La fiebre es un motivo frecuente de consulta en los servicios de emergencia (SE) entre los niños. Las estimaciones del porcentaje de consultas al SE entre los niños pequeños con denuncia de fiebre varían del 10.5% a 25%. Muchos niños con fiebre se presentan sin un foco obvio, y un pequeño porcentaje de ellos tiene infecciones graves, potencialmente mortales. El manejo apropiado de los niños que se presentan con fiebre sin foco (FSF) ha sido durante mucho tiempo un tema de debate, sobre todo para el grupo de edad de 3 a 36 meses. Varios estudios se han centrado en las tasas subyacentes de infecciones bacterianas graves y en el correspondiente valor de las pruebas de laboratorio en esos casos.
Aunque muchos estudios se han dirigido a entender el manejo óptimo, pocos se han centrado en los patrones de manejo clínico actual de los niños con FSF. Los estudios han evaluado a los profesionales preguntando la forma en que ellos encararían a un niño con FSF, pero el reporte médico de las prácticas de preferencia puede no reflejar con precisión la práctica real.
Se han descripto los patrones de práctica para el grupo de edad de 0 a 3 meses, pero para el grupo de 3 a 36 meses de edad los estudios existentes han sido limitados y llevados a cabo en un pequeño número de SEs o consultorios médicos. Para el conocimiento de los autores, ningún estudio realizado en EE.UU. ha examinado los patrones de práctica actuales de los médicos de urgencias para los pacientes con FSF en el grupo de 3 a 36 meses de edad.
Con este estudio se pretendió describir los patrones de práctica de los médicos de EE.UU. con respecto al pedido de hemograma completo, análisis de orina, hemocultivos, pruebas rápidas para influenza, y radiografías para los niños de 3 a 36 meses de edad que se presentan en el SE con FSF. También se evaluó el uso de ceftriaxona, otros antibióticos, y la admisión al hospital o a la unidad de observación para estos pacientes. Aunque la comprensión de los predictores de todas las permutaciones de pruebas y de las estrategias de manejo está más allá del alcance de este artículo, se evaluó aquí la asociación de los factores a nivel del paciente y del hospital con la solicitud de un hemograma y un análisis de orina por parte del médico para empezar a entender el manejo actual de la FSF en los servicios de emergencias.
Métodos
Se utilizaron los datos de los años disponibles más recientes de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria Hospitalaria - Departamento de Emergencias (ENAMAH-DE) (2006 -2008). La ENAMAH-DE es una encuesta nacional de muestra probabilística realizada por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud que estima las características de las consultas individuales al SE en hospitales no federales de EE.UU. La ENAMAH-DE utiliza un diseño de 4 fases que ubica a las unidades de muestreo primarias en la primera etapa, a los hospitales dentro de las unidades de muestreo primarias en la segunda etapa, las áreas de servicios de emergencias dentro de los departamentos de emergencias como la tercera etapa, y las consultas de pacientes en áreas de los SE como la etapa final. Las observaciones son ponderadas para crear las estimaciones nacionales mediante el uso de las recíprocas de las probabilidades de selección de la muestra y los ajustes de la falta de respuesta. La recolección de datos se lleva a cabo a lo largo del año, aunque de cada hospital las visitas son muestreadas durante un periodo de 4 semanas. Las estimaciones basadas en ≥ 30 observaciones no ponderadas y con un error estándar relativo de < 30% se consideran fidedignas y nacionalmente representativas. Este es el estándar de confiabilidad utilizado por la ENAMAH-DE, y es similar a la de muchos estudios de salud nacionales. Los detalles de la ENAMAH-DE y el diseño de la muestra se pueden encontrar en otros lugares. Las tasas de respuesta para la encuesta fueron del 82,5% para el 2006, 79,5% para el 2007, y 86,7% para el 2008. Se combinaron tres años de datos para aumentar la estabilidad de las estimaciones nacionales.
Las visitas al SE por SFS se identificaron mediante el uso de los códigos de razón-para-la-visita y los códigos de diagnóstico de alta de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC). Los códigos de razón-para-la-visita clasifican las quejas del paciente, sus síntomas, u otro tipo de razones para la búsqueda de atención como indican sus propias palabras. Por el contrario, los diagnósticos de egreso representan la evaluación del médico sobre el diagnóstico del paciente. Las consultas se incluyeron en el análisis si el paciente tenía entre 3 y 36 meses de edad y, "la fiebre" era el motivo de la visita o bien si el paciente tenía una temperatura de ≥ 38° C al momento de la presentación al servicio de urgencias. Se excluyeron las consultas en las que se mencionaba una fuente evidente de fiebre, incluyendo odinofagia, síntomas referidos a los oídos, diarrea y síntomas urinarios (disuria). Además, se excluyeron las visitas que tenían un código CIE-9-MC para una fuente de fiebre que probablemente se diagnosticó antes de la solicitud de los exámenes. Estas fuentes fueron otitis media aguda, neumonía, laringitis, bronquiolitis, celulitis/absceso, faringitis por streptococcus grupo A, escarlatina, herpangina, estomatitis por virus herpes simples, virus Coxsackie, roséola, varicela, linfadenitis, y sinusitis.
Entre las consultas de niños con FSF, se estimaron las tasas de hemograma, análisis de orina, hemocultivos, pruebas rápidas para influenza, radiografías, ingreso en el hospital o en la unidad de observación, uso de ceftriaxona, y uso de otros antibióticos para todos los niños de 3 a 36meses, los varones de 3 a 36 meses, las niñas de 3 a 36 meses, y todos los niños de 3 a 11 meses de edad. Los datos sobre hemocultivos y pruebas rápidas para influenza se recogieron sólo en 2007 y 2008, por lo que los porcentajes de consultas en las que se realizaron estas pruebas se calcularon a través de estos dos años solamente, como fueron los porcentajes de "sin pruebas". Los datos sobre urocultivos no estuvieron disponibles en la ENAMAH-DE. Se realizaron estimaciones separadas para los pacientes con una medición de temperatura (en vez del informe de los padres) de ≥ 39° C, ya que los autores plantearon la hipótesis de que este signo sería un factor importante en la toma de decisiones en relación con las pruebas de laboratorio. El ordenamiento de cada prueba y el ingreso en el hospital o en la unidad de observación se determinaron chequeando las casillas del formulario de abstracción de la ENAMAH-DE. Los antibióticos administrados o prescriptos al alta también se recogieron del formulario de abstracción de la ENAMAH-DE, lo que permitió la determinación del uso de ceftriaxona o de cualquier otro antibiótico.
Dado que las pruebas no son ordenadas de forma aislada, también se calcularon las tasas para 4 grupos: (1) ni hemograma o análisis de orina solicitados; (2) sólo hemograma solicitado, (3) sólo análisis de orina ordenado, y (4) tanto hemograma como análisis de orina ordenados. También se estimaron "cualquier hemograma" y "cualquier análisis de orina", que reflejan las tasas de cada prueba sin tener en cuenta si la otra se ordenó.
Las comparaciones de las tasas de solicitud de hemograma o análisis de orina, o cualquiera de las combinaciones de ellos entre los grupos (grupos de temperatura o en función del sexo), se llevaron a cabo mediante el uso de una prueba de х2. Dentro del mismo grupo, las diferencias en la proporción de consultas con diversas combinaciones de pruebas (hemograma solo, análisis de orina solo, hemograma y análisis de orina) se evaluaron con la prueba de proporciones de Wald. La tasa de "cualquier hemograma" y "cualquier análisis de orina", dentro del mismo grupo no pudo compararse directamente porque los grupos no fueron mutuamente exclusivos.
Se utilizó regresión logística multivariada para examinar los factores que pudieran estar independientemente relacionados a la solicitud de "cualquier hemograma". Se consideró un modelo separado utilizando "cualquier análisis de orina" como variable dependiente. Debido a la importancia del sexo en la determinación de si se indica un análisis de orina, también se modeló "cualquier análisis de orina" entre las niñas de 3 a 36 meses. Las variables independientes consideradas para cada análisis fueron edad, sexo, raza/etnia, mediana de ingresos del código postal de residencia del paciente, la temperatura al momento de la presentación en el servicio de urgencias, región, fuente de pago esperada, nivel de área estadística metropolitana (EAM) del hospital, nivel del hospital escuela, volumen del SE, temporada del año, y recepción de la atención en un servicio de urgencias de un hospital pediátrico independiente o en un SE pediátrico separado versus recepción de atención en un SE de adultos o general. Además, se examinó el porcentaje de niños de entre 19 y 35 meses en el estado que recibieron 4 dosis de la vacuna neumocócica 7-valente conjugada (PCV-7) mediante el uso de los datos estatales de la Encuesta Nacional de Vacunación de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades para los años 2006 -2.008. La raza y la etnia se imputaron cuando faltaron datos (25.2% de las visitas), y se crearon las categorías faltantes para otros datos ausentes, aunque los resultados para estas categorías no son reportados.
Para crear modelos comparables, las variables que fueron significativas en el análisis bivariado (p < 0.05), ya sea para el hemograma o el análisis de orina fueron seleccionadas para su inclusión en los modelos ajustados después de evaluar la colinealidad potencial de las variables ordinales con una correlación policórica. En base a estos criterios, ambos modelos incluyeron al sexo, los ingresos medios del código postal del paciente, la temperatura en el SE, el volumen del SE, la edad, la parte del año en que ocurrió la consulta, y la raza/etnia. También se llevaron a cabo análisis de sensibilidad que excluyeron las consultas en la que el paciente fue ingresado al hospital o a la unidad de observación, porque la admisión podría ser un indicador de que el niño no presentaba buen estado general. Todos los análisis se realizaron mediante el uso de Stata 11.0, teniendo en cuenta los pesos de la muestra y el diseño complejo de encuestas. Las pruebas estadísticas con un valor de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativas, sin ajuste para múltiples comparaciones.
Resultados
La FSF representó el 21.6% (Intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 20.2-23.0) de las consultas entre los niños de 3 a 36 meses durante 2006 -2008: aproximadamente 1.724.000 consultas por año (IC 95%: 1.502.000 – 1.946.000).
No se solicitaron pruebas (hemograma, análisis de orina, hemocultivos, radiografías, pruebas rápidas de detección) en el 58.6% de las consultas. Las pruebas variaron, como se esperaba, de acuerdo a la temperatura: no se solicitaron pruebas en el 63.7% de las visitas cuando la temperatura fue < 39 ° C o en el 46.5% cuando la temperatura fue ≥ 39 ° C (p < 0.001). No se ordenaron pruebas en el 51.2% de las consultas de las niñas y en el 64.9% de las consultas de los varones (p < 0.001). Las diferencias según el sexo fueron significativas para las consultas con una temperatura de < 39° C (p < 0.001), pero no para aquellas con ≥ 39° C (p > 0.05). No se solicitó ni hemograma ni análisis de orina en el 72% de las consultas. En general, un mayor porcentaje de niños que de niñas no recibió ninguna prueba (p < 0.001); también los niños tuvieron un porcentaje más alto entre ambas consultas con temperaturas de < 39° C (p < 0.001) y temperaturas de > 39° C (p < 0.01).
En general, se solicitó hemograma en el 20.5% de las consultas por FSF, en el 17.3% de aquellos con una temperatura < 39° C, y en el 28.1% de aquellos con una temperatura ≥ 39° C (p < 0.001). Se solicitó un análisis de orina en el 17.4% de las consultas, en el 13.7% de aquellos con una temperatura < 39° C, y en el 26.4% de los que tenían una temperatura ≥ 39° C (p < 0.001). Las tasas de análisis de orina solo, de hemograma solo, y de ambos juntos no fueron significativamente diferentes la una de la otra en general o en los subgrupos de temperatura.
Como era de esperar, las tasas de análisis de orina fueron mayores en las consultas de las niñas que en las de varones (25.5% vs. 10.4%), y este diferencia persistió en las consultas de niños con temperatura ≥ 39º C (40.2% vs. 15.0%) o < 39º C (19.6% vs. 8.4%) (p < 0.001 para todas las comparaciones). Las consultas de las niñas también tuvieron una mayor tasa de solicitud de hemograma que las consultas de los niños (23.5% vs. 17.9%; p < 0.05), pero esta diferencia fue significativa sólo en el grupo de aquellos con una temperatura < 39° C (20.7% vs. 14.3%, p < 0.05).
Aproximadamente el 5% de las consultas por FSF resultaron en admisión en el hospital o en la unidad de observación. El porcentaje de consultas en las que se solicitaron hemocultivos fue del 8.5% en general, y similar estadísticamente entre los 2 grupos de temperatura. Se administró ceftriaxona en el 7.1% de las consultas y más frecuentemente en las de niños con una temperatura de ≥ 39° C (p < 0.01). Se administraron otros antibióticos distintos a la ceftriaxona en el 18.3% de las consultas, y la tasa no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos de temperatura (p > 0.05). Además, los antibióticos se administraron en un 20% (IC 95%: 15 -25) de los casos en los que no se llevaron a cabo pruebas de laboratorio. Se solicitaron radiografías en el 23.9% de las consultas y más frecuentemente durante las visitas de niños con una temperatura más alta (p < 0.01).
En el análisis multivariado, las consultas de los niños con una temperatura de 39º C a 39.9° C y ≥ 40° C tuvieron probabilidades significativamente mayores de tener una solicitud de análisis de orina que las consultas de los niños con una temperatura < 38° C (odds ratio [OR]: 2.09 y 5.18, respectivamente; p < 0.01 para ambos). Esto también fue cierto en el modelo para hemograma (OR: 1.84 [p < 0.05] y 2.81 [p < 0.01], respectivamente). Las probabilidades de tener un análisis de orina y un hemograma ordenados fueron significativamente mayores en las niñas que en los varones (OR: 3.27 [p < 0.01] y 1.45 [p < 0.05]). Las consultas de los niños de 24 a 36 meses fueron menos propensas a presentar la solicitud de un análisis de orina y de tener un hemograma que las consultas de niños de 3 a 11 meses (OR: 0.55 [p < 0.01] y 0.59 [p < 0.05], respectivamente). Los resultados de un modelo de análisis de orina en las niñas sólo fueron similares a los del modelo con todos los niños ajustado por sexo. El volumen del SE no fue un predictor significativo para la solicitud de un hemograma. Sin embargo, para la solicitud de un análisis de orina, los SE que tuvieron de 30.001 a 50.000 consultas anuales y los que tuvieron > 70.000 visitas anuales habían aumentado las posibilidades de solicitud de un análisis de orina en comparación con los que tuvieron < 30.000 consultas anuales (OR: 2.00 y 2.05, respectivamente; p < 0.05 para ambos). En comparación con las consultas de enero a marzo, las consultas de octubre a diciembre tuvieron una menor probabilidad de solicitud de hemogramas (OR: 0.59; p < 0.05), y las consultas de julio a septiembre mayor probabilidad de tener un análisis de orina ordenado (OR: 2.28; p < 0.01). El ingreso medio según el código postal del paciente fue estadísticamente significativo en ambos modelos (OR: 1.17 por cada $ 10.000 de aumento [p < 0.05] para el hemograma; OR: 1.12 [p < 0.05] para el análisis de orina; $ 10.000 corresponden aproximadamente a la mitad de la diferencia entre los percentilos 25 y 75 de la mediana de ingresos según el código postal en los datos). La raza/etnia no fue un predictor significativo en el modelo multivariado. Los modelos de sensibilidad excluyeron las consultas en las que el paciente fue admitido fueron muy similares a los modelos principales.
Discusión
Como la epidemiología de la infección bacteriana severa ha cambiado con el tiempo debido a la introducción de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b y la vacuna PCV-7, la orientación para los médicos con respecto al manejo clínico de los niños con FSF en el grupo de 3 a 36 meses de edad también se ha modificado. Las recomendaciones inicialmente publicadas por Baraff y col. en 1993 fueron revisadas en 2000 y 2003, y la última recomendación fue aprobada por el Colegio Americano de Médicos de Emergencias (CAME). Se publicó una revisión más reciente en el 2008, pero no fue apoyada por el CAME. Las recomendaciones de Baraff y col. del 2008, que consideraron la introducción de las vacunas para H. influenzae tipo b y la PCV-7 sugieren que, entre los niños con buen estado general y completamente vacunados mayores de 90 días de vida con FSF de > 39° C no es necesario un hemograma, pero debería obtenerse un análisis de orina y un urocultivo para las niñas menores de 2 años, los varones no circuncidados menores de 2 años, y los niños circuncidados menores de 6 meses.
La Academia Americana de Pediatría no ha aprobado las directrices para la FSF en general, pero ha actualizado recientemente sus guías de 1999 relativas a la infección del tracto urinario (ITU). Las guías de 1999 sugieren que todos los niños de 2 a 24 meses con FSF reciban un análisis de orina o un urocultivo. La actualización de las directrices del 2011 proporcionan un algoritmo para comprender el riesgo de infección urinaria en niños de 2 a 24 meses con FSF basado en datos clínicos y características demográficas, pero afirmó que el umbral de cada médico para evaluar la ITU debe basarse en factores tales como su confianza en la posibilidad de mantener contacto con la familia y su comodidad con un diagnóstico incierto.
Los datos de la ENAMAH-DE no incluyen suficiente información para hacer comparaciones directas ya sea con las recomendaciones de Baraff y col. o las directrices para ITU de la AAP del 2011. Los datos no incluyen el estado de vacunación, el estado de la circuncisión, la duración de la fiebre, si el niño presenta buen estado general, o información sobre los urocultivos. Sin embargo, teniendo en cuenta estas advertencias, se solicitó un análisis de orina en sólo el 43.3% (IC 95%: 34.1-52.9) de las niñas de entre 3 y 24 meses de edad con FSF ≥ 39° C, mientras que Baraff y col. recomendarían que en todas ellas se ordene una. Del mismo modo, entre las consultas de un grupo de niños con FSF considerado de alto riesgo de acuerdo a la directrices de la AAP (niñas de raza blanca no-hispanas de 3-24 meses con una temperatura de ≥ 39° C), en sólo el 35.7% (IC 95%: 23.4 -50.3) se realizó un análisis de orina. Baraff y col. también sugirieron que no debiera solicitarse un hemograma o hemocultivos en los niños o niñas con buen estado general en el rango de 3 a 24 meses de edad. Por el contrario, los autores han estimado que el 22.3% (IC 95%:19.0 -26.1) de los niños de 3 a 24 meses con FSF tienen un hemograma solicitado y el 9.3% (IC 95%: 6.5 – 13-1) tienen un hemocultivo ordenado. Incluso teniendo en cuenta una visión clínica incompleta, parecería que el análisis de orina en las mujeres podría ser infrautilizado de acuerdo tanto con las recomendaciones de la AAP como de Baraff y col., mientras que el hemograma y los hemocultivos podrían ser utilizados en exceso en todos los niños de acuerdo con las recomendaciones de Baraff y col.
La mayoría de los niños que se presentan con FSF no reciben ningún tipo de prueba diagnóstica, lo que indica que los médicos optan por renunciar a las pruebas en favor de la historia y el examen clínico en esta era de inmunizaciones para neumococo y H. influenzae tipo b. Sin embargo, se prescribieron antibióticos (ceftriaxona u otros) en aproximadamente el 25% de las consultas, incluyendo el 20% de las visitas en las que no se llevaron a cabo pruebas diagnósticas, a pesar de que los pacientes no tenían indicios de diagnósticos clínicos comunes que requieran antibióticos. Este resultado es consistente con hallazgos previos de que los antibióticos son a menudo inapropiadamente prescriptos para las infecciones de vías respiratorias superiores.
Cuando se llevó a cabo alguna prueba, la tasa de solicitud de hemograma solamente no fue estadísticamente diferente de la tasa de solicitud de un análisis de orina o de ambas pruebas, y esto fue cierto para todos los niños y para las niñas solas. Dado que las tasas de infección del tracto urinario pueden ser hasta 20 veces más altas que las tasas de bacteriemia en la era post-PCV-7, los patrones de práctica de los médicos parecen ser inconsistentes con la epidemiología de las infecciones bacterianas graves. Es decir, se podría esperar que, dada la relativa comunidad de la ITU como fuente de FSF en comparación con la bacteriemia, el análisis de orina podría ser más frecuente que el uso del hemograma, pero esto no fue observado en los datos. Además, se esperaba el hallazgo de que las consultas de las niñas tuvieran más probabilidades de resultar en la solicitud de un análisis de orina; no que las visitas de las niñas fueran más tendientes a resultar en la solicitud de un hemograma.
Finalmente, los autores plantearon la hipótesis de que las características del paciente, las geográficas, estacionales, u hospitalarias podrían influir en la probabilidad de solicitud de una prueba. Es muy notable que los pacientes de los códigos postales con mayor ingreso medio tuvieran mayores probabilidades de tener un hemograma y un análisis de orina ordenados. Las investigaciones futuras podrían explorar más este efecto para determinar si puede ser debido a características a nivel del paciente tales como la gravedad no medida de los pacientes o las diferencias en las prácticas hospitalarias que atienden a poblaciones con mayores ingresos. En todos los modelos, incluyendo los análisis de sensibilidad, el nivel de los hospitales escuela y el estado de AEM vs. no AEM del hospital, fuente de pago esperado, porcentaje de niños entre 19 y 35 meses en el estado que habían recibido cuatro vacunas PCV-7, y el estado del DE pediátrico no fueron predictores significativos de la solicitud de las pruebas.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, algunas variables importantes no estuvieron disponibles, incluyendo los resultados de los urocultivos, el estado de vacunación, la presentación clínica, la duración de la fiebre, y el estado de circuncisión. En segundo lugar, la identificación de las fuentes para la fiebre se limitó a focos comunes que son evidentes antes de las pruebas de diagnóstico, pero otros sin duda también existen. En tercer lugar, no se trató de identificar a los pacientes inmunodeprimidos, que podrían haber influido en las pruebas, aunque el número de tales casos es probable que haya sido pequeño.
Conclusiones
En general, los autores hallaron que en la mayoría de las consultas por FSF entre los niños de 3 a 36 meses en los servicios de emergencia de EE.UU., los médicos no solicitan pruebas diagnósticas (hemograma, análisis de orina, hemocultivos, radiografías, o prueba rápida para influenza). Sin embargo, los antibióticos son utilizados todavía con cierta frecuencia, incluso en el 20% de las consultas por FSF en las que no se llevaron a cabo pruebas diagnósticas, lo que indica el potencial uso excesivo de antibióticos. Los médicos solicitaron un análisis de orina en menos de la mitad de las consultas de niñas con una temperatura ≥ 39° C, lo que indica la infrautilización del análisis de orina, al menos entre algunos grupos de mayor riesgo de infección del tracto urinario. Las niñas y niños con temperaturas más altas fueron más propensos a recibir un hemograma y un análisis de orina, aunque las niñas fueron más tendientes que los niños a recibir ambas pruebas. Por último, el nivel de ingreso superior en base al código postal se asoció con una mayor nivel de solicitud de pruebas.
Comentario: La fiebre sin un foco clínico distintivo en los niños entre 3 y 36 meses de edad suele ser un motivo de consulta frecuente en los servicios de emergencias pediátricos, y representa un desafío para los médicos debido a las diversas recomendaciones existentes con respecto al manejo de estos casos. Por lo tanto, resulta fundamental tener en cuenta la temperatura del paciente, su historia clínica previa, el estado general con el que se presenta, el estado de vacunación y otros factores adicionales para racionalizar el uso de las pruebas diagnósticas y de los antibióticos a fin de optimizar el manejo de estos pacientes.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol