AAP, otros emiten recomendaciones actualizadas sobre retinopatía del prematuro
Walter M. Fierson, M.D., FAAO, FAAP
| La retinopatía del prematuro (ROP) es un trastorno del desarrollo del ojo que ocurre en neonatos pequeños muy prematuros. En algunos casos, si no se trata, se produce un desprendimiento de la retina traccional y ceguera. |
La ROP grave debe diagnosticarse de manera oportuna y tratarse eficazmente para evitar la progresión a la ceguera. Esta declaración actualizada describe un programa efectivo que se puede implementar en todas las unidades de cuidados intensivos neonatales (NICU, por sus siglas en inglés) para identificar a los bebés en riesgo de este grave problema y permitir el tratamiento oportuno.
Desde 1997, la AAP, junto con la Academia Americana de Oftalmología, la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y el estrabismo, y desde 2013, la Asociación Americana de Ortoptistas Certificados, ha publicado una guía sobre este tema.
La última versión, Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity, está disponible en http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2018/11/21/peds.2018-3061 y se publicará en el número de diciembre de PEDIATRICS.
Seis recomendaciones que cubren:
- qué bebés están en riesgo
- técnica de examen
- programación de exámenes iniciales y de seguimiento
- finalización de exámenes
- screening para ROP con interpretación remota
- tratamiento y seguimiento transición de atención a hospitales secundarios y alta hospitalaria .
Actualizaciones importantes
Varios cambios de versiones anteriores son dignos de mención.
Las nuevas secciones abordan el método de utilización de la fotografía de fondo de ojo gran angular digital con interpretación remota a través de Internet.
Las UCIN, especialmente las que se encuentran alejadas de los entornos hospitalarios universitarios, han tenido la capacidad de detectar ROP en bebés en riesgo utilizando esta metodología.
Esta declaración proporciona un esquema para que esta técnica se realice de manera segura dentro del marco regular de exámenes provistos para todos los bebés prematuros en riesgo que anteriormente se examinaron solo con oftalmoscopia indirecta de cabecera por un oftalmólogo.
La declaración recomienda encarecidamente la inclusión continua de ese examen al menos una vez antes del alta o el tratamiento para ROP.
Otra sección discute el tratamiento alternativo para la ROP posterior agresiva (AP-ROP) con inyección de medicamentos contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y sus implicaciones.
Un cambio importante respecto a las versiones anteriores es una gran sección sobre el tratamiento de AP-ROP con inyecciones vítreas de medicamentos anti-VEGF. Se piensa que la proliferación inapropiada de vasos sanguíneos extra-retinales en el vítreo en AP-ROP es causada por altos niveles de VEGF dentro del ojo, y existe buena evidencia de laboratorio para este mecanismo.
Varios medicamentos antagonistas de VEGF han estado disponibles para el tratamiento de otras afecciones oculares, incluida la retinopatía diabética proliferativa y la maculopatía subretinal proliferativa a través de la inyección intravítrea de anti-VEGF.
Dos de estos ahora se usan para ROP: bevacizumab (Avastin), el más usado, y ranibizumab (Lucentis). Se ha demostrado que, en muchas situaciones clínicas, son tan efectivas para provocar la regresión de la enfermedad como la ablación retiniana periférica con láser, la terapia estándar de oro para la ROP.
La declaración recomienda considerar el uso de estos compuestos y describe los requisitos para su uso. Sin embargo, observa que la regresión causada por los anti-VEGF no es la misma que la causada por la ablación con láser. Mientras que el anti-VEGF causa menos daño retiniano que la ablación con láser, permite un nivel mucho más alto de recurrencia de ROP durante un tiempo mucho más largo.
Esquema de la retina de los ojos derecho e izquierdo que muestra los bordes de la zona y las horas de reloj utilizadas para describir la ubicación y la extensión de la ROP. Se muestra una representación esquemática del área total potencial de la retina prematura, con la zona I (la más posterior) que rodea simétricamente la cabeza del nervio óptico (la más temprana que se desarrolla). Un área retiniana más grande está presente temporalmente (lateralmente) en lugar de nasalmente (medialmente) (zona III). Solo las zonas I y II están presentes nasalmente. Los cambios retinianos discutidos en la recomendación 4 generalmente se registran en un diagrama como este.
Posdata para pediatras
Es importante que los pediatras estén conscientes de la naturaleza progresiva de ROP y de los requisitos para los exámenes programados
Las implicaciones de la inclusión de medicamentos anti-VEGF en la práctica son importantes para los pediatras en general que atienden a los egresados de la UCIN. Las recurrencias de ROP informadas en la literatura alcanzan su punto máximo entre las 45 y las 55 semanas de edad gestacional, y algunas se han reportado hasta las 70 semanas.
Por lo general, esto ocurre después del alta hospitalaria para la mayoría de los bebés prematuros, por lo que la recurrencia y la posible progresión de la enfermedad a la ceguera pueden ocurrir después de que el bebé ingresa en la consulta del pediatra.
Por lo tanto, es importante que los pediatras estén conscientes de la naturaleza progresiva de ROP y de los requisitos para los exámenes programados en esta declaración y hagan todo lo que esté a su alcance para facilitar y alentar a los padres a asistir a los exámenes programados de sus bebés.
El Dr. Fierson, el autor principal de la declaración de política, ha presidido el Subcomité de la AAP sobre Retinopatía del Prematuro desde 1990.