Introducción
Los pacientes con dolor torácico estable sugestivo de cardiopatía coronaria pueden evaluarse con una variedad de pruebas de esfuerzo no invasivas que incorporan electrocardiografía, gammagrafía con radionúclidos, ecocardiografía o resonancia magnética.
Durante los últimos 50 años o más, estas técnicas se han demostrado ser útil para ayudar con el diagnóstico de la enfermedad coronaria, así como para proporcionar información importante sobre el pronóstico. Como tales, son el foco de las directrices internacionales actuales para la evaluación de pacientes con dolor de pecho estable.
La angiografía por tomografía computarizada coronaria se usa cada vez más para evaluar a los pacientes con dolor torácico estable porque tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de la enfermedad coronaria.
En la prueba de tomografía computarizada del corazón de Escocia (SCOT-HEART), encontramos previamente que entre los pacientes que habían sido remitidos a una clínica de cardiología con dolor torácico estable, la ATC clarificó el diagnóstico y alteró las investigaciones y los tratamientos subsiguientes.
Los análisis posteriores post hoc mostraron que el uso de angio TAC además de la atención estándar resultó en mejores resultados clínicos que la atención estándar sola. El Estudio Prospectivo de Imágenes Multicéntricas para la Evaluación del Dolor Torácico (PROMISE) también involucró a pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad coronaria que se sometieron a pruebas no invasivas adicionales. En una comparación directa de pruebas funcionales con CTA, no se observaron diferencias significativas en los resultados clínicos.
Tanto los ensayos SCOT-HEART como PROMISE siguieron a los pacientes durante un tiempo relativamente corto (20 a 22 meses) y se desconocen los efectos a largo plazo en los eventos de enfermedad coronaria. Ahora informamos los resultados clínicos a 5 años del ensayo SCOT-HEART para determinar el efecto de la ATC en las investigaciones, tratamientos y eventos clínicos a más largo plazo.
Resumen
Los datos de cinco años muestran una ventaja de la angiografía por tomografía computarizada coronaria en comparación con la prueba de esfuerzo funcional sola, tal vez porque los hallazgos de la angio TAC propiciaron un mayor uso de terapias preventivas.
En el ensayo aleatorizado SCOT-HEART (NCT01149590), se demostró que la angiografía por tomografía computarizada coronaria mejora la certeza diagnóstica en pacientes con dolor torácico estable, pero los resultados clínicos en aproximadamente 2 años no fueron claramente mejores que con la prueba de esfuerzo solo (NEJM JW Cardiol mayo de 2015 y Lancet 2015: 385: 2383). Ahora contamos con una mediana de 4,8 años de seguimiento de los 4146 participantes en el ensayo.
A los 5 años, los dos grupos no difirieron significativamente en mortalidad por cualquier causa o cardiovascular. Sin embargo, la incidencia del punto final primario (muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal) fue significativamente menor con angio TAC que con la atención estándar sola (2,3% frente a 3,9%).
Las tasas más altas de angiografía coronaria invasiva y revascularización coronaria en el grupo angio TAC durante los primeros meses de seguimiento se volvieron no significativas a los 5 años.
En general, un número significativamente mayor de pacientes en el grupo de CCTA que en el grupo de atención estándar solo inició terapias preventivas (19.4% vs. 14.7%) y terapias antianginosas (13.2% vs. 10.7%).
Comentario
En este ensayo, la angio TAC agregada a la atención estándar se asoció con una menor mortalidad por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal que la atención estándar sola, a pesar de tasas similares de angiografía coronaria o revascularización a los 5 años, destacando las diferencias en la prescripción de medicamentos.
Los resultados sugieren que el manejo del dolor torácico estable informado por angio TACA se asocia con una prevención secundaria más agresiva y mejores resultados que la administración informada solo mediante pruebas de estrés funcional.
Las razones de este hallazgo no son del todo claras. Quizás CCTA incita a los médicos a actuar al descubrir una enfermedad coronaria no obstructiva que las pruebas de estrés funcional por sí solas no detectarían. No está del todo claro cómo estos datos deberían incorporarse a la atención clínica, pero sí resaltan la importancia de una implementación agresiva de prevención secundaria para los pacientes en riesgo.