Highlights Orlando ACP 2014
Por el Dr. Marcelo Zylberman, FACP. Hospital Gral de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. GCBA. Instituto Alexander Fleming
Hepatología:
En el paciente cirrótico internado, se recomienda suplementos de calorías especialmente nocturnas, para contrarrestar la falla de gluconeogénesis. El déficit de Vitamina D es altamente prevalente, debe chequearse y corregirse porque su déficit induce fibrosis y falta de respuesta sostenida al tratamiento antiviral en hepatitis C.
Para el insomnio de estos pacientes, se recomienda trazodona 100 mg o hidroxicina 25 mg. En pacientes con riesgo de abstinencia alcohólica, baclofeno 15 mg/d por 3 días y luego 30 mg/d.
En pacientes con várices pequeñas, puede usarse Beta 1 selectivos (metoprolol) pero con várices III deben recibir propranolol. La mayoría de estos pacientes no requieren profilaxis de TEV ni inhibidores de bomba de protones.
En el síndrome hepatorrenal, la medición del N-GAL urinario es mayor que en loas oligurias prerrenales, pero menor que en la necrosis tubular aguda.
Hígado graso no alcohólico (NAFLD):
Fibrotest y Fibroscan para intentar diferenciar de NASH (esteatohepatitis). Definen necesidad de biopsia. El CK 18 es un marcador prometedor. El tratamiento aprobado es Vitamina E 800 U en NASH probada por biopsia en no cirróticos no diabéticos.
La cirugía bariátrica puede mejorar la inflamación y mejora la esteatosis.(El metaanálisis de Mummadi lo afirma, pero para Cochrane no alcanza la evidencia).
Gastroenterología:
Para enfermedad por reflujo gastroesofágico, el método de elección para el diagnóstico es la pHmetría por cápsula de Bravo. Los hallazgos endoscópicos pueden ser esofagitis o erosiones o Barret, pero en la enfermedad atípica puede ser normal y los síntomas son laríngeos, asma y tos nocturna.
Los inhibidores de bomba de protones deben suspenderse en Cl.Dificcile, no está demostrado que induzcan fracturas, aumento de neumonías ni de impacto en la absorción de Fe.
En cirugías para Cl.Difccile, la ileostomía, dejar el colon e irrigarlo con 8 litros y enemas con vanciomicina por el cabo distal, bajó la mortalidad de 50 a 19%.
El trasplante de microbiota fecal en reiteradas recaídas (sea por boca, SNG, enemas o duodenales),logra 94% de curación luego de dos procedimientos.
Cuidados Paliativos
En pacientes terminales, la hidratación parenteral (100 ml/día vs. 1000 ml/día) , no modifica sobrevida
HIV: ¿Cuándo iniciar HAART en internados? Salvo en Criptococosis, que se debe esperar 4 semanas y en TBC, que debe iniciarse inmediatamente, no hay diferencias en Reconstitución inmune en empezar durante la internación o en dos semanas.
Sea en reconstitución paradójica (empeora la misma infección) o desenmascarado (empeora otra infección). Para su tratamiento, se aconseja sostener el HAART salvo que amenace la vida. No hay estudios con corticoides.
Enfermedad tiroidea: Entre los incidentalomas por ecografía, entre el 7 y el 18% son malignos. Solo se punza mayor de 1 cm. Por PET, incidenatloma hipercaptante entre 2-8%.Hasta el 30 % son malignos; conservan la misma distribución por tipo de tumor (más frecuente el pailar).
Neurología: Las banderas rojas del temblor (sospechar que no es esencial): unilateral, pierna, mandíbula, lengua, cabeza. El temblor ortostático responde a gabapentín. El psicogénico es de reposo y de acción. En Parkinson, comenzar tratamiento tempranamente pues cuando se inhibe la MAO, disminuyen los radicales libres y se retrasa el daño neuronal dopaminérgico. No se describe síndrome serotonínico con la asociación de IMAO e IRS. Cuando se usan agentes dopaminérgicos, deben interrogar sobre “ataques de sueño” y de “trastornos de control de impulsos” (sexo, comida) que empeoran si se les agrega levodopa.
En delirium, no hay drogas aprobadas por la FDA. Las nuevas drogas utilizadas, olanzapina(2,5 a 5 mg) risperidona (0,25 a 2 mg),quetiapina (25 mg) no han demostrado ser superiores al haloperidol (hasta 3 mg/d).
Tromboembolismo venoso:
Tratar 3 meses a transitorios, mujeres con tratamiento hormonal (aún con TEP) y el resto indefinidamente. Si el paciente prefiere no continuar, Dímero D un mes despuésde la suspensión. Si está elevado, seguir con tratamiento. Si es normal, no se trata.
El DASH (score de riesgo de recurrencia) está muy influenciado por el Dímero D. En trombosis superficial, fondaparinux 2,5 o HBPM por 45 dias (a dosis terapéutica). Si no acepta y está asintomático, control. Em TVP inducida por catéter, no retirar si está normofuncionante, no está infectado y se lo necesita.
Se trata tres meses, aún con cáncer, si se remueve. Si no se remueve, no hay evidencia de tiempo de tratamiento.
Hallazgo incidental de trombosis relacionada a catéter: 3 meses. Tratamiento ambulatorio del TEP: para la escuela europea, debe cumplir criterios de Trp T (-), BNP normal, Ventrículo derecho normofuncionante para alta temprana (menos de 5 días de estadia), pero en EEUU se utilizan los criterios HESTIA. Debe cumplir los 11 criterios para manejo ambulatorio (<1% de mortalidad). En TVP de bajo riesgo, Cochrane lo acepta sin diferencia para sangrado (1B). Deambulación temprana salvo en ileofemorales masvos.
Neumonología:
Neumonía asociada a cuidados de la Salud: Son aquellas que se presentan en pacientes que hayan estado hospitalizados por lo menos 2 días en los últimos 90 días, hemodiálisis, vivir en residencias, o recibieron ATB o curaciones de heridas en los últimos 30 días. Deben desescalarse rápídamente del esquema ATB si los culticos son negativos para MRSA, P.Aeruginosa y Enterobacterias. Siete días de tratamiento suele ser suficiente.
Reumatología:
Si bien está aprobado el rituximab en inducción para vascuiltis ANCA ({+), no es superior a ciclofosfamida (tasa de recaídas similar). En mantenimiento, no se conoce la dosis ni el tiempo de uso del rituximab. En AR, el estudio RACAT demostró que un triple esquema (MTX,s ulfasalazina e hidroxicloroquina)es igual a la introducción de un biológico en pacientes que fallan a MTX solo.
En osteoartritis, hay trabajos prometedores en plasma rico en plaquetas locales. En artritis psoriásica, se aprobó el ustekinumab (anti IL 12 y 23) para quienes fallan a un biológico (ensayo sponsoreado por la industria).
El Colegio Americano de Reumatología da a sus médicos 5 recomendaciones.
1) No pedir otros anticuerpos antinucleares si el FAN es (-) salvo Ro y La en Sjogren.
2) No pedir RMN de articulaciones periféricas.
3) No pedir serología para Lyme si no hay epidemiología.
4) No dar preparados biológicos sin agotar DMARD en AR.
5) No pedir densitometría en plazos menores a 2 años. Si es normal a los 65, no pedir en 10 años, salvo que cambien los factores de riesgo.
*IntraMed agradece al Dr. Marcelo Zylberman su generosa colaboración.