Introducción

La isquemia grave de las extremidades inferiores (IGEI) refleja aterosclerosis periférica avanzada, ya que pone en riesgo la supervivencia de los tejidos y del enfermo. Los procedimientos de revascularización representan la estrategia terapéutica óptima; la corrección de los factores de riesgo es esencial para reducir la mortalidad. Sin embargo, la mayoría de los trabajos en este sentido se realizó en pacientes sin IGEI.

Los autores trabajan en un centro terciario para la atención de los enfermos con pie diabético. En 2008, comenzaron un trabajo prospectivo de observación para comprobar los efectos del control de la glucemia, de la hipertensión arterial (con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]) y de la hiperlipidemia (con el tratamiento con estatinas) en enfermos diabéticos, asistidos por IGEI. El ensayo se llevó a cabo entre 2009 y 2012.
 
Pacientes y métodos

El principal objetivo de la investigación fue conocer el valor pronóstico del tratamiento con IECA y estatinas en pacientes con diabetes e IGEI, derivados al Diabetic Foot Center of Multimedica Hospital de Milán.

En todos los enfermos con lesiones de los pies, se indagó la presencia de IGEI, definida en presencia de los criterios TASC II. La IGEI se estableció en los enfermos con presión transcutánea de oxígeno en el dorso del pie de menos de 30 mm Hg y presión en tobillo < 70 mm Hg, en el estudio Doppler.

Los pacientes con IGEI fueron derivados para estudio angiográfico y angioplastia periférica o derivación con injerto. Luego de la cirugía de revascularización, los enfermos recibieron terapia antitrombótica con ticlopidina en dosis de 500 mg más ácido acetilsalicílico en dosis de 100 mg. Los sujetos que estaban tratados con anticoagulantes o clopidogrel continuaron el tratamiento.

Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, la duración y el tratamiento de la diabetes, la presencia de retinopatía diabética, enfermedades cardíacas, accidente cerebrovascular (ACV) e hipertensión arterial y el antecedente de revascularizaciones periféricas. También, se consideró el tabaquismo actual y el tratamiento con diálisis.

Las variables analizadas fueron la glucemia al momento de la internación, los niveles séricos de la hemoglobina glucosilada y de la creatinina, la presión arterial sistólica y diastólica, y el perfil de lípidos.

En relación con el tratamiento, se consideró en particular el uso de IECA o de bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA). Luego del alta, los enfermos fueron controlados en la institución hasta que se comprobó la cicatrización total de las lesiones; los controles posteriores se realizaron cada 2 meses.

Mediante curvas de Kaplan-Meier se estimó el intervalo entre la fecha de la internación y el fallecimiento; las comparaciones se efectuaron con pruebas de orden logarítmico. Las diferencias entre las variables se analizaron con modelos ANOVA. Se calcularon los odds ratio (OR) de mortalidad para los distintos factores analizados.
 
Resultados

Un total de 553 (99.8%) de los enfermos internados por IGEI fueron controlados hasta 2012, con un seguimiento promedio de 2.2 ± 0.9 años (1.5 a 3.5 años). Todos los pacientes fueron sometidos a procedimientos de revascularización periférica y todos recibieron terapia antitrombótica, IECA/BRA y estatinas.

La edad avanzada, el sexo masculino, la diabetes de evolución prolongada, el antecedente de ACV y de enfermedad renal fueron características habituales en los pacientes diabéticos con IGEI. El 31.1% recibió IECA/BRA (n = 172); el 29.7% recibió IECA/BRA, sin estatinas (n = 164). El 14.1% fue tratado sólo con estatinas (n = 78) y el 25.1% no recibió ninguna de estas clases de fármacos (n = 139).

El 24.6% de los enfermos (136 de 553) falleció durante el seguimiento (45 sujetos sin terapia con IECA/BRA y estatinas; 40 pacientes tratados únicamente con IECA/BRA, 26 tratados sólo con estatinas y 25 sujetos tratados con IECA/BRA más estatinas).

En los análisis de variables únicas, se encontró una asociación significativa entre la mortalidad y la duración de la diabetes, la insuficiencia renal o la diálisis, el antecedente de ACV, el tratamiento con IECA y la terapia con estos fármacos y estatinas.

En los modelos de variables múltiples, se confirmó el papel predictivo independiente de la edad (OR = 1.07; intervalo de confianza [IC] 95%: 1.05 a 1.09; p ≤ 0.001), el antecedente de ACV (OR = 1.76; IC 95%: 1.12 a 2.75; p = 0.013); los niveles de la creatinina > 130 mg/dl (OR = 2.06; IC 95%: 1.37 a 3.10; p = 0.001) y la diálisis (OR = 4.43; IC 95%: 2.66 a 7.38; p < 0.001).

Por el contrario, el tratamiento combinado con IECA/BRA y estatinas se asoció con efectos protectores (OR = 0.49; IC 95%: 0.31 a 0.79; p = 0.004). En cambio, la terapia aislada con IECA/BRA o con estatinas no se vinculó con efectos favorables sobre la mortalidad.
 
Discusión

La falta de homogeneidad de los grupos comparados fue una limitación del presente trabajo; sin embargo, éste refleja la situación en el ámbito de la práctica diaria.

Sin dudas, en los enfermos diabéticos con IGEI, el principal objetivo es preservar las extremidades; no obstante, estos enfermos presentan un riesgo de mortalidad del 20% en el año que sigue a la presentación, de allí la importancia del control de los factores de riesgo, en términos de la supervivencia.

La terapia antitrombótica y la interrupción del hábito de fumar son medidas terapéuticas esenciales en los pacientes con IGEI. Por su parte, el control adecuado de la glucemia, la dislipidemia y la presión arterial tiene un papel decisivo en términos de evolución. En este contexto, el uso de agentes antihipertensivos, y en especial de los IECA y BRA, y de estatinas, está ampliamente recomendado en las pautas vigentes.

A pesar de ello, diversos estudios demostraron que, en los enfermos diabéticos con IGEI, la terapia farmacológica no suele ser la apropiada. El 40% y 55% de los enfermos incluidos en la presente investigación no utilizaban IECA/BRA y estatinas, respectivamente. Sin embargo, debido a que los pacientes presentaron, por lo general, cifras adecuadas de presión arterial y de lípidos, los beneficios encontrados con el uso de IECA/BRA y estatinas podrían ser atribuibles a otros efectos.

De hecho, si bien los enfermos tratados con IECA/BRA y estatinas presentaron los mismos valores de presión arterial y de colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad, la supervivencia fue más prolongada en comparación con los sujetos que no recibieron esta combinación de fármacos. No se registraron diferencias en los valores de la hemoglobina glucosilada en la totalidad de la cohorte ni entre los distintos grupos de tratamiento.

El sexo masculino, la presencia de retinopatía y los antecedentes de enfermedad coronaria difirieron según los grupos; no obstante, no fueron menos comunes en los enfermos que utilizaban IECA/BRA más estatinas.

Al igual que en otros estudios, la edad, el antecedente de ACV, la insuficiencia renal y la diálisis fueron factores predictivos independientes de la mortalidad. La terapia con IECA/BRA y estatinas representó un factor protector considerable; el beneficio, en cambio, no se observó en los enfermos que sólo recibieron IECA/BRA o estatinas.

Conclusiones

En los enfermos diabéticos con IGEI, la mortalidad a los 2 años y medio es elevada a pesar del control de la presión arterial, de los niveles de la hemoglobina glucosilada y del control del colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad.

Los resultados del presente estudio confirman que el tratamiento con IECA o BRA y estatinas, no así la terapia aislada con alguna de estas clases de fármacos, reduce la mortalidad. Los hallazgos tienen una relevancia clínica decisiva para los médicos clínicos y los especialistas que asisten a enfermos que han sido sometidos a procedimientos de revascularización periférica.
 
SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica