► Introducción
Las concentraciones subóptimas de vitamina D son prevalentes en las personas con infección por VIH. Los niveles séricos disminuidos de 25 hidroxivitamina D (25[OH]D) se asocian con un incremento en la gravedad de la enfermedad por VIH y en la morbilidad y se encuentran tanto en los pacientes bajo tratamiento antirretroviral como en los que no lo reciben. Menos se sabe de los pacientes que adquirieron la enfermedad por vía perinatal (VIHP) o por conductas de riesgo (VIHC). La vitamina D y sus metabolitos participan en funciones esenciales como la modulación inmunitaria mediante los mecanismos adaptativos e innatos y las acciones antiinflamatorias. Las concentraciones más elevadas de 25(OH)D se asocian con recuentos más altos de células CD4+, una menor carga viral de ARN. Hay pocos ensayos aleatorizados y controlados con placebo sobre la suplementación con colecalciferol (vitamina D3) en niños y adultos jóvenes con infección por VIH.
El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia y seguridad a largo plazo de dosis altas diarias de vitamina D3 (7000 UI/día) en comparación con placebo para asegurar un incremento sostenido en los niveles de 25(OH)D y mejorar la función inmunitaria en personas con infección por VIH.
► Materiales y métodos
El diseño del estudio fue aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo. Los participantes provinieron de ocho centros regionales de Pensilvania, Estados Unidos, entre junio de 2011 y junio de 2013. Los criterios de inclusión fueron los pacientes con VIHP de entre 5 y 24.9 años o con VIHC de entre 15 y 24.9 años. Los participantes se clasificaron según VIHP y VIHC y se dividieron al azar en una relación 1:1 para recibir 7000 UI/día de vitamina D3 o placebo. Se determinó la adhesión terapéutica acumulativa a 12 meses y se recabaron los efectos adversos. Al inicio, a los 3, 6 y 12 meses se evaluó la seguridad, los parámetros relacionados con los niveles de 25(OH)D y la función inmunitaria; así como las evaluaciones virológicas. Se determinaron las medidas antropométricas, el grado de desarrollo puberal en menores de 18 años y se recabó información sobre los registros alimentarios de 24 horas y los registros médicos referidos a la edad al momento del diagnóstico de la infección por VIH y el comienzo de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA).
En cuanto a la metodología estadística, se aplicaron modelos de regresión múltiple para evaluar las asociaciones entre los niveles basales de 25(OH)D, sus modificaciones y la función inmunitaria.
► Resultados
Se reclutaron 58 personas, 28 fueron asignadas al grupo placebo y 30 al grupo de suplementos con vitamina D3. El 67% de los participantes era de sexo masculino, el 84% afroamericanos, el 16% hispanos y la edad promedio fue de 20.7 ± 3.7 años; un tercio perteneció al grupo VIHP y dos tercios al VIHC. El crecimiento fue adecuado. Al inicio, en el 95% de los pacientes los niveles de 25(OH)D fueron subóptimos, en el 64% deficientes y en el 26% gravemente deficientes. La ingesta alimentaria de vitamina D fue baja, menos del 30% de la recomendada. No hubo diferencias entre los grupos aleatorizados en cuanto a los datos demográficos, el grado de desarrollo, los niveles de vitamina D y los parámetros metabólicos, las medidas de seguridad, el estado de la enfermedad por VIH, VIHP/VIHC, los años transcurridos desde el momento del diagnóstico y la TARGA.
Ningún participante presentó eventos graves relacionados con la seguridad, modificaciones en los parámetros metabólicos, el crecimiento o el índice de masa corporal entre los grupos.
La suplementación con vitamina D3 durante 12 meses fue eficaz para aumentar los niveles de 25(OH)D y más personas en el grupo de suplementación tuvieron concentraciones más altas de 25(OH)D en comparación con el grupo placebo. En los análisis no ajustados, los niveles de 25(OH)D con los suplementos con vitamina D3 a los 3, 6 y 12 meses fueron mayores con respecto al inicio; mientras que las concentraciones permanecieron sin cambios en el grupo placebo. En los modelos mixtos, las concentraciones de 25(OH)D fueron superiores y significativamente diferentes en el grupo de suplementación con vitamina D3 con respecto al placebo.
Diversos indicadores de la función inmunitaria mejoraron con los suplementos con vitamina D3. En los modelos mixtos ajustados por la carga viral inicial, la carga viral fue inferior en el grupo tratado con suplementos con vitamina D3; mientras que continuó en aumento en el grupo placebo. Los suplementos con vitamina D3 produjeron mejoría cínica en los porcentajes de linfocitos CD3, CD4, T helpers de memoria y T ayudantes novatos en comparación con el placebo. Se encontró una interacción significativa entre los niveles de 25(OH)D y la TARGA y en las comparaciones post hoc, los suplementos con vitamina D3 fueron eficaces solo en presencia de TARGA.
En los modelos de regresión exploratorios ajustados por covariables, la variación en los niveles de 25(OH)D predijo negativa y significativamente la carga viral del ARN a los 3 y 12 meses y el incremento en las concentraciones de 25(OH)D predijo un descenso significativo en la carga viral con el tiempo. En los pacientes con carga viral detectable al inicio, esta permaneció significativa a los tres meses. Las modificaciones en los niveles de 25(OH)D predijeron positiva y significativamente el porcentaje de linfocitos CD4 a los tres meses, mientras que los valores basales de 25(OH)D mostraron un efecto marginal. En suma, la carga viral de ARN disminuyó con el incremento en las concentraciones de 25(OH)D a corto y largo plazo; mientras que el porcentaje de linfocitos CD4 y de linfocitos T novatos aumentó y el de células asesinas naturales descendió a corto plazo. Lo contrario ocurrió con la disminución en los niveles de 25(OH)D. Las personas con niveles más elevados de 25(OH)D al inicio tuvieron mayores disminuciones en el porcentaje de células asesinas naturales y de HLA-DR a corto y largo plazo. No se observaron efectos estacionales significativos sobre las modificaciones en los niveles de 25(OH)D o la función inmunitaria.
► Discusión
Comentan los autores que los resultados de su estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo en una población de raza predominantemente afroamericana con infección por VIHP o VIHC, demostró la eficacia y seguridad de los suplementos con vitamina D3 en dosis de 7000 UI/día. Los suplementos mejoraron los niveles de vitamina D y diversos marcadores de la función inmunitaria, como el incremento en el porcentaje de linfocitos CD4+ y la disminución de la carga viral de ARN, que fueron estadísticamente significativas y pueden serlo clínicamente. La TARGA predijo el cambio en las concentraciones de 25(OH)D y los marcadores inmunitarios con la suplementación. Es decir, la suplementación con vitamina D3 sólo fue eficaz en presencia de TARGA.
Las personas afroamericanas tienen altas tasas de infección por VIH y un alto riesgo de deficiencia de 25(OH)D, en concordancia con investigaciones previas. La suplementación con vitamina D3 fue segura, ya que ningún paciente presentó un evento de seguridad grave y ninguno tuvo niveles de 25(OH)D superiores a 80 ng/ml, también congruentes con investigaciones previas.
En este estudio se demostró que las personas tratadas con 7000 UI/día de vitamina D tuvieron alguna mejoría en la función inmune, con incrementos en los porcentajes de linfocitos CD4+ y de linfocitos T novatos y un descenso en la carga viral. La vitamina D influye sobre las células inmunitarias que ayudan en el control de la infección por VIH, como los macrófagos y los linfocitos T, y estimulan la diferenciación monocítica. Las personas con infección por VIH con alta carga viral de ARN tienen un mayor porcentaje de células T citotóxicas activadas y la reducción en el porcentaje de HLA-DR y de las células asesinas naturales con el suplemento con vitamina D puede reflejar la mejoría en la carga viral y el porcentaje de linfocitos CD4. No obstante, se necesitan más estudios para evaluar este mecanismo.
► Conclusión
La suplementación con dosis altas de vitamina D3 diarias durante 12 meses en niños y adultos jóvenes con infección por VIH fue segura y produjo un incremento significativo en los niveles de 25(OH)D en los que recibieron TARGA. Este aumento se acompañó de una mejoría en diversos marcadores de la función inmune. Es necesaria la realización de más ensayos a largo plazo para confirmar los potenciales beneficios inmunológicos y virológicos con el suplemento con dosis altas de vitamina D3.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica