después de la disección.

Además del grupo del paciente, se seleccionaron las siguientes variables como variables independientes, basado en la experiencia personal, bibliografía previa, y completitud de los datos: sexo del paciente, edad e IMC; experiencia del cirujano; y nivel de inflamación.

Las odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) de 95% fueron calculadas para estimar la probabilidad de detección de estructuras con o sin luz de infrarrojo cercano. Los relativamente pocos casos con pérdida de valores fueron omitidos del análisis de las variables correspondientes.

> Sujetos

Se analizaron los datos de 639 sujetos: 318 (49,7%) y 321 (51,3%) en los grupos ILB y CFIC, respectivamente. En promedio, los pacientes tuvieron 48,4 ± 15,2 años (48,5 ± 15,5 en ILB vs 48,3 ± 15,0 en CFIC). La media del IMC fue de 28,0 kg/m², con un 68,5% de los pacientes con sobrepeso u obesos (28,4 ± 6,4 ILB vs 27,5 ± 5,7 CFIC).

El nivel de urgencia para la cirugía fue el mismo en ambos grupos, con 85,8%, 12,2% y 1,9% en el grupo con luz blanca, y 86,2%, 12,8% y 0,9% en el grupo con IIC, programados para cirugía electiva, de urgencia, y de emergencia, respectivamente.

Similarmente, no fue diferente la severidad de la inflamación, con 57,0%, 35,4%, y 7,6% en el grupo con ILB exhibiendo una inflamación leve, moderada y grave, respectivamente, mientras que los porcentajes correspondientes al grupo con IIC fueron virtualmente idénticos: 56,9%, 31,9%, y 11,2%.

Las adherencias también fueron identificadas en un virtualmente idéntico 57,0% y 56,6% de los pacientes en los grupos con IBL e IIC, respectivamente.

Casi el 90% de la muestra tenía al menos 1 lito documentado (87,7% vs 86,5%, respectivamente), pero sólo cerca del 5% tenía una enfermedad hepática preexistente (6,3% vs 4,1%, respectivamente), más comúnmente cirrosis. Ninguna de estas diferencias se acercó a ser estadísticamente significativa.

> Visualización

Se evaluaron las TD de 7 estructuras: CC, CHD, CHC, CBC, UCCBC, UCV y CA. Antes de la disección, la TD fue estadísticamente y significativamente más alta para la rama CFIC para cada estructura; para éstas, las OR fueron desde 2,3 (95% IC: 1,6–3,2) para la UCV a 3,6 (95% IC: 1,6–9,3) para el CHD.

Después de la disección, se observaron diferencias similares para todas las estructuras, excepto el CC y la UCV, para los que no se observaron diferencias significativas en las TD intergrupo; entre tanto, las OR para las restantes 5 variables fueron desde 2,4 (1,7–3,5) para el CHC a 3,3 (1,3–10,4) para los CA.

El análisis del impacto de 5 variables sobre las TD biliar, antes y después de la disección, mostró que el sexo no tuvo efecto, mientras que el IMC ejerció el efecto más consistente, impactando sobre la detección de CHC, CBC y UCCBC, tanto pre y post disección.

El IMC no ejerció efecto sobre la visualización del CHD. Donde era significativo, cada aumento incremental de 1 unidad en el IMC redujo la visualización de la estructura por entre un 10% para los CA antes de la disección (OR = 0,90; 95% IC: 0,79–0,99) y un 30% para los CA después de la disección (OR = 0,97; 95% IC: 0,94–0,99).

Globalmente, a través de las 9 instancias en donde el IMC impactó la visualización biliar, hubo una reducción media del 6% por unidad de incremento del IMC (OR aproximadamente 0,94); no obstante, la visualización permaneció siempre mejor con la CFIC versus la luz blanca.

El nivel de inflamación fue el siguiente factor consistentemente influyente, afectando significativamente la detección del CC y el CBC, antes y después de la disección, y de la UCV después de la disección; no tuvo efecto sobre los CA, CHD, CHC o UCCBC. En donde fue significativa, la TD fue de aproximadamente 40% a 70% menor entre los pacientes con inflamación moderada a severa, versus mínima.

La edad del paciente y los años de experiencia del observador también impactaron la visualización de las estructuras, en direcciones opuestas.

Cada año de incremento en la edad del paciente redujo al detección del CHD y del CHC por un 2% y 1%, respectivamente, post disección.

Entre tanto, cada año de experiencia del cirujano incrementó la detección del CHD y del CHC en un 4% y 2% después de la disección; y de la UCV en un 1%, tanto antes como después. La Figura 1 es un ejemplo de visualización del VIC al momento de la endoscopía.
 

FIGURA 1: Visión endoscópica de la vesícula, cístico y conducto biliar común, aproximadamente 45 minutos después de la administración de VIC antes de la disección vesicular

> Calificaciones del cirujano

Treinta y siete cirujanos participaron en el estudio, promediando 11,2 ± 9,8 años de práctica y habiendo realizado una media de 924,8 ± 1436 colecistectomías laparoscópicas. Más del 80% sintió que la CFIC hizo el procedimiento algo o definitivamente más seguro que usando sólo luz blanca; que se sintieron algo o definitivamente más seguros usando la CFIC; y que probablemente o definitivamente elegirían utilizarla nuevamente.

Solo el 2% de los observadores consideró la CFIC de alguna manera menos segura, y ninguno como definitivamente menos segura; sólo 2 observadores estuvieron definitivamente menos confiados utilizando la CFIC que con la ILB sola: mientras que 3 declararon que preferirían definitivamente no utilizar nuevamente la CFIC.

> Resultados quirúrgicos

No se reportaron reacciones adversas al VIC en el grupo de CFIC. La inflamación fue mínima, moderada, y grave en el 56,9%, 33,6% y 9,4% de los pacientes, respectivamente; sin diferencia intergrupo significativa (P = 0,24). Se requirió resección de adherencias para visualizar estructuras durante 359 procedimientos (56,8%), nuevamente sin diferencia entre los grupos (P = 0,98).

Solo 2 procedimientos resultaron en una LVB, ambas en el grupo de ILB (P = 0,25), consideradas ambas como leves y resultando ambas en conversión a un procedimiento abierto.

Solo en 5 ocasiones (0,8%) se consideró necesario un procedimiento abierto, 4 veces en el grupo de ILB (2 por LVB y 2 relacionadas con una inadecuada visualización biliar), y una vez en el grupo con IIC (por sangrado).

Los autores reportan aquí lo que consideran el primer ensayo randomizado publicado, comparando la colecistectomía laparoscópica realizada bajo luz blanca solamente versus una combinación de luz blanca y de infrarrojo cercano, después de la inyección intravenosa de VIC.

El objetivo primario fue determinar si la IIC aumenta la detección de estructuras biliares, en relación con la colangiografía estándar con luz blanca, como un primer paso para determinar si la IIC podría ser una manera útil de reducir las lesiones de los conductos biliares.

En la presente comparación de 318 y 321 pacientes, la TD para todas las 7 estructuras evaluadas – CC, CHS, CHC, CBC, UCCBC, UCV, y CA – fue estadísticamente superior con la IIC antes de la disección quirúrgica, y estadísticamente superior para todas las estructuras, excepto CA y UCV, post disección. Esa diferencia fue significativa, promediando una visualización mejorada de aproximadamente 3 veces utilizando la IIC a través de todas las estructuras en las que se detectó diferencia.

De las 7 estructuras biliares, el valor de P indicando superioridad de la IIC sobre la ILB previo a la disección de la vesícula, fue de 0,001 o menor, indicando una confianza estadística del 99,9% para 6 de ellas.

Eso incluyó a las 2 estructuras de mayor importancia anatómica cuando se realiza una colecistectomía laparoscópica: el conducto cístico (66,6% vs 36,2%; P < 0,001), y la unión cístico-vesicular (45,1% vs 24,4%; P < 0,001). El único valor de P no ≤ 0,001 fue para los conductos accesorios (P = 0,02), en donde la investigación previa sugiere que están presentes sólo en el 5% de los pacientes o menos [29,30].

Estos resultados son de interés clínico inmediato por razones más allá del mejoramiento de la visualización de las estructuras biliares observado con la IIC, dadas las numerosas ventajas adicionales que tiene la técnica.

Por ejemplo, en relación con otros procedimientos de imágenes intraoperatorios como la colangiografía intraoperatoria, la IIC no requiere incisión, consume mucho menos tiempo y sólo una pequeña fracción del costo [17], es simple de aprender [19,23] y supervisar [23], no requiere radiación o equipamiento costoso [23], y, siendo libre de radiación, puede realizarse con tanta frecuencia como sea necesario [23].

El uso del VIC es considerado seguro aún durante el embarazo, dada una muy mínima transferencia a través de la placenta [31]. También puede utilizarse en procedimientos quirúrgicos más prolongados y complicados, con un pico de visualización que dura 2 horas o más después de la inyección intravenosa [20]; por otra parte, dado que habitualmente es administrado a través de una vena periférica, podría ser readministrado de ser necesario.

Y, como lo indica la investigación propia de los autores, antes de la disección vesicular, es marcadamente mejor que la ILB para detectar estructuras biliares esenciales – como el CC y la UCV – en presencia de obesidad o inflamación severa en el campo operatorio. La IIC en el peor de los casos (obesidad o inflamación severa) supera a la ILB en el mejor de los casos (paciente delgado, inflamación mínima a leve).

Sin embargo, es el potencial de la IIC para reducir la LVB lo que, aunque es más difícil de probar, podría ser su mayor ventaja clínica. Además de eliminar la necesidad de canular el árbol biliar, reduciendo en consecuencia una fuente mayor de LVB, es razonable esperar que – dado que hasta el 97% de las LVB ha sido atribuido a una visualización inadecuada de las estructuras biliares [5,9] – la habilidad de la IIC para mejorar esa visualización podría reducir aún más los riesgo de una LVB.

Desafortunadamente, la detección de una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia de los eventos raros requiere a menudo muestras enormes de sujetos.

Asumiendo, por ejemplo, una incidencia basal de sólo 4 eventos de LVB por mil, el número de sujetos necesario para verificar estadísticamente una reducción relativa del 50% en los eventos, utilizando el cálculo de Fleiss (EpiInfo 7.0), podría aproximarse a las 25.000 personas, mientras que casi 110.000 sujetos podrían ser necesarios para identificar una reducción del 25%. Claramente, ninguno de los dos números es práctico fuera de los estudios multicéntricos.

Entre los sujetos de este estudio, sólo 2 en el grupo con ILB tuvieron una LVB intraoperatoria, versus ninguno en el grupo con IIC, una diferencia que falló en alcanzar significación estadística debido a la baja incidencia de casos, pero que no obstante es alentadora.

Otro hallazgo interesante en el presente estudio es que tanto el IMC de los pacientes como el nivel de inflamación en el campo quirúrgico, ejercieron efectos significativos sobre la probabilidad de visualizar ciertas, pero no todas las estructuras, con la IIC nuevamente siendo globalmente mejor que la ILB.

Para el IMC, cada cambio incremental en 1 unidad redujo la visualización de todas las estructuras, excepto el CHD, antes de la disección, y del CHC, CBC y UCCBC, después de la disección, en un promedio general cercano al 6%. Dicho esto, la investigación previa no ha podido identificar alguna diferencia claramente significativa entre individuos obesos y no obesos sometidos a colecistectomía laparoscópica guiada por IIC [16].

En el presente estudio, el nivel de inflamación impactó sólo la visualización del CC y del CBC, pre y post disección, y de la UCV post disección. No obstante, cuando estuvo presente, el impacto fue considerable, con un 50% a 100% de mayor visualización de las estructuras entre los pacientes con inflamación mínima, versus inflamación moderada a grave. En consecuencia, tanto la obesidad como el nivel de inflamación deberían ser considerados como fuentes potenciales de desvío en ensayos clínicos futuros.

Este estudio tiene fortalezas y debilidades. Entre las primeras están el tamaño relativamente grande de la muestra (cerca de 320 pacientes por grupo) y la introducción de sujetos randomizados y controles. El estudio involucró también a 7 centros internacionales, numerosos operadores, y una población diversa de pacientes.

Las debilidades más obvias del estudio fueron la imposibilidad inherente de cegar a los cirujanos en relación con el grupo del sujeto, y los pocos casos de incidencia de LVB, lo que restringió la posibilidad de detectar cualquier diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.

Además, debido a la pérdida de datos de algunas variables (especialmente las pruebas de laboratorio), en un número considerable de pacientes, esas variables no fueron ingresadas en los modelos de regresión. También, dado que este estudio involucró a 8 centros participantes cubriendo 4 continentes, no fue posible estandarizar estrictamente o supervisar los procedimientos intraoperatorios, para mantener una consistencia entre los sitios.

Por otra parte, hubo una variabilidad considerable en el nivel de experiencia que tenían los cirujanos con la colecistectomía endoscópica y con el uso de la IIC. No obstante, eso fue por diseño, dado que se quiso evaluar el impacto de la experiencia quirúrgica sobre las TD para las estructuras biliares, que se valoró mediante análisis multivariable, y obtener las opiniones de los cirujanos con niveles diferentes de experiencia, en términos de su preferencia por la ILB sola versus la IIC, y las razones para ello.

Dicho esto, todos los cirujanos completaron los procedimientos en ambas ramas de tratamiento en proporciones aproximadamente iguales y, cuando la detección de las estructuras biliares estuvo vinculada directamente con los años de experiencia, esa mejora se observó en ambas ramas de tratamiento.

A pesar de esas limitaciones del estudio, el mismo brinda evidencia convincente de que durante la colecistectomía laparoscópica, la CFIC mejora dramáticamente la visualización de la anatomía biliar extrahepática en relación con la luz blanca sola. Si eso se traduce en una reducción de las tasas de complicaciones aún debe determinarse.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi