Hace dos años, Andrew Mente y colegas1, después de estudiar a más de 130 000 personas de 49 países diferentes, concluyeron que la restricción de sal reducía el riesgo de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular o muerte solo en pacientes con hipertensión arterial y que la restricción de sal podría ser dañina si el consumo de sal fuera demasiado bajo.

La reacción de la comunidad científica fue rápida. La "incredulidad" fue expresada afirmando que "tal mala ciencia" debería ser publicada por The Lancet.2 La American Heart Association (AHA) refutó los hallazgos del estudio, afirmando que no eran válidos,3 a pesar de que la AHA apoyó durante muchos años productos que contienen marcadamente más sal de la que recomienda como "saludable para el corazón".4

Ahora, en The Lancet, Mente y sus colegas5 informan acerca de un estudio epidemiológico de cohortes en el que siguieron a 94 378 adultos de entre 35 y 70 años de 18 países durante una mediana de 8,1 años. La edad media de los participantes fue de 50 años, el 58% eran mujeres y no tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular en el momento del reclutamiento.

Los autores utilizaron análisis a nivel de la comunidad que se ajustaron para los factores de confusión conocidos con el uso de datos de nivel individual. Como era de esperar, una mayor ingesta de sodio se asoció con una mayor incidencia de accidente cerebrovascular (eventos 0 · 42 por 1000 años, IC 95% 0 · 16 a 0 · 67, p = 0 · 0020), pero este efecto se confinó en gran medida a China, donde la ingesta media de sodio fue de 5 · 58 g / día.

Documentaron una correlación inversa entre la ingesta de sodio y el infarto de miocardio y la mortalidad

Sin embargo, los autores documentaron una correlación inversa entre la ingesta de sodio y el infarto de miocardio y la mortalidad, a pesar de la asociación fuerte y directa con la presión arterial sistólica (PA) media en las 369 comunidades (aumento de 2,8 mm Hg por aumento de 1 g en ingesta de sodio).

Durante décadas, los datos agregados han demostrado repetidamente que la PA es un factor de riesgo mucho más poderoso para el accidente cerebrovascular que para el infarto de miocardio, pero una relación es decir, la disminución del riesgo de infarto de miocardio con el aumento de la PA no se ha demostrado, a nuestro entender.

Este hallazgo indicaría que existe una heterogeneidad de órganos diana en relación con la ingesta de sodio en la dieta, ya que con el aumento de la PA, el riesgo de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio divergen, o que la sal posiblemente incluso ejerza un efecto cardioprotector.

Por el contrario, con una ingesta baja de sodio, los riesgos de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio aumentaron ligeramente en paralelo. Cabe destacar que, con una esperanza de vida promedio de 87 · 3 años, las mujeres de Hong Kong tienen una esperanza de vida superior en todo el mundo a pesar de consumir un promedio de 8-9 g de sal por día, 6 veces más que el doble recomendado por la AHA.

Una mirada superficial a la excreción urinaria de sodio de 24 horas en 20107 y la esperanza de vida saludable al nacer de 2012 en 182 países, ignorando posibles factores de confusión, como el producto interno bruto, no parecen indicar que la ingesta de sal, excepto cuando sea muy alta, reduzca esperanza de vida (figura).

Figura: Consumo estimado de sodio estandarizado por edad y esperanza de vida saludable al nacer en 182 países Los datos provienen de Powles y sus colegas7 y Datos de las Naciones Unidas.8 Las líneas punteadas muestran los umbrales de ingesta diaria recomendados. AHA = Asociación Americana del Corazón. ESC = Sociedad Europea de Cardiología. NHS = Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.

Esto significa que ahora debemos motivar a los pacientes con enfermedad arterial coronaria para que aumenten la ingesta de sodio, o al menos eviten una dieta baja en sodio, tal como lo recomienda la AHA y
OMS (<1 · 5 g / día y <2 · 0 g / día respectivamente).

Antes de cambiar las recomendaciones, recordemos que las conclusiones de Mente y sus colegas son datos de observación en una población predominantemente asiática y que la base de la excreción de sodio de 24 horas se estimó a partir de mediciones de orina en ayunas durante la noche.

No necesariamente se deduce que la intervención activa, como la disminución de la ingesta de sal en pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular o el aumento de la ingesta de sal en pacientes con riesgo de infarto de miocardio, resultará ser beneficiosa. Sin embargo, los hallazgos son extremadamente provocativos y deben ser probados en un ensayo controlado aleatorio.

De hecho, tal ensayo ha sido propuesto en un entorno estrechamente controlado, la población carcelaria federal en los EE. UU.9 Mucho menos controvertida es la observación de Mente y colegas de una asociación entre las tasas decrecientes de enfermedad cardiovascular mayor, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y mortalidad total con aumento de la ingesta de potasio, sin evidencia de una asociación en forma de J.5

Los autores demostraron que la asociación entre la ingesta de potasio y los eventos cardiovasculares y la mortalidad era independiente de la ingesta de sodio. Las dietas ricas en frutas y verduras son ricas en potasio y se han asociado de manera consistente con mejores resultados de salud. Por lo tanto, las concentraciones elevadas de potasio podrían ser simplemente un marcador de un patrón de alimentación y estilo de vida saludables.

Las dietas ricas en potasio otorgan beneficios de salud sustancialmente mayores que la reducción agresiva de sodio

Quizás los evangelistas de la reducción de la sal y los libertarios adicionadores de sal podrían dejar de lado temporalmente su vitriolo y apoyar la hipótesis de que las dietas ricas en potasio otorgan beneficios de salud sustancialmente mayores que la reducción agresiva de sodio.

El simple hecho de que se haya propuesto un ensayo que analiza la restricción de sal en la población carcelaria federal indica que esa reducción de la ingesta de sal es notoriamente difícil, como lo expresó Sir George Pickering, profesor de medicina de la Universidad de Oxford, hace más de medio siglo: "La dieta rígida baja en sodio es insípida, poco apetecible, monótona, inaceptable e intolerable. Permanecer en ella requiere el ascetismo de un fanático religioso".10

Creemos que incentivar a las personas a enriquecer sus dietas con potasio mediante el consumo de más frutas y verduras es probable que necesiten menos perseverancia. Los argumentos planteados acerca de la relación entre la sal y la enfermedad cardiovascular reflejan una postura que está más acorralada con los eclesiásticos medievales que los científicos modernos.

Los términos críticos como "mala ciencia" podrían simplemente reflejar que las conclusiones están en desacuerdo con las nociones preconcebidas del espectador. El mero hecho de que Mente y sus colegas documentan una estrecha relación entre la ingesta de sodio y la presión arterial se tomará para dar fe de la metodología. Se documentó una correlación similar, aunque más débil, entre las 24 h de presión sistólica ambulatoria y 24 horas de excreción de sodio en otra población.

A pesar de las cuestiones metodológicas, existen pocas dudas de que, con la notable excepción de los benefcios del aumento de la ingesta de potasio, las conclusiones de Mente y sus colegas volverán a generar controversia. Pero entonces, "la controversia es la sangre vital de la ciencia"10 y "debería ser bienvenida, ya que solo a través de la controversia la ciencia avanza".12