Introducción
Las estenosis bilioentéricas ocurren en el 8% al 40% de los pacientes después de una bilioenterostomía realizada por enfermedad benigna [1-4]. Las estenosis bilioentéricas benignas (EBB) constituyen una seria condición, que puede potencialmente conducir a procedimientos iterativos, colangitis esclerosante, cirrosis biliar, trasplante hepático e incluso la muerte después de varios años o décadas de evolución [5]. Las opciones de tratamiento para las EBB son la endoscopía peroral, la dilatación percutánea transhepática con balón (DPTB) y la reoperación. La endoscopía peroral es la mejor técnica para efectuar la dilatación y colocación de un stent en la estenosis biliar, porque se evitan la punción del hígado y los drenajes externos [6], pero las EBB son inaccesibles por esa ruta después de una bilioenterostomía en Y de Roux. El tratamiento quirúrgico de las EBB recurrentes, implica la realización de procedimientos más proximales y técnicamente más desafiantes, que conllevan un riesgo aumentado de complicaciones inmediatas y de recidiva de la estenosis, especialmente cuando se realizan intrahepáticamente [7-9]. El primer reporte de DPTB por estenosis biliar fue en 1978 por Molnar y Stockum [10] y la primera serie grande fue reportada por Nueller y col. [11], en 1986. Dado que los pacientes con EBB tienen usualmente una larga expectativa de vida, es importante evaluar la permeabilidad a largo plazo de las EBB tratadas con ese procedimiento en series grandes. Los autores analizaron el resultado alejado en 110 pacientes consecutivos tratados con DPTB por EBB. También analizaron los aspectos técnicos que consideran que son lo más destacado para una DPTB exitosa, así como las condiciones patológicas que llevan a las EBB.
Pacientes y Métodos
Pacientes
Desde al 01/04/1987 hasta el 15/03/2010, hubo 110 pacientes consecutivos derivados para DPTB por EBB. Todos los pacientes tenían los siguiente: 1) EBB que no podía ser alcanzada o atravesada por endoscopía peroral (hepaticoyeyunostomía en Y de Roux o coledocoduodenostomía ajustadamente estenosada); 2) estenosis benigna investigada por antecedentes, características colangiográficas, biopsia y resultados en la evaluación alejada y 3) signos de obstrucción biliar permanente atestiguados por colestasis biológica persistente o inicio de colangitis, con una frecuencia de al menos 2 episodios por mes.
Métodos
Todos los pacientes fueron sometidos a estudio biliar por imágenes no invasivo, para confirmar la obstrucción biliar, determinar el nivel de la estenosis y detectar la presencia de litiasis intrahepática asociada (Fig. 1). El mismo radiólogo intervencionista (D.H.B.) realizó todos los procedimientos percutáneos después de obtener un consentimiento informado de los pacientes para una terapia alternativa de solución, con riesgos de fracaso y posibles complicaciones con peligro de vida.
• Figura 1: Colangiografía por resonancia magnética mostrando estenosis de 2 anastomosis intrahepáticas realizadas para reparar una lesión suprahiliar (Bismuth IV) que ocurrió durante una colecistectomía laparoscópica.
Todos los pacientes tuvieron una consulta preanestésica y análisis de sangre de rutina, incluyendo perfil de coagulación. Los pacientes recibieron 50 mg/kg/d de cefazolina (Laboratoire Pampharma, Clairay, Fougéres, Francia), administrada inmediatamente antes de cualquier manipulación transhepática y se continuó hasta el egreso hospitalario.
Todos los procedimientos se realizaron en una sala de angiografía, bajo anestesia general con propofol (B Braun; Melsungen AG, Melsungen, Alemania) y/o midazolan (Laboratoire Pampharma) La dilatación percutánea con balón de las EBB y la colocación de stent se realizó en 2 pasos, con 3 días de diferencia.
El paso 1 fue una colangiografía transhepática y drenaje con catéter. Se usó la técnica de punción única, toda vez que la inserción directa de un alambre fino (Nitrex, ref N. 18 08 02; EV3 Inc, Plymouth, MN) a través de una aguja Chiba de 22G (ref DCHN22 15.0; Cook Medical Inc, Bloomington, IN), ofrecía un abordaje adecuado al sistema biliar (Fig. 2). De lo contrario, se usó la técnica común de doble punción, con una aguja envainada de 18G (catéter traslúcido para acceso de drenaje Keller, ref DTVN-5.0-19-15.0-U-JB.C.80; Cook Medical Inc). Los tractos transhepáticos percutáneos fueron creados según necesidad, para asegurar un drenaje completo de todos los territorios. Una vez que se sobrepasaron las estenosis biolioentéricas, la inserción de uno a varios catéteres de 10F (red ULT 10.2-38-40-P-32S-CLB-RH; Cook Medical Inc) permitió el drenaje de todo el árbol biliar por encima de la o las estenosis.
• Figura 2: Acceso por punción simple en el mismo paciente de la Fig. 1. (A) La posición de la punta de la aguja fina es adecuada para el acceso con punción única. (B) Inserción de un alambre guía fino (0,18) en la aguja de Chiba
El paso 2 fue la dilatación de la o las estenosis, realizada 3 días después. Un catéter balón de angioplastia de 10 mm de diámetro se insertó a través de la estenosis (Catéter de dilatación EVA cross, ref AB 35W 12040080; EV3, Inc), y se infló progresivamente hasta la desaparición de la cintura (Fig. 3), seguido por la colocación de un stent de 14F (red ULT 14-38-40-P-32S-CLB-RH; Cook Medical Inc) (Fig. 4)
• Figura 3: Dilatación con balón de una estenosis fibrosa. Se insertó un balón de angioplastia a través de la estenosis. Al inflarlo, la formación de una cintura sobre el balón atestiguó la organización fibrosa de la estenosis.
• Figura 4: Drenaje interno-externo en el mismo paciente (estenosis hepaticoyeyunal bilateral).
El equipo anestesiológico fue responsable de la vigilancia en el piso después de cada procedimiento transhepático. Se puso especial atención al sangrado y a las filtraciones biliares. Los pacientes fueron egresados del hospital el día después del clampeado del drenaje biliar, si había sido bien tolerado. Las complicaciones, incluyendo biloma, derrame pleural y fistula arteriobiliar, fueron consecuentemente tratadas
Los pacientes retornaron a la sala de angiografía para dilatación ambulatoria y cambio rutinario del catéter cada 6 semanas. En cada sesión, se evaluó la estenosis fibrosa residual midiendo la cintura sobre el balón (porcentaje de inflado a baja presión del balón de 10 mm, 100% correspondiente a la ausencia de cintura residual). Siempre que estuvieron presentes, los litos en los conductos biliares fueron tratados mediante litotripsia electrohidráulica percutánea, bajo guía colangioscópica (Fig. 5)
• Figura 5: Colangioscopía percutánea. (A) El catéter percutáneo transhepático izquierdo muestra una marcada estenosis de la hepaticoyeyunostomía izquierda con múltiples cálculos localizados en el conducto biliar izquierdo. (B) Los litos también estaban presentes por encima de la estenosis de la hepaticoyeyunostomía derecha. La introducción de un colangioscopio en el conducto derecho distal fue posible desde el lado izquierdo, para realizar la litotripsia electrohidráulica bajo guía colangioscópica.
El criterio observado para la remoción definitiva del catéter fue la no observación de cintura residual en el balón en, al menos, 2 sesiones consecutivas con intervalos de 6 semanas.
Después de retirar el drenaje biliar se le solicitó a los médicos derivadores, que siguieran a los pacientes para detectar la recidiva de la estenosis. La fecha de cierre para la evaluación del seguimiento fue el 30/11/2010. La evaluación del seguimiento alejado se realizó mediante interrogatorio por correo o telefónico al médico derivador o al paciente. El criterio principal de evaluación del éxito del tratamiento fue la ausencia o la presencia de síntomas de obstrucción biliar. Se obtuvo una colangiografía percutánea transhepática (CPT) en todos los pacientes con síntomas de obstrucción biliar recidivada, para determinar la causa de la obstrucción. Debido a que la CPT no siempre mostró la recidiva de la estenosis en pacientes con síntomas de obstrucción biliar, la sobrevida libre de estenosis fue evaluada con el método de Kaplan-Meier. Se usó la prueba de chi cuadrado para comparar los porcentajes de estenosis intrahepáticas observadas después de las colecistectomías a cielo abierto versus laparoscópicas. Para reducir el desvío de selección, se analizó el resultado considerando que aquellos pacientes perdidos durante la evaluación de seguimiento podían ser fracasos (peor escenario), así como por protocolo, esto es, el análisis solamente de aquellos pacientes de los que se tenía información del seguimiento alejado.
Resultados
La población de pacientes incluyó 62 mujeres y 48 hombres, con una edad media de 61 años (rango, 23-86 años). Las condiciones patológicas que llevaron a la indicación y creación de una anastomosis bilioentérica son listadas en la Tabla 1. El tipo de anastomosis bilioentérica realizada se muestra en la Tabla 2. La obstrucción biliar ocurrió siempre a nivel de las anastomosis. De acuerdo con la clasificación de Bismuth, basada en “el nivel más bajo en donde hay mucosa biliar sana disponible para anastomosis” [12], 71 pacientes tuvieron lesiones de tipo I a III, 33 pacientes tuvieron lesiones de tipo IV y 6 pacientes, lesiones de tipo V. Ochenta y ocho pacientes tuvieron episodios de colangitis recurrente sin ictericia (> 2/m), 9 tuvieron colestasis biológica y 13 tuvieron episodios de colangitis recurrente con ictericia. Cinco pacientes tuvieron múltiples estenosis intrahepáticas con un patrón de ramificación pobre, característico de la colangitis esclerosante secundaria. Siete pacientes tuvieron cirrosis biliar secundaria comprobada por biopsia.
• Tabla 1: Condiciones patológicas conducentes a la indicación y creación de la anastomosis bilioentérica
• Tabla 2: Tipo de anastomosis bilioentérica
Sesenta y seis pacientes (60%) tuvieron una técnica de punción simple, realizada siempre que fue posible. El drenaje completo exitoso se logró en todos excepto uno de los 110 pacientes (99%). Ese paciente tuvo una estenosis bilateral de dos hepaticoyeyunostomías intrahepáticas, derecha e izquierda, y los autores fallaron en detectar la estenosis de la hepaticoyeyunostomía izquierda, por lo que sólo se trató la estenosis de la hepaticoyeyunostomía derecha. Se creó un total de 154 tractos de drenaje transhepático. Setenta y dos pacientes tuvieron un solo tracto, 32 pacientes tuvieron 2 tractos (derecho e izquierdo) y 6 pacientes tuvieron 3 tractos (2 sobre la derecha y 1 en la izquierda). La cintura del balón de angioplastia se borró en todos los pacientes, pero se observó en 2 la recidiva inmediata de la estenosis al desinflarse el balón, lo que se atribuyó a una estenosis elástica.
Los litos asociados se hallaron en 45 pacientes (41%) y todos fueron tratados exitosamente con litotripsia bajo guía colangioscópica.
Ocurrieron complicaciones a corto plazo en 11 pacientes (10%): hemobilia en 4, derrame pleural biliar en 5 y biloma intraperitoneal en 2 pacientes. La hemobilia fue causada por la lesión de una rama intrahepática de la arteria hepática, resultando en una fístula arteriobiliar. Se realizó la embolización transcatéter de emergencia y se detuvo exitosamente el sangrado en los 4 pacientes. Los derrames pleurales biliares y los bilomas intraperitoneales fueron drenados exitosamente por vía percutánea en 7 pacientes.
La mediana del número de colangioplastias por paciente fue de 5 (rango, 2-30). La mediana de la duración de la calibración necesaria para obtener una dilatación estable, fue de 8,5 meses (rango, 4,5-45 meses). Nueve pacientes requirieron permanencia del stent por largo tiempo (> 12 meses). Ningún paciente experimentó desplazamiento del catéter u obstrucción. La mediana del período de seguimiento alejado para los 110 pacientes fue de 59 meses (rango, 16 días-278 meses). Catorce pacientes fallecieron durante el período de seguimiento por causas no relacionadas con la EBB (7 pacientes por enfermedad cardiovascular y otros 7 por cáncer colo- rectal en 3 y de pulmón, de laringe, de próstata y de mama en 1caso para cada uno). Trece pacientes presentaron síntomas de obstrucción biliar recurrente. De ellos, 6 pacientes tenían EBB recidivadas (2 pacientes tuvieron una recidiva inmediata de la estenosis [estenosis elástica] tratadas por reanastomosis quirúrgica, 4 pacientes tuvieron recidivas de estenosis orgánica fibrosa que fueron tratadas exitosamente mediante colangioplastias repetidas en 3 y con una hepatectomía derecha en 1 paciente), 1 paciente tuvo una estenosis de hepaticoyeyunostomía izquierda pasada por alto y 6 pacientes tuvieron obstrucción biliar recurrente sin reestenosis de la anastomosis en la CPT. De estos, la causa de obstrucción fue atribuida a litos intrahepáticos recidivados en 4 pacientes y a colangitis esclerosante secundaria en 2 pacientes. Cuando fueron removidos de la serie los 23 pacientes (21%) que no respondieron al interrogatorio al cierre de los datos, la tasa global de éxito del tratamiento fue del 85% (74 de 87). Si se considera que todos esos pacientes tuvieron una recidiva de la estenosis (peor escenario), la tasa de fracaso del tratamiento podría haber sido del 32%; por el contrario, si se hubiera considerado que ninguno de esos pacientes tenía una estenosis recidivada (mejor escenario), la tasa de fracaso del tratamiento sería del 12%. Cuando se considera la recidiva de la estenosis anastomótica (n = 6) como el resultado, el análisis de tabla de vida mostró permeabilidad bilioentérica del 96,9% (95% intervalo de confianza [IC], 93,5%-100%) a 12 meses, 95,8% (95% IC, 91,6%-99,9%) a los 48 meses y 95,8% (95% IC, 91,6%-99,9%) a los 72 meses. Después de 2.697 días (7 años, 5 meses), el 90,9% de los pacientes estaba libre de estenosis (95% IC, 82,9%-98,9%) y no se observaron estenosis ulteriores.
Sesenta y cinco de los 110 pacientes con EBB habían sido sometidos a una colecistectomía previa, durante la cual ocurrió la lesión de la vía biliar: 28 durante colecistectomías abiertas y 37 durante colecistectomías laparoscópicas. Las lesiones suprahiliares (tipos IV y V de acuerdo con la clasificación de Bismuth [12]), se hallaron más frecuentemente con significación estadística (P < 0,001) en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica (24/37) (64,9%) en comparación con los sometidos a colecistectomía abierta (25,1%) (8/24).
Comentarios
La dilatación y calibración percutánea con balón de las EBB representa una alternativa atractiva a la reoperación, cuando el acceso endoscópico peroral es imposible. En la serie de los autores, la DPTB se asoció con una tasa de éxito técnico inmediato del 99%, aunque ocurrieron complicaciones a corto plazo en el 10%. Los catéteres stents permanecieron en su lugar por una duración mediana de 8,5 meses antes de su remoción, basada en la ausencia de la cintura residual sobre el balón, observada en 2 sesiones consecutivas separadas por 6 semanas. Excluyendo a los 23 pacientes perdidos durante el seguimiento alejado, la tasa global de éxito a largo plazo fue del 85%.
Cuatro series mayores han sido publicadas en los últimos 4 años [13-16]. Los resultados de la presente serie son concordantes con esos estudios en términos de tasas de éxito técnico y duración de la evaluación del seguimiento. El tamaño del balón (10 mm) fue equivalente al usado en las otras series, excepto para Weber y col. [16], que usaron una técnica de dilatación con bujía. El tamaño del catéter de stent que usaron los autores del presente estudio (14F) estuvo en el medio del rango usado en las otras series. El número de sesiones de dilatación y la duración de la colocación del stent fue similar a aquellas en las otras series, excepto la de Cantwell, Mueller y col. [15], que recomendaron una duración corta para reducir la incomodidad del paciente. La punción simple, con el propósito de reducir el calibre de la aguja de punción y el número de introducciones, fue usada preferentemente (60%) en la presente serie; no obstante, se observaron aún 4 casos de fístula arteriobiliar. El porcentaje de pacientes que necesitó múltiples accesos (34%) y que se presentó con litos (41%) fue más alto en esta serie que en las otras publicadas, reflejando posiblemente la severidad de la condición de los pacientes derivados. Cuando los pacientes tenían múltiples estenosis intrahepáticas, se trató siempre de drenar todos los territorios obstruidos, un paso esencial para evitar el riesgo de colangitis persistente y formación de abscesos en los sectores no drenados. La colangitis persistente en 1 de los pacientes (estenosis no detectada de hepaticoyeyunostomía izquierda, considerada como una falla técnica) ilustra claramente la importancia del drenaje completo y la necesidad de obtener siempre los reportes quirúrgicos completos, antes de tratar esas situaciones complejas, así como la dificultad para interpretar las imágenes biliares. Los cálculos biliares asociados, pueden ser idealmente tratados mediante litotripsia electrohidráulica intracorporea, bajo guía colangioscópica, a través del tracto de la fístula biliocutánea, una técnica que es segura y efectiva, como fuera previamente reportado [17,18].
La tasa de éxito del tratamiento de los autores del 85%, es superior a las tasas de éxito publicadas en las otras series reportadas. Una razón podría ser el criterio elegido por los autores de remover el catéter de calibración (no observación de cintura residual sobre el balón en al menos 2 sesiones consecutivas, separadas por 6 semanas). En su opinión, ese criterio parece ser más predictivo de la estabilidad de la permeabilidad bilioentérica, que el aspecto morfológico (permeabilidad de la anastomosis con flujo libre de contraste a través del tracto digestivo durante la colangiografía directa [13-16]) o la duración arbitraria de la colocación del stent elegida por Glas y col. [14]. Sólo 9 de los 85 pacientes requirieron colocación del stent por más de 12 meses, pero el resultado fue satisfactorio y estable. Sin embargo, la mediana de la duración de la calibración de 8,5 meses (rango, 4,5-45 meses) necesaria para obtener la estabilidad definida en la presente serie, fue consistente con la duración de la calibración elegida por la mayoría de los investigadores. Para señalar, la única serie que reportó una duración más corta de la calibración [15], de 1 mes o menos, se asoció con una tasa de recidiva del 44%, excediendo lo que fue reportado en las otras series [13,14,16]. El intervalo entre las sesiones de dilatación (1,5 meses), que fue más corto que el elegido en las otras series (3 meses), podría explicar también la mayor eficiencia de la dilatación con balón en la presente serie. Otra diferencia con las otras series en la literatura, fue el hecho de que todos los pacientes fueron tratados homogéneamente por el mismo radiólogo intervencionista. Un inconveniente mayor en esta serie fue la gran proporción de pacientes perdidos durante la evaluación del seguimiento alejado (21%). Los pacientes perdidos fueron removidos de la serie para el cálculo de la tasa de éxito del tratamiento, lo que le pareció una solución equitativa a los autores. Si se hubiera considerado que todos esos pacientes tenían estenosis recidivadas (peor escenario) la tasa de fracaso del tratamiento hubiera sido del 32% (tasa de éxito, 68%); por el contrario, si se hubiera considerado que ninguno de esos pacientes tuvo una estenosis recidivada, la tasa de fracaso del tratamiento hubiera sido del 12% (tasa de éxito, 88%). Para señalar, sólo 6 de los 13 pacientes que se presentaron con síntomas recidivados de obstrucción biliar tenían una estenosis recidivada en la CPT. Si se considera la recidiva de la estenosis anastomótica como el criterio principal, la tasa de éxito calculada de acuerdo con el análisis de tabla de vida de Kaplan-Meier (93% [81 de 87) y la tasa de permeabilidad bilioentérica del 96,9% [95% IC, 93,5%-100%] a 12 meses, 95,8% [95% IC, 91,6%.99,9%] a 48 meses y 95,8% [95% IC, 91,6%-99,9%] a 72 meses) atestigua la remarcable estabilidad de la permeabilidad bilioentérica, después de la dilatación iterativa con balón. La distinción entre pacientes que se presentaron con síntomas recurrentes de obstrucción biliar, entre aquellos con estenosis recidivada verdadera y aquellos con otra causa de obstrucción no reportada previamente en la literatura [13-16], es la única explicación para esa discrepancia.
La frecuencia de la lesión de la vía biliar durante la colecistectomía abierta ha sido reportada como de 1 a 2 por 1.000, mientras que durante la colecistectomía laparoscópica ha sido reportada tan alta como del 7 al 14 por 1.000 en las primeras etapas de la técnica y ahora estabilizada en aproximadamente 5 por 1.000 [19-21]. En la presente serie, las lesiones suprahiliares (tipos IV y V de la clasificación de Bismuth) fueron halladas significativamente más frecuentemente (P < 0,001) en los pacientes que fueron sometidos a una colecistectomía laparoscópica, comparado con aquellos operados a cielo abierto. Aunque ese hallazgo no puede ser considerado una confirmación de ningún dato epidemiológico, es consistente con reportes previos en la literatura [21-23]. El aumento de las lesiones de la arteria hepática derecha o de las lesiones por diatermia con esa técnica, que producen potencialmente una necrosis extendida del tejido de los conductos biliares [23-25], son posibles explicaciones. La vascularización deteriorada del tejido del conducto biliar y la reparación quirúrgica intrahepática [23-25] son posibles explicaciones adicionales para la ocurrencia aumentada de EBB en ese escenario. Para señalar, los 39 pacientes con múltiples anastomosis intrahepáticas no mostraron una tendencia aumentada a la reestenosis después de la DPTB, como fuera reportado en otra parte [6,7].
Conclusiones
La dilatación con balón de las EBB con calibración mediante stent de la anastomosis, es menos invasiva que la reconstrucción quirúrgica de la hepaticoyeyunostomía y tiene la ventaja de conservar el tejido del conducto biliar. Este procedimiento combinado acarrea una aceptable morbilidad y una tasa muy baja de recidiva de la estenosis, en la evaluación del seguimiento a largo plazo (278 meses) en la serie presentada por los autores. Una ventaja adicional de esta técnica es permitir un tratamiento fácil y efectivo de los cálculos asociados en los conductos biliares. La dilatación con balón de las EBB es particularmente útil en los pacientes con estenosis proximales, características después de las reparaciones quirúrgicas de lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica, en las que la cirugía frecuentemente es compleja y acarrea un riesgo aumentado de reestenosis.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi