Introducción y objetivos

Se estima que el 15% al 20% de los pacientes con enfermedades cardíacas presentan trastorno depresivo mayor (TDM). La depresión se asocia con un aumento de la vulnerabilidad cardiovascular y constituye un factor de riesgo de evolución desfavorable en pacientes con enfermedad coronaria (EC). Según los resultados de diferentes estudios, la depresión clínica se asocia con aumento del riesgo de mortalidad y de eventos cardíacos no fatales. Además, los efectos negativos de la depresión en pacientes con EC pueden tener lugar aun en presencia de síntomas subclínicos.

Si bien la American Heart Association recomienda la detección sistemática de depresión en pacientes con EC, el valor de dicha evaluación es discutido. Esto se debe a la falta de información sobre la utilidad del tratamiento de la depresión en los pacientes cardíacos. En muchos casos, la administración de antidepresivos no resulta completamente útil. Más aún, los resultados de estudios sobre la utilidad de dicho tratamiento en pacientes cardíacos fueron negativos o confusos. De acuerdo con la información obtenida en numerosos estudios, el ejercicio puede disminuir los síntomas depresivos y tiene un efecto similar frente al tratamiento psicológico o farmacológico, aunque no se cuenta con información suficiente al respecto. Además, la depresión se asocia con biomarcadores de riesgo cardiovascular.

El presente estudio, Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy (UPBEAT), se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficacia del ejercicio para disminuir la depresión en pacientes con EC. Asimismo, se evaluaron los cambios de los biomarcadores fisiológicos de vulnerabilidad cardíaca.

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes de 35 años en adelante, con EC y un puntaje elevado en el Beck Depression Inventory. Antes de iniciar el estudio se llevó a cabo un examen físico y de laboratorio. También se aplicaron las escalas Structured Clinical Interview for Depression y 17-Item Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) y se evaluó la capacidad aeróbica mediante una rutina de ejercicios. Luego de la detección sistemática se llevó a cabo una distribución aleatoria para que los pacientes recibieran un plan de ejercitación, sertralina o placebo. El período de tratamiento tuvo una duración de 4 meses. Los pacientes fueron evaluados tanto al inicio como luego de 4 meses de tratamiento.

La variabilidad de la frecuencia cardíaca fue valorada mediante un registro electrocardiográfico de 24 horas. La función endotelial se estimó según la dilatación mediada por flujo (DMF) de la arteria braquial, evaluada mediante ecografía en condiciones de relajación supina e hiperemia reactiva. También se evaluó la sensibilidad barorrefleja y se midieron los marcadores plasmáticos de inflamación y la función plaquetaria.

El grupo asignado a ejercicio aeróbico participó de 3 sesiones semanales de ejercitación durante 16 semanas. Los pacientes fueron asignados a rutinas equivalentes a un 70% a 85% de su frecuencia cardíaca de reserva máxima, evaluada según la frecuencia cardíaca durante la primera sesión de entrenamiento.
La sertralina y el placebo se administraron en una toma diaria. La dosis inicial generalmente fue de 50 mg y la dosis máxima, de 200 mg.

El parámetro principal de eficacia fue el puntaje en la HAM-D una vez finalizados los 4 meses de tratamiento. En segundo lugar, se evaluó la remisión de la depresión y los biomarcadores cardiovasculares.

Resultados

Se incluyeron 101 pacientes con una media de edad de 63.9 años; 37 fueron asignados a entrenamiento físico, 40 recibieron sertralina y 24 fueron tratados con placebo. La mayoría fue de sexo masculino, origen caucásico y estaba casada. El 47% reunió los criterios para el diagnóstico de TDM al inicio del estudio. El cumplimiento promedio de las sesiones de ejercicio físico fue del 94%, en tanto que el cumplimiento del tratamiento farmacológico se acercó al 100%.

El empeoramiento sintomático luego del inicio del tratamiento no fue frecuente. En cuanto a la tolerabilidad del tratamiento, la administración de sertralina se asoció con el empeoramiento de la fatiga y con el aumento de la disfunción sexual en comparación con los grupos restantes. El grupo asignado a la rutina de ejercicios presentó una mejoría superior del consumo máximo de oxígeno y de la duración del ejercicio en comparación con los grupos tratados con sertralina y placebo. Concretamente, los pacientes asignados al plan de ejercitación presentaron un aumento del 9.6% del consumo máximo de oxígeno. Este incremento fue del 2.3% y del 2.1% ante la administración de sertralina y placebo, respectivamente. La duración del ejercicio fue de 8.8 minutos para el grupo asignado a la rutina de ejercitación y de 7.1 y 7.2 minutos entre los pacientes tratados con sertralina y placebo, respectivamente. Asimismo, el ejercicio aumentó un 19% en el primer grupo y disminuyó un 0.5% y 1% en los grupos tratados con sertralina y placebo, en igual orden. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al índice de masa corporal luego del tratamiento.

La mejoría del resultado en la escala HAM-D tuvo lugar en todos los grupos luego de 16 semanas de tratamiento. Dicho puntaje fue menor entre los pacientes asignados a la ejercitación o al tratamiento con sertralina en comparación con lo observado en el grupo que recibió placebo. No se observaron diferencias significativas al respecto entre los dos primeros grupos. El análisis de la población por intención de tratar indicó que, luego de 16 semanas, los grupos asignados al plan de ejercicios y al tratamiento con sertralina presentaron 3.3 y 1.7 puntos menos en comparación con el grupo placebo, respectivamente. La remisión tuvo lugar en el 40% y 10% de los pacientes asignados al plan de ejercitación y al tratamiento con sertralina, en igual orden; en cambio, no se observó en ningún paciente tratado con placebo. El puntaje medio de la HAM-D a las 16 semanas de estudio fue 8.8, 9.9 y 13.6 entre los pacientes asignados al plan de ejercitación y al tratamiento con sertralina y placebo, respectivamente.

La variabilidad de la frecuencia cardíaca difirió significativamente entre los pacientes asignados al tratamiento activo o al placebo. En cambio, los tratamientos activos no difirieron significativamente frente al placebo en cuanto a la sensibilidad barorrefleja, aunque los pacientes asignados al plan de ejercicios obtuvieron resultados inferiores en comparación con los sujetos tratados con sertralina. El grupo asignado al plan de ejercitación presentó niveles inferiores de interleuquina 6 en comparación con el grupo tratado con sertralina, aunque ambos grupos no difirieron significativamente frente al placebo. Por último, los grupos no mostraron diferencias ante la evaluación de la DMF, los niveles de proteína C-reactiva, de beta tromboglobulina y del factor plaquetario 4.

Discusión

Los resultados obtenidos permitieron apreciar la importancia del ejercicio para el tratamiento de los pacientes con depresión. Concretamente, la aplicación de un plan de entrenamiento aeróbico resultó en la disminución significativa de los síntomas depresivos en comparación con la administración de placebo. Dicha disminución fue similar a la observada ante la administración de sertralina. Estos hallazgos coincidieron con lo informado por otros autores sobre el papel del ejercicio físico como alternativa al tratamiento farmacológico de los pacientes con depresión. Asimismo, permiten demostrar la disminución de los síntomas depresivos en pacientes que realizan ejercicio físico y presentan EC estable. La importancia de los resultados es significativa si se considera que los pacientes con depresión y EC presentan riesgo elevado de eventos cardíacos.

La información disponible sobre la utilidad del tratamiento antidepresivo clásico en pacientes con depresión y EC es limitada. Según los resultados del Sertraline Antidepressant Heart Attack Trial, la sertralina no superó al placebo en términos de disminución de la depresión en pacientes con síndromes coronarios agudos. No obstante, la eficacia de la droga pudo apreciarse en el subgrupo de pacientes con depresión más grave. En el estudio Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure (SADHART-CHF), la sertralina no fue superior en comparación con el placebo al transcurrir 12 semanas de tratamiento. Los resultados de la Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) indicaron la superioridad del citalopram en comparación con el placebo para disminuir los síntomas depresivos en pacientes con EC. No obstante, el asesoramiento psicológico fue superior frente a la psicoterapia interpersonal. En el estudio Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD), el ejercicio y el tratamiento antidepresivo disminuyeron la mortalidad de los pacientes con antecedente de infarto de miocardio, aunque no fue posible definir con precisión el efecto del ejercicio.

De acuerdo con la opinión de los autores, el presente fue el primer estudio aleatorizado y controlado que permitió demostrar que el ejercicio mejora la depresión en pacientes con EC. Además, tanto el ejercicio como la sertralina aumentaron la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Por el contrario, no se observaron mejorías de la sensibilidad barorrefleja ante la aplicación de las estrategias terapéuticas en comparación con la administración de placebo, aunque la sertralina fue superior frente al ejercicio físico. Si bien los indicadores de inflamación crónica no mejoraron ante el tratamiento, el ejercicio se asoció con una mejoría del nivel de interleuquina 6 en comparación con la administración de sertralina.

El tratamiento no se asoció con un nivel elevado de efectos adversos. No obstante, la sertralina provocó fatiga y disfunción sexual en mayor medida, en comparación con el ejercicio y el placebo. Mientras que la depresión y la sertralina pueden generar disfunción sexual, el ejercicio físico mejoraría la función sexual.

Entre las limitaciones del presente estudio se destaca la inclusión de una población poco numerosa de pacientes. Además, la generalización de los resultados fue dificultosa debido a determinadas características de los participantes, como el nivel educativo elevado. Finalmente, no se definió el nivel de ejercitación más adecuado para mejorar la depresión y se administró una dosis de sertralina relativamente baja.

Conclusión

Tanto la aplicación de un plan de ejercitación como la administración de sertralina permitieron disminuir los síntomas depresivos en los pacientes con EC. Dichos tratamientos también mejorarían los biomarcadores cardiovasculares, lo cual destaca su utilidad en términos de evolución clínica y calidad de vida.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica