El edema macular diabético (EMD) es una de las principales causas de deterioro visual en pacientes con diabetes mellitus y, de no tratarse, 50% de los pacientes pierden dos líneas de agudeza visual en dos años. Con el aumento esperado de la prevalencia de diabetes, se incrementará también esta patología.
El tratamiento normalmente es fotocoagulación focalizada o en grilla y se utiliza especialmente para estabilizar la visión. El ETDRS (siglas para el estudio del tratamiento temprano de la retinopatía diabética) estableció el criterio de tratar a los pacientes con EMD con dicho tratamiento para reducir al 50% el riesgo de perder 15 letras de agudeza visual. Sin embargo, tan solo un pequeño grupo de pacientes tratados con láser logran una mejoría de la agudeza visual a los 2 años de tratamiento, aunque sigue siendo importante prevenir una mayor pérdida de visión.
A pesar de que aun no se ha aclarado totalmente la patofisiología de EMD, los adelantos logrados dieron lugar a la investigación de varios tratamientos farmacológicos, entre ellos agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), factor que se encuentra aumentado en ojos con EMD y que es el principal mediador del aumento de permeabilidad retiniana. Los tratamientos en investigación incluyen aflibercept, pegaptanib y bevacizumab. Aunque se observaron ciertas mejorías de la agudeza visual mejor corregida con estos agentes, actualmente las pruebas de ensayos clínicos son limitadas. La Agencia europea de medicamentos aprobó recientemente el agente Ranibizumab para el tratamiento del deterioro visual causado por EMD, sobre la base de las pruebas presentadas en los estudios RESOLVE y RESTORE.
Se reunió un panel de expertos, con el patrocinio de Novartis Pharma AG, para estudiar las opciones de tratamiento contra el EMD, incluyendo las pruebas disponibles sobre ranibizumab para tratar el problema visual ocasionado por esta patología. El objetivo fue la formulación de recomendaciones para lograr los mejores resultados con los tratamientos disponibles.
El objetivo del tratamiento de fotocoagulación láser es principalmente la estabilización de la agudeza visual. Con la aprobación de ranibizumab para el tratamiento del EMD, el objetivo principal ahora es mejorar o restaurar la agudeza visual, con estabilización y prevención de mayor perdida como segundo objetivo.
Las recomendaciones se basan en el compromiso de la mácula central. No hay nuevas recomendaciones para el tratamiento de EMD sin compromiso de la mácula central o con compromiso, pero sin pérdida de visión, aceptándose las pautas actuales del ETDRS. Ranibizumab como monoterapia se recomienda para el tratamiento del EMD con compromiso central y pérdida de visión. Es importante excluir otras posibles causas de pérdida visual como membrana epirretiniana, tracción vitreomacular, isquemia macular y otras patologías como cataratas y glaucoma.
Los factores sistémicos son la clave del tratamiento de la diabetes, los pacientes deben lograr el óptimo control de la hemoglobina A1c, niveles de lípidos y especialmente la presión sanguínea. El control intensivo de glucosa en sangre y de la hipertensión reducen el desarrollo de edema macular. El control de los factores sistémicos reduce el espesor retiniano y mejora la agudeza visual en cierta medida en pacientes con EMD muy leve.
El tratamiento con tiazolidinedionas, agente anti-hiperglucemia que causa retención de líquidos, podría estar asociado con el EMD y se ha informado que la suspensión del tratamiento reduce el EMD. Asimismo, se recomienda la cirugía en pacientes con EMD debido a membrana epirretiniana significativa o tracción vitreomacular.
La retinopatía diabética proliferativa no entra dentro del ámbito de estas recomendaciones, no obstante debe tenerse precaución con el uso de agentes anti-FCEV en pacientes con EMD y retinopatía diabética proliferativa para evitar fibrosis acelerada y problemas de cicatrización. Estos daños pueden conducir rápidamente al desprendimiento de retina por tracción.
En principio se recomienda el tratamiento único con ranibizumab para tratar la pérdida visual por EMD, aunque no está claro aún el resultado de la combinación con tratamiento láser. En el estudio RESTORE la combinación de tratamiento láser con ranibizumab, especialmente para reducir la cantidad de inyecciones, no logró mejores resultados que la monoterapia con ranibizumab. Como la mejoría de la agudeza visual con láser se produce muy lentamente, se requieren datos a largo plazo para confirmar si la combinación del láser con ranibizumab agrega algún beneficio a la agudeza visual y calidad de vida del paciente.
Se recomienda que se comience con inyecciones mensuales de ranibizumab, con controles mensuales de la agudeza visual hasta que se logre estabilizarla durante al menos dos consultas consecutivas o hasta que se normalice. El tratamiento puede interrumpirse una vez lograda la estabilidad de la agudeza visual, es decir cuando no hay mejoría durante tres consultas consecutivas estando en tratamiento. De todas formas deben continuarse los controles mensuales y si vuelve a deteriorarse la visión por EMD hay que recomenzar con el tratamiento hasta volver a lograr la estabilidad. La TCO es una herramienta útil de control adicional para confirmar que la perdida de visión se debe a EMD. En casos especiales (desarrollo de pérdida visual inexplicable) puede requerirse angiografía fluoresceínica.
La frecuencia de las inyecciones durante el primer año de tratamiento con ranibizumab puede ser similar a método utilizado en el estudio RESTORE, o sea 5 inyecciones en los primeros 6 meses y 2 en el segundo semestre. Si no hay resultados y la agudeza visual sigue empeorando luego de tres visitas consecutivas, con EMD, esto indica que el paciente no responde al tratamiento con ranibizumab, debe discontinuarse e intentar otras opciones como tratamiento láser o esteroides intravítreo.
Como el EMD es una complicación derivada de una patología sistémica, la proporción de casos bilaterales con deterioro visual es más elevada que en otras enfermedades oculares. La información sobre el tratamiento de EMD bilateral es limitada. En pacientes con compromiso central y pérdida de visión debería tratarse al segundo ojo con ranibizumab de forma similar al primero o combinando dicho tratamiento con láser para reducir la cantidad de inyecciones.
Las recomendaciones para tratar la pérdida de visión por EMD con ranibizumab podrán ser actualizadas cuando se tengan más datos de largo plazo, en especial para el segundo año de tratamiento. Está en marcha una extensión del estudio RESTORE, que proporcionará datos para tres años de tratamiento con ranibizumab, al igual que otras investigaciones. También tendrán que considerarse los nuevos tratamientos que se aprueben.
Conclusiones:
Se recomienda el tratamiento con ranibizumab, mediante inyecciones mensuales hasta estabilizar la agudeza visual y reiniciar el tratamiento en caso de nuevo deterioro, para pacientes con pérdida de visión asociada a EMD con compromiso central.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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