Como consecuencia de la tecnología para la reproducción asistida, los embarazos de mellizos son cada vez más frecuentes y complican al 2-3% de los nacimientos. Los mellizos tienen mayor riesgo de resultados perinatales adversos que los fetos únicos, pero estos riesgos pueden reducirse mediante la operación cesárea programada (OCP).

Sin embargo, un estudio pequeño aleatorizado y controlado no ha demostrado que la operación cesárea consiga mejores resultados que el parto vaginal programado (PVP). Varios estudios de cohorte han notado una reducción del riesgo de resultados perinatales adversos para ambos fetos o para el segundo, cuando los mellizos a término o casi a término nacen por operación cesárea electiva. A pesar de la falta de evidencia para apoyar esta estrategia de utilizar la OCP para los mellizos a término o casi a término, las tasas de OCP para mellizos han aumentado en Norteamérica y en todo el mundo.

Objetivo

Los autores realizaron el Twin Birth Study para comparar el riesgo de muerte fetal o neonatal o de morbilidad neonatal grave con el uso de 2 estrategias de parto—para embarazos gemelares de 32 semanas y 0 días a 38 semanas y 6 días de gestación y con el primer feto  en posición cefálica. 

Métodos

Se enrolaron mujeres entre 32 semanas y 0 días y 38 semanas y 6 días de gestación con embarazos gemelares a y el primer feto en presentación cefálica, las que fueron asignadas al azar a 2 grupos con diferente estrategia de parto: OCP (si estaba indicado) y, PVP.

El parto electivo se planificó para ser practicado entre la semana 37 y 5 días y la semana 38 y 6 días de gestación. El resultado principal fue un compuesto de muerte fetal o neonatal o morbilidad neonatal grave, considerando al feto o al niño como la unidad de análisis para la comparación estadística. Las madres y los niños tuvieron un seguimiento de 28 días después del parto.

Resultados

Un total de 1.398 mujeres (2.795 fetos) fueron asignadas al azar para la OCP y 1.406 mujeres (2.812 fetos) para el PVP. La tasa de parto por cesárea fue 90,7% en el grupo de parto por OCP y de 43,8% en el grupo de PVP. Las mujeres del primer grupo tuvieron un parto más temprano que las del segundo grupo (media de días desde la asignación al azar hasta el parto: 12,4 vs. 13,3).

No hubo diferencia significativa en el resultado primario compuesto entre ambos grupos (2,2% y 19 %, respectivamente).

Comentarios

En este gran estudio aleatorizado que compara estrategias de parto para mellizos entre las semanas 32 y 38 de gestación, la OCP (que solo se hizo según indicación de necesidad) no redujo el riesgo de muerte fetal o neonatal o de morbilidad neonatal grave, comparada con el PVP.

Se comprobó un riesgo mayor de resultado perinatal adverso para el segundo feto que para el primero, coincidiendo con los resultados de otros ensayos; sin embargo, la OCP no redujo este riesgo.

Existen dudas acerca de cuál es el mejor método para el parto de mellizos a término o casi a término. La opción de la OCP para el parto de mellizos está avalada por los resultados del Term Breech Trial, el cual mostró que esa operación disminuye el riesgo de un resultado perinatal adverso en el caso de un embarazo a término con el feto en posición de nalgas, como así otros grandes estudios de cohorte.

Existen varias razones posibles para explicar la diferencia de los resultados del presente estudio: se evitaron los errores de selección, se garantizó la presencia de un obstetra experimentado en partos y, muchos de los mellizos del estudio nacieron pretérmino.

Los autores no hallaron ninguna interacción importante entre el grupo tratado y las variables basales, lo que no evidencia un beneficio significativo de la OCP en cualquier subgrupo investigado.

Sin embargo, dicen, “nuestro estudio no estuvo preparado para el análisis de esos subgrupos. Se requieren más investigaciones para estudiar a los subgrupos de embarazos de 37 a 38 semanas, particularmente debido al número limitado de niños en este subgrupo.”

Los autores no comprobaron que la OCP se asocie con mayor o menor riesgo de muerte materna o morbilidad materna grave que con el PVP. Este hallazgo puede explicarse en parte por la elevada tasa de operaciones cesáreas (>40%) en el grupo asignado al PVP, con la mayor parte de los partos ocurridos durante el trabajo de parto.

Las fortalezas de este studio incluyen su diseño aleatorizado y el uso de aleatorización central, el gran tamaño del estudio (participaron 106 centros y 25 países) y una tasa elevada de seguimiento.

Los autores sostienen que es poco probable que se hayan producido errores por la falta de cegamiento de las evaluaciones de los resultados, ya que el criterio para los resultados de morbilidad fue claramente definido. Sin embargo, agregan, los hallazgos pueden generalizarse solamente a los centros que pueden brindar un manejo obstétrico especificado por el protocolo, incluyendo la capacidad de realizar una operación cesárea de emergencia dentro de los 30 minutos, si fuera necesario.

Sus resultados, dicen, mostraron no más de un 23% de reducción y no más de 74% de aumento de las posibilidades de muerte fetal o neonatal o de morbilidad neonatal grave con la OCP, comparado con el PVP.

Conclusiones

No se hallaron beneficios de la operación cesárea programada comparada con el parto vaginal programado para el parto de mellizos entre las semanas 32 y 38 de gestación, con el primer feto en posición cefálica.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti.