► Introducción
La fuente principal de la vitamina D es la síntesis endógena en la piel a partir del 7 dihidrocolesterol que, por acción de los rayos ultravioletas, se convierte en colecalciferol o vitamina D. En menor cuantía puede obtenerse de ciertos alimentos, como pescados (salmón, atún), quesos, manteca y yema de huevo. La forma activa de la vitamina D es el 1,25-dihidroxicolecalciferol. La función principal de la vitamina D es su participación en el metabolismo fosfocálcico y óseo. Sin embargo, los receptores de la vitamina D están ampliamente distribuidos en todo el organismo, lo que explica sus funciones extraesqueléticas. Desde hace 40 años se observó una disminución progresiva en las concentraciones de vitamina D en la población y, últimamente, se relacionó su reducción con enfermedades tales como las miopatías, algunos tipos de cáncer, como el colorrectal, las enfermedades autoinmunes, como la diabetes mellitus y la esclerosis múltiple, las enfermedades cardiovasculares, las neuropsiquiátricas, como la depresión y la enfermedad de Alzheimer, y el asma bronquial. Los valores de corte de las concentraciones de vitamina D para una buena salud esquelética se establecieron en más de 30 ng/ml para la suficiencia de vitamina D, insuficientes a aquellas entre 20 y 30 ng/ml y deficiencia a las inferiores a 20 ng/ml. Actualmente, se desconocen los valores adecuados de vitamina D necesarios para mantener una buena salud desde el punto de vista extraesquelético. En esta reseña se analizaron la relación entre los niveles de vitamina D y el asma.
► Vitamina D y asma
En diversos estudios se analizó la asociación entre el asma y los niveles de vitamina D prenatales, tanto en la población general como en pacientes con diagnóstico establecido de asma.
Existen controversias en la bibliografía actual en cuanto a si las concentraciones disminuidas de vitamina D en las embarazadas representan un factor de riesgo para la aparición de asma en su descendencia. Además, en diversas investigaciones se indicó que ingestas normales a altas de vitamina D durante el embarazo serían un factor protector para la aparición de asma. La limitación principal de estos ensayos es que no se midieron los niveles de vitamina D, sino que sólo se calculó la ingesta diaria sobre la base de encuestas alimentarias y, dado que las concentraciones de vitamina D dependen principalmente de la producción endógena y no solamente de la dieta, es difícil la interpretación de estos resultados. En una investigación con 1 585 embarazadas en las cuales se determinaron los niveles de vitamina D a las 34 semanas de gestación, no se encontró una relación entre los niveles prenatales de vitamina D y el diagnóstico de asma a los 6 años, con una tasa de seguimiento del 60%.
En un estudio transversal publicado en 2011, en 1 380 niños de 14 años, se observó que no había diferencias en el diagnóstico de asma entre los que tenían niveles normales de vitamina D y aquellos con niveles insuficientes de vitamina, es decir, inferiores a 30 ng/ml (40% de la población analizada). No obstante, se encontró una correlación positiva entre las concentraciones disminuidas de vitamina D y la hiperreactividad bronquial y la atopia, principalmente la sensibilización al polvo doméstico. En los varones se verificó una mayor frecuencia de hiperreactividad bronquial, atopia y disminución en la función pulmonar. Cuando los varones se clasificaron según los niveles de vitamina D, se constató una correlación muy significativa entre las concentraciones disminuidas de vitamina D y la hiperreactividad bronquial, la atopia y la sensibilidad al polvo doméstico. Si bien se halló una tendencia hacia un mayor diagnóstico de asma en los varones con niveles reducidos de vitamina D, la asociación no alcanzó significación estadística.
En diversos ensayos se investigaron los niveles de vitamina D en los niños con diagnóstico establecido de asma. En uno de ellos, de tipo transversal, se compararon 483 niños con asma y 483 sanos y se encontró que los niveles de vitamina D eran significativamente inferiores en los primeros. En otro estudio se examinó a 616 niños asmáticos de entre 6 y 14 años y se observó que el 28% de ellos tenía niveles insuficientes de vitamina D; en este grupo se constató un aumento significativo en los niveles de IgE total y específica al polvo de habitación, en la frecuencia de internaciones y en el grado de hiperreactividad bronquial. Sobre la base de esos hallazgos, los autores de esa investigación concluyeron que los niveles insuficientes de vitamina D se asocian con un incremento en los marcadores de alergia y de la gravedad del asma.
En otro estudio se evaluó a 36 niños con asma grave resistente al tratamiento, 26 con asma moderada y 24 controles sanos; se constató que en los primeros los niveles de vitamina D fueron significativamente inferiores con respecto a los otros dos grupos. Se estableció una correlación positiva entre las concentraciones de vitamina D y la función pulmonar. También, en otro ensayo con 1 024 niños de entre 7 y 10 años con asma persistente leve a moderada, se encontró que las exacerbaciones de la enfermedad eran más frecuentes en los niños con niveles disminuidos de vitamina D, con crisis más graves (definidas como las que requieren internación o consulta en el departamento de emergencias), luego de un seguimiento de 4 años. Este mayor riesgo se mantuvo luego del ajuste por la edad, el sexo, el índice de masa corporal y el diagnóstico de gravedad basal. Además, cuando se realizó la estratificación según los niveles de vitamina D y el uso de corticoides, se encontró que el mayor riesgo de exacerbación grave lo tenían los niños sin tratamiento con corticoides inhalatorios y con concentraciones disminuidas de vitamina D; a su vez, el menor riesgo se verificó en la situación opuesta (tratamiento con corticoides inhalatorios y niveles normales de vitamina D). El grupo de niños sin tratamiento con corticoides inhalatorios, pero con concentraciones normales de vitamina D, presentaron el mismo riesgo de exacerbaciones graves que aquellos bajo tratamiento con corticoides inhalatorios, pero con niveles disminuidos de vitamina D. Estos hallazgos indican que las concentraciones suficientes de vitamina D pueden conferir un beneficio adicional a la utilización de corticoides inhalatorios. En otra investigación con 287 niños con asma de entre 6 y 14 años se encontraron resultados similares y se concluyó que la insuficiencia de vitamina D se relaciona con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.
Hay pocos estudios de intervención con la administración de vitamina D. En uno de ellos, de tipo piloto, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, de 6 meses de duración en 48 pacientes pediátricos de entre 5 y 18 años con diagnóstico reciente de asma, se encontró que los tratados con budesonida en polvo seco en dosis de 800 µg/día más vitamina D tuvieron exacerbaciones menos frecuentes, en comparación con aquellos que recibieron budesonida más placebo.
► Mecanismos de acción posibles de la vitamina D en pacientes con asma
La acción de la vitamina D en los casos de asma bronquial podría deberse a su papel inmunomodulador sobre las células del sistema inmunitario. Se demostró que los linfocitos T reguladores son capaces de inhibir la respuesta de tipo Th2 en el asma bronquial, mientras que la vitamina D puede estimular la acción de los linfocitos T reguladores y la secreción de interleuquina (IL) 10, que es una citoquina antiinflamatoria potente. La vitamina D también actúa a nivel de la subpoblación de linfocitos Th17, con disminución de la secreción de IL-17, que es una citoquina proinflamatoria asociada con la presencia de asma grave. Las concentraciones disminuidas de vitamina D provocan un desequilibrio proinflamatorio, con niveles aumentados de IL-17 proinflamatoria y disminuidos de IL-10 antiinflamatoria, con mayor gravedad del asma.
Los estudios in vitro indican que la vitamina D puede cumplir un papel en la reversión de la corticorresistencia y la remodelación de la vía aérea. Los corticoides ejercen su acción mediante la inhibición de la secreción de citoquinas proinflamatorias y el aumento de las citoquinas antiinflamatorias, como la IL-10. Los corticoides y la vitamina D tienen acción sinérgica positiva sobre las células T reguladoras y la secreción de IL-10. En los niños con asma y concentraciones reducidas de vitamina D se verificó un mayor uso de corticoides orales y por vía inhalatoria, en comparación con aquellos con niveles normales. Las investigaciones in vitro demostraron que la administración simultánea de vitamina D y corticoides a los linfocitos provenientes de pacientes con corticorresistencia, produjo que éstos recuperaran su capacidad para secretar IL-10, con reversión de la corticorresistencia. Con respecto a la remodelación de la vía área, hay pruebas que indican un efecto antiproliferativo celular de la vitamina D. Los ensayos in vitro demostraron que la vitamina D fue capaz de revertir la hiperplasia de las células musculares lisas producidas por ciertos factores de crecimiento.
► Conclusión
En diversas investigaciones clínicas se demostró que los niños con asma bronquial y niveles disminuidos de vitamina D presentan una evolución más grave de la enfermedad, con exacerbaciones más frecuentes y graves, con mayor número de internaciones y consultas a los departamentos de emergencias, mayor uso de corticoides inhalatorios y sistémicos y función pulmonar disminuida. Sin embargo, la mayoría de los estudios son de tipo transversal y de asociación y no permiten establecer causalidad. Hay pocos ensayos de intervención que indiquen que el aporte complementario con vitamina D puede disminuir la frecuencia de las exacerbaciones del asma bronquial. Los estudios in vitro demostraron que la vitamina D tiene un efecto inmunomodulador que permite disminuir la corticorresistencia y revertir la remodelación de la vía aérea. Es necesaria la realización de más investigaciones de intervención, multicéntricas, con gran número de participantes que permitan establecer claramente el papel de la vitamina D en el asma bronquial antes de poder incorporarla al arsenal terapéutico.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica