Introducción

En la mayoría de los pacientes, la respiración asistida se puede suspender en cuanto se resuelve el problema que ocasionó la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, el 20-30% de estos pacientes presentan dificultades para su desconexión o destete (weaning). La dificultad de desconexión se define como el fracaso en la prueba de respiración espontánea o la necesidad de reintubación dentro de las 48 horas posteriores a la extubación.

Los riesgos asociados con la dificultad respiratoria postextubación y la reintubación son considerables. Se han empleado diferentes técnicas para la desconexión, como la reducción gradual de la velocidad durante la ventilación mandatoria intermitente, la reducción gradual en la presión de soporte, y la respiración espontánea a través de un tubo en T. Aún no se ha comprobado la superioridad de ninguna de estas técnicas sobre las demás.

"La dificultad de desconexión se define como el fracaso en la prueba de respiración espontánea o la necesidad de reintubación dentro de las 48 horas posteriores a la extubación."

La fisiopatología de la dificultad para desconectar al paciente es compleja y a menudo multifactorial. En este trabajo se presenta un enfoque ABC para las desconexiones difíciles. Este ABC es solo alfabético, no indica un orden de prioridades y su ventaja es que obliga al médico a repasar sistemáticamente las causas más probables de fracaso del destete.

Se deben evaluar los siguientes puntos cuando la desconexión del paciente resulta dificultosa:

(Nota del editor: el primero de estos puntos comienza con la letra A en el original en inglés, el segundo con la B y así sucesivamente, lo que no es posible en castellano)

Disfunción de las vías respiratorias y los pulmones

El aumento de la resistencia de las vías respiratorias, la disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio y la alteración del intercambio gaseoso aumentan el trabajo respiratorio y contribuyen al fracaso del destete.

- Resistencia de las vías respiratorias en la desconexión

La resistencia de las vías respiratorias superiores se debe tener en cuenta en la dificultad de destete. Un estudio señaló que la obstrucción traqueal causada por lesión de la tráquea puede contribuir a la dificultad para el destete en pacientes que recibieron respiración asistida durante más de 4 semanas. La lesión traqueal comprende la estenosis traqueal, la traqueomalacia y la formación de tejido de granulación. En pacientes intubados, el tubo endotraqueal podría aumentar la resistencia de las vías respiratorias. La presencia en el tubo de secreciones respiratorias hace que su resistencia sea mucho más alta que la de un tubo nuevo.

El aumento de la resistencia de la pequeña vía aérea es característico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y del asma, pero se ha comprobado también en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y se debe a edema de las paredes bronquiales. Vassilakopoulos y col mostraron que la resistencia de las vías respiratorias es significativamente mayor en el paciente que fracasa en la prueba de destete que cuando ésta es exitosa. Otros autores hallaron que en pacientes con EPOC que fracasan en la prueba de respiración espontánea, la resistencia de las vías respiratorias aumenta significativamente durante esta prueba, mientras que en los pacientes con prueba exitosa esto no sucede.

El aumento de la resistencia de las vías respiratorias se asocia con el desarrollo de presión positiva de fin de la espiración intrínseca (PEEPi). La PEEPi aparece si el tiempo espiratorio es más corto que el tiempo necesario para vaciar los pulmones y para el equilibrio elástico de todo el sistema respiratorio. Es decir, que se puede desarrollar PEEPi debido a aumento de la resistencia al flujo, limitación del flujo espiratorio, gran frecuencia respiratoria y pérdida de la retracción elástica del pulmón.

La PEEPi en pacientes con EPOC con dificultad para la desconexión del respirador, es mayor que en los que se pueden desconectar con facilidad. Además, la hiperdistensión causada por PEEPi coloca al diafragma en posición subóptima y deteriora la capacidad para generar presión negativa. Además, PEEPi se asocia con asincronía paciente-respirador y, en especial con mecanismo desencadenante ineficaz (esfuerzo inspiratorio sin apoyo del respirador). Recientemente se mostró que, en pacientes con alta incidencia de mecanismo desencadenante ineficaz (> 10% de las respiraciones), la duración de la ventilación mecánica es significativamente mayor que en los pacientes con menor incidencia de éste. La medición de la resistencia de las vías respiratorias y la PEEPi puede ayudar a los médicos a comprender las causas del fracaso de la desconexión.

Resistencia: enfoque diagnóstico

La broncoscopia flexible es el método de referencia para diagnosticar enfermedad de las vías respiratorias superiores. Se debe desconectar a los pacientes del respirador durante la broncoscopia, para poder determinar si hay traqueomalacia. Ésta se puede tratar con ventilación (nocturna) no invasiva o colocación de stents endotraqueales.

Las curvas de flujo y presión vs tiempo proporcionan una estimación cualitativa del aumento de la resistencia en las vías respiratorias y de la PEEPi. Cuando se ventila con un flujo constante, se puede obtener una evaluación más cuantitativa de la resistencia total de las vías respiratorias si se mide la presión pico, la presión meseta y el flujo inspiratorio.

Desafortunadamente, en los pacientes con respiración espontánea, la única manera de medir la PEEPi adecuadamente es con un globo esofágico.

Resistencia: estrategias terapéuticas

En pacientes con EPOC que están siendo desconectados de la ventilación con presión de soporte, es importante establecer la programación apropiada para sacar del ciclo.

Cambiar el criterio de retiro del ciclo del 5% al 40% redujo significativamente la PEEPi y el trabajo respiratorio. Estos efectos fueron más marcados a niveles bajos de presión de soporte. La aplicación de PEEP puede disminuir el trabajo inspiratorio impuesto por la PEEPi.

La PEEP aplicada debe concordar con el nivel de PEEPi, estimado por la técnica de oclusión espiratoria. Se debe tratar óptimamente a los pacientes con asma y EPOC a fin de reducir la broncoconstricción. Es necesario que los medicamentos inhalados lleguen de manera óptima, ya que esto influye significativamente sobre su efecto. El albuterol es el beta-2 agonista de elección. En estudios clínicos en pacientes con EPOC el efecto broncodilatador del albuterol no aumenta después de cuatro dosis de 100 μg a través de un inhalador de dosis medida. El efecto de estos 400 μg de albuterol se alcanza rápidamente y dura 60 minutos como mínimo.

Distensibilidad

La distensibilidad respiratoria está determinada por la distensibilidad de la pared torácica y de los pulmones. En pacientes con SDRA la distensibilidad fue significativamente menor con el destete fallido que cuando éste fue exitoso. La distensibilidad estática del sistema respiratorio se puede calcular después de medir la presión meseta inspiratoria y espiratoria y el volumen corriente:

La desconexión se facilita al optimizar la distensibilidad mediante la reducción del edema del pulmón y de la pared torácica, resolver la atelectasia y la toracocentesis y eliminar la ascitis.

Intercambio gaseoso

La mayoría de los pacientes en el momento de la desconexión todavía tienen alteraciones considerables del intercambio gaseoso y pueden sufrir hipoxemia o hipercapnia o ambas durante la prueba de respiración espontánea. Los pacientes que no toleran la desconexión con frecuencia no pueden aumentar la ventilación minuto en respuesta a la alta presión parcial arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) debido a debilidad de los músculos respiratorios, alteración de la mecánica respiratoria, etc. En estos pacientes es importante limitar lo más posible el espacio muerto instrumental.

Disfunción cerebral

Delirio y depresión en el destete
La disfunción cerebral en los pacientes con dificultad para la desconexión se relaciona en su mayor parte con el delirio. El único trabajo que estudió específicamente la importancia del delirio en estos casos mostró que la disminución de la función cognitiva se asoció con cuatro veces más riesgo de fracaso de la extubación. Otras perturbaciones psicológicas, como la ansiedad y la depresión, pueden interferir con el éxito de la desconexión.

Enfoque diagnóstico
El método de evaluación de la confusión para la UCI es una herramienta bien validada para el delirio en pacientes con ventilación mecánica, aunque no es la única. Otros trastornos cognitivos en la UCI deben ser diagnosticados por psicólogos o psiquiatras.

El midazolam es un factor de riesgo para el delirio. Un estudio multicéntrico reciente indicó que la sedación con dexmedetomidina disminuyó la incidencia de delirio.

Estrategias terapéuticas
Las dosis altas de sedantes se asocian con mayor tiempo en el respirador. La depresión se asocia con fracaso de la desconexión. Datos preliminares sugieren que el tratamiento farmacológico de la depresión favorece la desconexión de la ventilación mecánica.

Disfunción Cardíaca

La transición de la ventilación mecánica a la respiración espontánea impone una carga extra al sistema cardiovascular debido a los cambios en la presión intratorácica, que afectan la precarga y la poscarga ventricular.

Función cardíaca durante el destete
Varios estudios investigaron los efectos de la desconexión sobre la función cardíaca. En pacientes con EPOC, pero sin cardiopatía, la desconexión se asoció con la disminución significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, probablemente debido a aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo. Como no se halló evidencia de isquemia del miocardio en la gammaarteriografía con tecnecio en estos pacientes, se postuló que el aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo impuesto por la desconexión del respirador causaba la reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Además, en pacientes con EPOC y desconexión difícil y antecedentes de cardiopatía, las pruebas de respiración espontánea aumentaron la presión de oclusión de la arteria pulmonar y la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, lo que sugiere disminución de la distensibilidad ventricular.

El aumento de la presión de fin de diástole de ventrículo izquierdo durante la desconexión puede inducir edema del pulmón y de la pared bronquial y aumentar así el trabajo respiratorio.

En un grupo heterogéneo de pacientes con prueba de desconexión fallida, se halló la disminución progresiva de la saturación de oxígeno venoso mixta (SvO2). Ésta se produjo por la incapacidad de mejorar el gasto cardíaco y por lo tanto el transporte de oxígeno. En estos pacientes se halló aumento de la poscarga de ambos ventrículos.

El péptido natriurético cerebral (PNC) es una hormona liberada por el miocardio al distenderse. En pacientes en quienes no se pudo lograr la extubación, los cambios en el PNC son significativamente mayores que en pacientes con extubación exitosa. Esta respuesta avala la importancia de la insuficiencia cardíaca en algunos pacientes con dificultad para la desconexión.

Enfoque diagnóstico
El primer paso para determinar que la disfunción cardíaca es la causa de la desconexión fallida es efectuar un electrocardiograma en las etapas finales de la prueba de destete para detectar isquemia. Más tarde se debe emplear la SvO2 como herramienta de pesquisa de disfunción cardíaca cuando la desconexión es dificultosa. La disminución de la SvO2 es la respuesta normal al aumento de la carga, por lo que no se la debe considerar como signo de insuficiencia cardíaca. Por otra parte, en pacientes con fracaso del destete, sin reducción de la SvO2, la insuficiencia cardíaca es muy improbable, sino que se puede generar por hipoventilación o disfunción cognitiva. En los pacientes que muestran disminución de SvO2 durante el destete fallido, la insuficiencia cardíaca puede ser un factor importante y se debe considerar la medición de la presión de oclusión de la arteria pulmonar y el gasto cardíaco mediante un catéter de Swan-Ganz o el ecocardiograma.

Estrategias terapéuticas
En pacientes con desconexión difícil y evidencia de insuficiencia cardíaca, se debe considerar la reducción de la poscarga y por último el empleo de inotrópicos. Si se mejora la mecánica pulmonar se reducirá la poscarga del ventrículo izquierdo.

El levosimendan es un nuevo inotrópico para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, pero aún no se lo probó en estudios controlados por placebo ni en estudios comparativos con los inotrópicos más antiguos en los pacientes con fracaso del destete.

Función del diafragma y de los músculos respiratorios

Cuando se inicia una prueba de desconexión se agrega una gran carga sobre los músculos inspiratorios, que se impone sobre una bomba muscular debilitada.

Impulso respiratorio, debilidad y fatiga
La alteración del impulso respiratorio es una causa infrecuente de fallo del destete. En casi todos estos pacientes, el impulso respiratorio está aumentado. Ocasionalmente, la debilidad diafragmática se produce por daño de los nervios frénicos, en general por la neuropatía de la enfermedad grave. Como ésta suele coexistir con la miopatía de la enfermedad grave, se emplea el término “debilidad adquirida en la UCI”. Hay fuerte evidencia de que la contractilidad de los músculos respiratorios está deteriorada en los pacientes que reciben respiración asistida. Lo que se debate es la aparición de fatiga muscular tras una prueba fallida de desconexión del respirador, ya que ésta no se pudo demostrar en un estudio. (Laghi y col).

Enfoque diagnóstico
Se debe realizar un examen neurológico en profundidad (por neurólogo). La prueba más frecuente para evaluar el impulso respiratorio en pacientes con ventilación mecánica o con respiración espontánea es la presión de oclusión de las vías respiratorias de 100 ms (P 0,1). Para ello, se ocluye la rama inspiratoria del respirador y se monitorea continuamente el descenso de la presión de las vías respiratorias. En personas normales, la P 0,1 es 0,5-1,5 cm H2O. La P 0,1 depende no sólo del impulso respiratorio, sino de la capacidad de los músculos inspiratorios, por lo cual no es muy específica.

Se puede obtener una evaluación global de la función de los músculos inspiratorios por medición de la presión inspiratoria máxima y puede ser útil en el diagnóstico diferencial de la dificultad para la desconexión.

El diagnóstico definitivo de fatiga de los músculos respiratorios tras una prueba de respiración espontánea no es posible en la práctica habitual. La aparición de hipercapnia durante una prueba de destete no es un dato muy específico, ya que se puede producir por otras causas además de la fatiga muscular.

Estrategias terapéuticas
Disminuir la carga previene la fatiga, pero la inactividad se asocia con la aparición de debilidad. Desde el punto de vista fisiológico, parece razonable entrenar los músculos inspiratorios, como parte de un programa de entrenamiento generalizado en pacientes con debilidad de los músculos inspiratorios y destete prolongado de la respiración mecánica.

Disfunción endocrinológica y metabólica

Hay pocos estudios sobre este tema. Huang and Lin hallaron que, de 93 pacientes con destete difícil, 70 reunían los criterios para insuficiencia suprarrenal. El aporte de cortisol en estos pacientes disminuyó significativamente la duración del destete en relación con el placebo.

Por diversos motivos, entre ellos la disminución del impulso central y la debilidad de los músculos respiratorios, el hipotiroidismo puede retrasar la desconexión de la respiración mecánica. Sería razonable administrar hormona tiroidea en pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo y dificultades para la desconexión del respirador.

Con frecuencia los pacientes con respiración asistida sufren desnutrición, que se asocia con mal pronóstico, pero también con disminución de la masa muscular y por ello contribuye a una desconexión difícil. El estado nutritivo se debe evaluar mediante el índice de masa corporal, la albuminemia y el equilibrio nitrogenado. Idealmente las necesidades energéticas se deberían determinar por calorimetría indirecta para prevenir las deficiencias y los excesos en la alimentación.

Las alteraciones electrolíticas, como la deficiencia de fosfato y magnesio, afectan la función del músculo esquelético. Se deben corregir, aunque no hay estudios que investiguen su importancia en el fracaso del destete. Otras alteraciones metabólicas que aumentan el trabajo respiratorio y por lo tanto se pueden asociar con dificultades en la desconexión son la acidosis metabólica y la fiebre.

Conclusiones

Hay diversos motivos para el fracaso en la desconexión del paciente del respirador. Cuando esto sucede, la evaluación estructural puede ayudar a identificar los factores implicados en cada paciente. El ‘ABC’ elaborado en este trabajo puede ser útil.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira