Introducción

La atención perioperatoria de los pacientes sometidos a cirugía mayor es un tema que afecta considerablemente la salud pública. Un 15% de los pacientes quirúrgicos tiene alto riesgo de complicaciones, como neumonía o infarto de miocardio, debido a la edad, las enfermedades asociadas o la complejidad del procedimiento quirúrgico. Los pacientes quirúrgicos de alto riesgo representan el 80% de las muertes perioperatorias. La cirugía no cardíaca es una causa importante de muerte e incapacidad, debido a la gran cantidad de procedimientos y resultados adversos relacionados con éstos. En todo el mundo se efectúan cada año unos 250 millones de procedimientos de cirugía mayor. Si se presume una tasa de mortalidad hospitalaria del 1%, la cirugía no cardíaca se asociará con 2,5 millones de muertes al año y con tasas de complicaciones por lo menos 5 veces mayores. Los pacientes que sobreviven a las complicaciones posoperatorias con frecuencia sufren limitaciones funcionales y disminución de la supervivencia a largo plazo.

Causas de las complicaciones posoperatorias

Los episodios adversos causados por fracasos en la técnica quirúrgica o en la anestesia son infrecuentes en relación con el número de procedimientos que se realizan. Sin embargo, la mayoría de los pacientes sufren cierto grado de morbilidad postoperatoria causada por cambios fisiológicos, endocrinológicos e inflamatorios debidos al traumatismo tisular producido por la cirugía. Si bien las más frecuentes son las consecuencias relativamente leves, como dolor e inmovilidad transitorios, también pueden aparecer complicaciones graves o mortales.

Las enfermedades crónicas que inciden sobre la evolución postoperatoria son la diabetes, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la desnutrición.

Determinación del riesgo perioperatorio

Datos epidemiológicos sugieren que los médicos muchas veces no identifican a los pacientes con alto riesgo de complicaciones a fin de asignarlos a cuidados perioperatorios intensivos. Puesto que la mayor parte de las muertes se producen en el grupo de alto riesgo, la mejor identificación de estos pacientes mejorará la calidad de la atención perioperatoria. Ofrecer a los pacientes información más clara sobre su riesgo podría cambiar su decisión sobre la operación o la recomendación del cirujano de someterlos a cirugía.

El método más sencillo de determinar el riesgo perioperatorio es identificar factores tales como edad superior a los 65 años y enfermedades asociadas. En el Reino Unido, la mortalidad hospitalaria global tras la cirugía no cardíaca es del 1,9%, pero para los pacientes mayores de 65 años aumenta al 3,8%. Enfermedades asociadas como la insuficiencia cardiaca y la diabetes se asocian con mortalidad 3-5 veces mayor. Sin embargo, la detección sistemática de factores de riesgo no necesariamente conduce a cuidados perioperatorios apropiados.

Las recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association estratifican a los pacientes según su capacidad de ejercicio, a fin de centrar los estudios preoperatorios sobre aquéllos que más se pueden beneficiar. Sin embargo, no es evidente qué investigaciones son útiles, ya que los datos provienen principalmente de estudios pequeños con limitaciones metodológicas.

Los datos de un gran estudio retrospectivo sugirieron que la determinación del riesgo preoperatorio mediante pruebas cardíacas de esfuerzo no invasivas, como las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) o el ecocardiograma de esfuerzo con dobutamina, se asocia con mejor supervivencia al año tras la cirugía no cardíaca de alto riesgo, presuntamente porque los resultados de la prueba conducen a cuidados más intensivos. Las PECP implican ejercicio en una bicicleta ergométrica con espirometría simultánea para proporcionar índices de la función cardiorrespiratoria. La capacidad de ejercicio escasa, determinada por las PECP se asocia con mayores tasas de complicaciones posoperatorias y muerte. No obstante, aún no hay grandes estudios ciegos sobre la exactitud pronóstica de esta prueba.

En la actualidad, pocos hospitales tienen recursos suficientes como para ofrecer PECP u otras pruebas de esfuerzo cardíaco para todos los pacientes. Una nueva tecnología es el estudio preoperatorio de biomarcadores en plasma. Junto con los datos clínicos, los biomarcadores permiten la clasificación básica del riesgo perioperatorio (bajo, intermedio o alto). Esta información podría generar una evaluación clínica y pruebas diagnósticas más detalladas. Los marcadores prometedores son:

• el péptido natriurético tipo B;
• la filtración glomerular estimada por la creatininemia;
• las troponinas cardíacas.

Estos biomarcadores reflejan niveles preexistentes de disfunción orgánica que predisponen a complicaciones posoperatorias.

Grandes estudios internacionales están en marcha a fin de definir el mejor enfoque para la evaluación del riesgo perioperatorio. Se podrá ofrecer así a todos los pacientes detección sistemática preoperatoria basada sobre factores sencillos, como la edad, el tipo de cirugía, los biomarcadores plasmáticos y las puntuaciones de riesgo clínico.

Intervenciones que pueden prevenir las complicaciones posoperatorias

1-Tratamiento perioperatorio con antagonistas de los receptores β-adrenérgicos
Pequeños estudios aleatorios y algunos estudios de cohortes más grandes sugirieron que el tratamiento con antagonistas de los receptores β-adrenérgicos en el período perioperatorio es beneficioso. El atenolol o el metoprolol, cuando se comienzan a administrar hasta cuatro semanas antes de la operación, pueden disminuir la incidencia de daño miocárdico perioperatorio, especialmente en pacientes con cardiopatía isquémica. Posteriormente, un gran estudio aleatorio halló que los episodios cardíacos importantes disminuían del 6,9% en el grupo placebo al 5,8% en el grupo asignado a metoprolol perioperatorio, pero con aumento de la mortalidad a 30 días. Aunque no se recomienda este tratamiento para cualquier paciente quirúrgico, puede ser útil para pacientes con alto riesgo de isquemia miocárdica.

2-Optimización perioperatoria del aporte líquido intravenoso y el tratamiento inotrópico
Aún no se sabe a ciencia cierta si la cantidad de líquidos se determina mejor mediante una fórmula basada sobre la masa corporal, la respuesta de variables fisiológicas (por ejemplo, el gasto cardíaco) a una carga líquida o la combinación de ambas. La mayor disponibilidad de equipamiento menos invasivo, cono el Doppler esofágico facilita el monitoreo del gasto cardíaco. Se lo ha empleado para orientar los algoritmos para el tratamiento con líquidos e inotrópicos, principalmente en pacientes sometidos a cirugía abdominal o reparación de fractura femoral proximal.

Los datos de revisiones sistemáticas sugieren que este enfoque se asocia con disminución del 37% de la mortalidad y reducción de dos a tres días de la hospitalización. Sin embargo, esta tecnología sólo se ha adoptado parcialmente en la práctica clínica y se aguardan con interés los resultados de grandes estudios clínicos.

Actualmente se recomienda el aporte líquido orientado por el gasto cardíaco para la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía abdominal o con fractura femoral proximal. El tratamiento inotrópico en dosis bajas también se puede considerar  para pacientes de alto riesgo. Los datos para el empleo de antagonistas de los receptores β-adrenérgicos son menos claros y se deben limitar a pacientes que pueden sufrir isquemia miocárdica ante el aumento perioperatorio de la frecuencia cardíaca.

3-Tratamiento respiratorio perioperatorio
Tanto la cirugía como la anestesia afectan la función respiratoria. Un 1,5% de los pacientes sufren neumonía después de la cirugía y la tasa de mortalidad a los 30 días es mayor del 20%.

Las complicaciones respiratorias son un problema especial tras la cirugía abdominal. El empleo precoz de presión positiva continua de las vías respiratorias con mascarilla parece ser beneficioso. Una revisión sistemática reciente halló que este tratamiento disminuía la incidencia de complicaciones pulmonares tras la cirugía mayor abdominal (riesgo relativo 0,66; intervalo de confianza del 95% 0,52-0.85). Otro método para los pacientes de alto riesgo es administrar 4-6 horas de ventilación invasiva tras la cirugía abdominal, a fin de asegurar que la extubación endotraqueal se efectúe sólo una vez que los pacientes están completamente despiertos, con función cardiorrespiratoria adecuada y neutralización total de los relajantes musculares.

Dejar de fumar puede reducir la incidencia de neumonía, pero sólo en pacientes que lo hacen por lo menos dos meses antes de la cirugía.

Estudios aleatorizados y revisiones sistemáticas muestran que el control perioperatorio del dolor por vía epidural puede producir menos complicaciones respiratorias y quizás mejor supervivencia para pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal y ortopédica

4-Cuidados intensivos posoperatorios
Estudios epidemiológicos hallaron que las tasas de mortalidad tras la cirugía intestinal o vascular programada son de dos a cuatro veces superiores a las de la cirugía cardíaca en pacientes mayores de 65 años. Esto refleja en parte las diferencias entre las enfermedades de base, pero también señala la desigualdad en la atención entre pacientes con diferentes afecciones. Los cuidados intensivos postoperatorios son habituales después de la cirugía cardíaca, pero infrecuentes para la cirugía no cardíaca.

El objetivo principal es proporcionar hasta 24 horas de cuidados intensivos  posoperatorios, con ventilación invasiva breve y apoyo cardiovascular brindado por enfermeras según protocolo. Al término de las 24 horas se podrá trasladar a la mayoría de los pacientes a una sala común y algunos necesitarán ingresar a la unidad de cuidados intensivos.

5-Mejoría de la recuperación posquirúrgica
El enfoque multimodal específico para la atención perioperatoria, llamado mejoría de la recuperación posquirúrgica (ERAS, por las siglas del inglés) se emplea cada vez más para acelerar la recuperación después de la cirugía mayor. Sus cuatro elementos clave son:
-evaluación y preparación preoperatoria exhaustiva del paciente;

-anestesia óptima y cirugía mínimamente invasiva a fin de disminuir la respuesta de estrés del paciente;

-tratamiento posoperatorio apropiado de síntomas como el dolor, con movilización temprana;

-reanudación temprana de la alimentación normal.

Este enfoque empodera a los pacientes para tener una actitud activa en su recuperación. Revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados y estudios de casos y controles de ERAS informaron la menor duración de la hospitalización y la posible reducción de la morbilidad posoperatoria para los pacientes tratados con este enfoque, aunque la supervivencia posoperatoria no mejoró y hubo tendencia al aumento de las rehospitalizaciones. La adopción de ERAS en el Reino Unido se asoció con menor empleo de las camas hospitalarias sin ninguna evidencia de consecuencias clínicas adversas.

¿Podrían los sistemas de atención perioperatoria estar mejor diseñados?

En este trabajo ya se mencionaron algunos objetivos, como la determinación del riesgo prequirúrgico y la atención multidisciplinaria con cirujanos, anestesistas y clínicos. También se deben organizar sistemas para facilitar planes terapéuticos eficaces para pacientes que tardan en recuperarse tras el alta, a fin de que los que sufren presuntas complicaciones puedan volver rápidamente al hospital para ser examinados por el equipo quirúrgico.

Los sistemas de atención perioperatoria bien planificados son más frecuentes en los centros que tratan a gran número de pacientes. Hay una asociación evidente entre el número de pacientes y los resultados de muchos procedimientos quirúrgicos complejos.

La gestión clínica eficaz es una característica clave de los hospitales que proporcionan atención de calidad. Esto incluye la recolección minuciosa de datos sobre evolución y resultados, la auditoría interna, el análisis comparativo con estándares de calidad definidos y la publicación transparente de los resultados.

Se necesitan otras investigaciones para confirmar cómo implementar los adelantos en medicina perioperatoria a fin de aumentar al máximo el beneficio para los pacientes.

♦ Resumen y comentario objetivo Dr. Ricardo Ferreira