Cambios en la práctica quirúrgica en los Estados Unidos

Carga de trabajo en cirugía general y patrones de práctica en los EE.UU, 2007 a 2009

La práctica de la cirugía general, en los Estados Unidos, es heterogénea, con diferencias significativas en sus patrones, de acuerdo con el género, la edad y el lugar endonde se desarrolla la misma.

Autor/a: Dres. Valentine RJ, Jones A, Biester Thomas W, Cogbill TH, Borman KR, Rhodes RS

Fuente: Ann Surg 2011; 254(3): 520-536

Introducción
El entrenamiento de la residencia de cirugía general sigue teniendo una amplia base y sigue estando comprometido al principio de que, los cirujanos generales deben ser expuestos y adquirir experiencia en la atención de un amplio rango de condiciones quirúrgicas [1.2]. La estructura básica de ese entrenamiento no ha cambiado en muchos años, pero la naturaleza de la práctica de la cirugía general, ha evolucionado considerablemente, debido a la complejidad cada vez mayor de las enfermedades quirúrgicas y a la rápida evolución de la tecnología. Esto ha llevado a muchos cirujanos a enfocar su práctica en áreas más especializadas. Aunque la meta de la residencia de cirugía general es permitir que los graduados ingresen directamente a la práctica, en la actualidad, cerca del 80% elige – por el contrario – continuar con un entrenamiento adicional en subespecialidades quirúrgicas [3].

Ese aumento de la subespecialización parece haber intensificado la escasez de cirujanos generales, especialmente en las áreas rurales [4]. Para evaluar el impacto relativo en el acceso a la cirugía general, la necesidad proyectada de cirujanos generales, deberá ser vista en el contexto del número de procedimientos efectuados cada año en los Estados Unidos. El número de operaciones de cirugía general efectuadas por cirujanos subespecialistas, necesita también ser tomado en cuenta, pero se desconoce la proporción de procedimientos de cirugía general realizada por subespecialistas quirúrgicos. Para tratar esa cuestión, los autores de este trabajo revisaron los datos sobre la experiencia quirúrgica de los cirujanos, que aplicaron para la recertificación por el American Board of Surgery (ABS) en el período 2007-2009. Esos datos fueron comparados con una revisión similar realizada una década antes [5]. Además de comparar la carga de trabajo de los cirujanos generales con el estudio previo, este estudio también analizó los datos sobre la experiencia quirúrgica de varias subespecialidades, porque una porción sustancial de la práctica de algunos subespecialistas quirúrgicos, tales como los cirujanos colorrectales y los de cuidados críticos, parece incluir muchos procedimientos de “cirugía general”. La proporción precisa de operaciones de cirugía general que actualmente son realizadas por subespecialistas quirúrgicos es crucial, para comprender la necesidad de atención quirúrgica general.

Métodos
Un total de 5.014 individuos rindieron examen de Cirugía en los años 2007 a 2009: 1.619 (32%) fueron examinados en 2007, 1.569 (31%) en 2008 y 1.826 (36%) en 2009. Suministraron datos completos para el análisis 4.968 (99%), constituyendo – por lo tanto – la cohorte de este estudio. De ellos, 3.362 (68%) certificaron sólo en cirugía general (CG) y 1.606 (32%) tenían uno o más certificados adicionales (CG+) del ABS (por ej., cirugía de cuidados críticos, pediátrica, vascular, de la mano) o de otro Comité miembro del American Board of Medical Specialties (ABMS), en el que los individuos también se certifican en cirugía (por ej., cirugía colorrectal, plástica o torácica). Aunque algunos de los 3.362 cirujanos de CG pueden haber tenido un entrenamiento adicional, más allá de la residencia de cirugía general, se asumió que ese grupo constituía la mayoría de los cirujanos generales en la práctica de la CG, porque no pudieron ser identificados con otra subespecialidad.

El proceso de recertificación requiere que cada cirujano suministre un registro operativo quirúrgico (ROQ), cubriendo el período de los 12 meses más recientes antes de la aplicación. Los datos fueron recolectados con un formato similar al usado para la experiencia quirúrgica de los residentes, adoptado por el Residency Review Committee for Surgery. Un total de 312 procedimientos quirúrgicos específicos fueron evaluados. De acuerdo con el análisis previo, la práctica total de cada cirujano fue calculada, como la suma de todos los procedimientos reportados en el ROQ, excepto para “otros procedimientos mayores”. Los procedimientos individuales fueron agrupados en 15 categorías mayores (por ej., mama, abdomen, trauma) que corresponden a las áreas de contenido esencial para cirugía general, definidas por el ABS y las disciplinas especiales de cirugía de mano, torácica, pediátrica y plástica. Los procedimientos efectuados en especialidades como genitourinario, ginecología, neurocirugía y ortopedia, fueron agrupadas bajo “Otras especialidades”. Congruente con el análisis previo, los procedimientos laparoscópicos y toracoscópicos fueron listados separadamente para su fácil identificación y análisis, pero fueron contados en el total asignado a las respectivas categorías individuales de procedimientos mayores.

El formulario de aplicación brindó información relacionada con los datos demográficos, entrenamiento académico, tipo de práctica actual y ubicación geográfica. El lugar de nacimiento, ciudadanía y ubicación de la escuela de medicina, fueron usados para identificar los graduados de escuelas médicas estadounidenses (GEE) versus graduados estadounidenses y extranjeros en escuelas médicas internacionales (GEI). También se le pidió a cada recertificante que eligiera el tipo de práctica con la que se encontraba comprometido, de las siguientes opciones: práctica sólo privada, práctica privada en un grupo quirúrgico, práctica en un grupo privado multidisciplinario, práctica gubernamental y práctica académica a tiempo completo. La ubicación geográfica fue clasificada de acuerdo con los códigos Rural Urban Commuting Area (RUCA), desarrollados por el U.S. Census Bureau para clasificar las áreas de censo (códigos ZIP) utilizando la medición de la densidad de población, urbanización y viaje diario al trabajo. Los cirujanos fueron asignados a 1 de 4 categorías (RUCA-4) sobre la base del código ZIP establecido en el formulario de aplicación [6]. Esas categorías incluyeron: urbana > 50.000 habitantes), rural grande (10.000-49.999), rural pequeña (2.500-9.999) y aislada (< 2.500 habitantes), como fuera definido por el U.S. Census Bureau [7].

El año de la certificación inicial fue usado para estimar el número de años que el cirujano había estando practicando la especialidad. Los cirujanos con práctica de entre 7 y 14 años fueron considerados dentro del grupo de recertificación de 10 años; los cirujanos con práctica de entre 15 y 24 años, estuvieron en el grupo de recertificación de 20 años y aquellos con 25 o más años de práctica, en el grupo de recertificación de 30 años.

Estadísticas
Los datos quirúrgicos fueron calculados como medias y desvíos estándar para los procedimientos individuales. Esos datos fueron usados para comparar las diferencias en los patrones de práctica y cargas de trabajo quirúrgico, entre hombres y mujeres; GEE y GEI; CG y CG+; categoría RUCA; ambiente de práctica y cohortes de recertificación de 10, 20 y 30 años. Para examinar los cambios en los patrones de práctica en la década pasada, los datos de CG fueron comparados con los datos generados por la cohorte de CG desde 1995 hasta 1997. Se usó ANOVA factorial para todos los procedimientos, para comprobar las diferencias en cada una de las variables independientes. ANOVA permitió que se evaluara cada variable demográfica por su significado, mientras se controlaban las otras variables en el estudio. La significación estadística fue determinada con un nivel de P < 0,01. Dado que la diferencia estadística puede no tener un significado práctico, en una muestra de gran tamaño de esa naturaleza, se determinó que existía una diferencia práctica significativa si más del 1% de la varianza en los patrones de práctica (calculada usando 2), podía ser responsable por, al menos, una de las variables demográficas. Los datos crudos no contenían identificadores de pacientes y fueron limpiados de los identificadores de cirujanos antes del análisis, de acuerdo con la política de compartir datos del ABS. Los autores no están en el ABS y son responsables solamente por la certeza analítica y la interpretación de los resultados.

Resultados
De los 4.968 individuos que rindieron examen para la recertificación entre 2007 y 2009, 4.373 (88%) fueron hombres y 595 (12%) fueron mujeres. Hubo 2.954 hombres (88%) y 408 mujeres (12%) entre los 3.362 cirujanos en el grupo de CG y hubo 1.419 (88%) hombres y 187 mujeres (12%) entre los 1.606 cirujanos en el grupo CG+. Setecientos nueve (14%) fueron GEI, 6% (0.1%) de los cuales eran nacidos en el exterior. Los años de práctica, tipo de práctica y categoría RUCA se muestran en la Tabla 1.

• TABLA 1: Características seleccionadas de los sujetos en estudio

Variable N° de sujetos
Género
     Mujeres
     Hombres
Años desde la certificación original
     Grupo de 10 años
     Grupo de 20 años
     Grupo de 30 años
Categoría RUCA
     Urbana
     Rural grande
     Rural pequeña
     Aislada
Entrenamiento médico pregrado
     GEE
     GEI 


595 (12%)
4.373 (88%)

2.215 (43%)
1.823 (37%)
930 (19%)

4.304 (87%)
443 (9%)
167 (3%)
54 (1%)

4.259 (86%)
709 (14%)

Entre los 1.606 cirujanos CG+, 1.459 (91%) tenían un certificado adicional, 142 (9%) tenían 2 certificados adicionales y 5 (< 1%) tenían 3 certificados adicionales. Los certificados ABS adicionales fueron distribuidos de la siguiente manera: 587 en cirugía de cuidados críticos, 363 cirugía vascular, 119 cirugía pediátrica y 13 cirugía de la mano. Los certificados de otros comités incluyeron 339 del American Board of Thoracic Surgery, 227 del American Board of Colon and Rectal Surgery y 82 del American Board of Plastic Surgery.

Los cirujanos del grupo CG realizaron un promedio de 553 ± 365 procedimientos por año, comparado con 401 ± 333 para los cirujanos del grupo CG+ (P < 0,001). El número promedio de procedimientos efectuados por cirujanos CG versus CG+ fue significativamente diferente en todas las categorías operatorias (Tabla 2; P < 0,001 para todas las comparaciones). Considerando el número total de operaciones reportado por los 4.968 recertificantes, los cirujanos CG+ realizaron del 10% al 57% de todos los procedimientos de cirugía general.

• TABLA 2: Número promedio de procedimientos realizados por cirujanos que recertificaron entre 2007 y 2009. Las diferencias son altamente significativas en todas las categorías (P < 0,001).

 Media (DE)
ProcedimientoCG (n = 3.362)CG+ (n = 1.606)
Abdomen
Tracto alimentario
Mama
Endoscopía
Piel
Vascular
Trauma
Tórax
Endócrinas
Cabeza y cuello
Trasplante de órganos
Pediatría
Plástica
Otras especialidades
Laparoscopía/toracoscopía
Promedio total procedimientos
128 (104)
83 (77)
54 (81)
97 (203)
10 (27)
41 (107)
5 (26)
3 (13)
9 (31)
3 (6)
2 (13)
2 (14)
1 (7)
2 (9)
93 (55)
533 (365) 

42 (66)
63 (113)
12 (45)
72 (186)
4 (30)
99 (197)
14 (42)
34 (77)
2 (12)
5 (12)
1 (12)
11 (44)
5 (37)
2 (11)
35 (55)
401 (333)

La proporción de procedimientos seleccionados de cirugía general y de procedimientos especializados, realizados por cirujanos CG versus CG+, durante el período en estudio, se muestra en la Tabla 3.

• TABLA 3: Número total de procedimientos seleccionados de cirugía general y de procedimientos especializados reportados por cirujanos CG y CG+ que aplicaron para la recertificación entre 2007 y 2009. Los porcentajes se refieren a la proporción del número total realizado en cada grupo

Procedimiento CG (n = 3.362)CG+ (n = 1.606)

Cirugía general
     Colecistectomía
     Hernioplastia
     Apendicectomía
     Colon
     Gástrica
     Esofágica
Especialidad: vascular
     Endarterectomía carotídea
     Bypass en la pierna
     Aneurisma aórtico
     Venosa
     Embolectomìa/trombectomía
     Acceso para diálisis
     Endovascular
Especialidad: torácica
     Toracotomía exploradora
     Pleurodesis toracoscópica
     Lobectomía abierta/toracoscópica.
     Resecciòn en cuña abierta /toracoscòpica
Especialidad: cir. pediátrica
     Herniorrafia inguinal/umbilical
     Procedimiento antirreflujo abierto/laparoscópico
     Estenosis pilórica


196.998 (88%)
185.577 (87%)
70.000 (79%)
61.498 (72%)
45.581 (81%)
700 (59%)

6.363 (35%)
83 (27%)
1.765 (25%)
21.004 (59%)
2.117 (39%)
62.103 (62%)
1,748 (24%)

1.227 (28%)
995 (30%)
1.345 (22%)
1.221 (23%)

5.880 (38%)
219 (12%)
598 (26%) 


27.682 (12%)
27.484 (13%)
18.766 (21%)
24.097 (28%)
10.744 (19%)
489 (41%)

11.628 (65%)
224 (73%)
5.293 (75%)
15.163 (41%)
3.379 (62%)
37.791 (38%)
5.562 (76%)

3.172 (72%)
2.311 (70%)
4.680 (78%)
4.073 (77%)

9.608 (62%)
1.571 (88%)
1.731 (74%)

Los perfiles de la práctica entre los cirujanos CG fueron heterogéneos: hubo diferencias significativas en la casuística por género, años desde la certificación inicial y ambiente de la práctica. La carga de trabajo quirúrgico promedio fue de 506 ± 370 casos para cirujanos CG hombres y de 375 ± 261 para cirujanas CG mujeres. Como se muestra en la Tabla 4, las cirujanas mujeres CG realizaron muchas más operaciones de mama y pocas de abdomen, tracto alimentario y procedimientos laparoscópicos, comparadas con los cirujanos CG hombres (P < 0,001). Considerando el tiempo desde la certificación original, la carga quirúrgica total promedio fue de 498 ± 351 casos para cirujanos recertificados a 10 años, 503 ± 382 casos para los de 20 años y 448 ± 342 casos para los de 30 años. Los cirujanos recertificados a los 10 años realizaron más procedimientos abdominales, del tracto alimentario y laparoscópicos, comparados con aquellos que recertificaron a los 20 y 30 años (P < 0,001; Tabla 5).

Considerando la densidad de la población del lugar de la práctica, el número promedio de casos realizados fue 446 ± 348 para los cirujanos urbanos, 644 ± 395 para los cirujanos en áreas rurales grandes, 681 ± 427 para los cirujanos en áreas rurales pequeñas y 555 ± 295 para los cirujanos en las áreas aisladas. Como se muestra en la Tabla 6, los cirujanos rurales efectuaron muchos más procedimientos endoscópicos y menos procedimientos abdominales, del tracto alimentario y laparoscópicos, que sus contrapartes urbanos. Ningún cirujano limitó su práctica a procedimientos endoscópicos: la proporción media de procedimientos atribuidos a endoscopía, en los cirujanos rurales, fue del 46% y la máxima del 86%. Los graduados de las escuelas médicas estadounidenses tuvieron similares cargas de trabajo y distribución de operaciones que los GEI. Asimismo, los patrones de práctica no fueron significativamente diferentes entre los que practicaban individualmente y otros tipos de prácticas.

• TABLA 4: Número promedio de procedimientos realizados por cirujanos CG de acuerdo con el género. Se muestran sólo las categorías con diferencias significativas.

  Media (DE)    
Categoría Masculino Femenino % Varianza
Abdomen
Tracto alimentario
Mama
Laparoscopía 
117 (106)
75 (79)
34 (66)
80 (93) 
38 (68)
38 (59)
114 (133)
23 (62)
 < 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

5,3
3,5
9,0
3,7

• TABLA 5: Número promedio de procedimientos realizados por cirujanos CG de acuerdo con el número de años desde la certificación inicial. Se muestran sólo las categorías con diferencias significativas.

 

 Media (DE)  

  
Procedimiento Grupo de 10 años Grupo de 20 añosGrupo de 30 años% Varianza
Abdomen
Tracto alimentario
Laparoscopía
90 (98)
67 (76)
73 (88)

82 (115)
53 (76)
56 (98)
 

59 (95)
35 (79)
26 (74)
 
<0,001
<0,001
<0,001
1,3
2,4
3,8

• TABLA 6: Número promedio de procedimientos realizados por cirujanos CG de acuerdo con la categoría RUCA. Se muestran sólo las categorías con diferencias significativas.

 

Media (DE)  

  
ProcedimientoUrbana Rural Grande Rural PequeñaAislada P% Varianza
Abdomen
Alimentario
Endoscopía
Ginecología
Laparoscopía
104 (109)
73 (81)
39 (161)
1 (2)
75 (94) 
95 (80)
60 (54)
214 (278)
1 (1)
71 (72)
64 (68)
41 (46)
320 (286)
3 (3)
42 (52)
47 (57)
33 (39)
280 (248)
3 (2)
20 (43)
 < 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

1,1
1,4
15,8
4,4
1.2

Comparando los cirujanos CG 2007-2009 con la cohorte del estudio previo (1995-1997), el grupo de 2005-2007 realizó un número promedio total mayor de operaciones (533 ± 365 vs. 398 ± 233, P < 0,001). Como se observa en la Tabla 7, los cirujanos CG 2007-2009 reportaron más casos que los cirujanos CG 1995-1997 en las categorías de cirugía de abdomen, tracto alimentario, endoscopía, endócrina y laparoscópica. Los cirujanos CG 2007-2009 reportaron un número medio de casos más bajo en cirugía torácica y de piel. No hubo diferencias significativas en el número medio de casos reportados en las categorías de cirugía de mama, vascular, de trauma o pediátrica.

• TABLA 7: Número promedio de procedimientos efectuados por cirujanos CG que recertificaron en 1995-1997 comparado con cirujanos CG que recertificaron en 2005-2007

ProcedimientoCG 1995-1997 CG 2007-1009

Abdomen
Tracto alimentario
Mama
Endoscopía
Piel
Vascular
Trauma
Torácica
Endócrina
Cabeza y cuello
Trasplante de órganos
Pediátrica
Plástica
Otras especialidades
Laparoscópica/toracoscópica
Promedio total procedimientos

102 (72)
63 (45)
55 (57)
51 (10)
48 (13)
39 (56)
6 (14)
5 (20)
4 (10)
3 (5)
2 (11)
2 (9)
1 (4)
2 (8)
44 (52)
398 (233) 

128 (104)
83 (77)
54 (81)
97 (203)
10 (27)
41 (107)
5 (26)
3 (13)
9 (31)
3 (6)
2 (13)
2 (14)
1 (7)
2 (10)
93 (55)
533 (365)

Discusión
Estos datos muestran que la práctica de la cirugía general es heterogénea, con diferencias significativas en el género, edad y ambiente en la que se lleva a cabo. De manera similar a los hallazgos en el reporte de 1999, los datos actuales muestran que las mujeres CG realizan un número total menor de operaciones, en comparación con sus contrapartes hombres, en un promedio de más de 100 casos por año. La gama de la práctica sigue siendo ampliamente diferente entre cirujanos hombres y mujeres, reportando las mujeres un número medio significativamente menor de casos en abdomen, tracto alimentario y laparoscopía y un número significativamente mayor de casos mamarios, en comparación con los cirujanos hombres. Esa diferencia parece haberse ampliado en la década pasada, pero la proporción de mujeres en este análisis permanece relativamente pequeña. Afortunadamente, un estudio reciente basado en datos de la American Association of Medical FACTS Website and Data Warehouse, sugiere que más mujeres están aplicando para las residencias de cirugía general [8]. A medida que más mujeres ingresen a la fuerza de trabajo quirúrgica, será interesante ver si los patrones de práctica de cirujanos hombres y mujeres se alinearán más. Si la tendencia actual continúa, puede anticiparse una reducción en el número global de operaciones de cirugía general realizadas por cirujanos CG. Esos datos deben ser considerados cuidadosamente en futuras proyecciones de fuerzas de trabajo.

Los patrones de práctica también son diferentes entre los cirujanos CG más jóvenes y los más añosos, concordante con los hallazgos del estudio de 1999. El añadido de la cohorte de 30 años en este estudio, muestra que las diferencias se volverán más pronunciadas con la edad, esto es, aunque el promedio del número total de operaciones permanece similar, el promedio del número de casos en abdomen, tracto alimentario y laparoscopía disminuyó consistentemente entre los grupos de 10, 20 y 30 años. Esa tendencia sugiere que los cirujanos de más edad están concentrando sus prácticas en áreas específicas. Eso está de acuerdo con los datos auto reportados del estudio Cognitive Changes and Retirement among Senior Surgeons (CCRASS), que documentó que los cirujanos de más edad, tienden a reducir el volumen de pacientes y la complejidad, a medida que envejecen [9]. El alto volumen de operaciones reportado por la cohorte de 30 años, parecería entrar en conflicto con los datos del CCRASS. Sin embargo, eso puede ser explicado por el proceso de auto selección. Considerando que hubo menos sujetos en la cohorte de 30 años, comparado con las cohortes de 10 y 20 años, es probable que muchos cirujanos cercanos al retiro o retirados se eliminaran de este estudio, por no aplicar para la recertificación. Esos datos también concuerdan con los datos adicionales reportados por el estudio CCRASS: más de la mitad de los cirujanos mayores de 55 años reportaron ausencia de cambio o aumento en el volumen y complejidad de los casos [10]. En consecuencia, la cohorte de 30 años en el presente estudio, representa la proporción de cirujanos de más edad que están activamente comprometidos con la práctica quirúrgica. La edad promedio del retiro es una variable importante en estas y futuras estimaciones de la carga de trabajo.

Una diferencia mayor en el diseño de este estudio, es que los cirujanos CG fueron agrupados por el código RUCA, para examinar los patrones de práctica dentro del grupo más grande previamente clasificado como “rural”. De manera similar a los hallazgos del estudio de 1999, estos datos muestran que los cirujanos que practican lejos de las áreas urbanas, tienen diferentes patrones de práctica, comparado con sus contrapartes urbanas. Los cirujanos rurales realizaron muchas más endoscopías pero menos operaciones tradicionales de cirugía general, tornándose más pronunciadas las diferencias a medida que disminuía el tamaño de la comunidad en donde se desempeñan. Es importante señalar que estos datos están sesgados actualmente, por los cirujanos rurales o aislados que están limitando su práctica a los procedimientos endoscópicos. Estos resultados son similares a los de Harris y col., en su reciente análisis de los patrones de práctica de los cirujanos rurales de acuerdo con el código CPT [11].

Esos autores reportaron que la endoscopía fue el procedimiento realizado más frecuentemente en su cohorte de Dakota del Norte y Dakota del Sur; no obstante, también documentaron un gran número de procedimientos quirúrgicos menores y obstétricos que no son rastreados en el ROQ. Debido a que esos datos están sesgados hacia operaciones generales y especializadas, los autores del presente trabajo han perdido la oportunidad de analizar en detalle los patrones de práctica de los cirujanos rurales. En particular, el análisis no capturó los procedimientos obstétricos y quirúrgicos menores, que pueden representar una proporción sustancial de la práctica rural moderna. Reconocen que las diferencias en la práctica entre cirujanos rurales y urbanos pueden ser aún más grandes que lo que se muestra en el presente análisis. Sin embargo, las amplias diferencias en la práctica mostradas en este estudio subrayan la necesidad de evaluar las necesidades de entrenamiento de los residentes que intentan ingresar en la práctica en un ambiente rural.

Un enfoque mayor del presente estudio fue comparar los patrones de práctica entre los cirujanos CG y CG+. Aunque los cirujanos CG y CG+ tienen patrones de práctica muy diferentes, una proporción sustancial de los procedimientos de cirugía general fue realizada por cirujanos CG+. Algunos de los procedimientos de cirugía general pueden haber estado dentro del área de una especialidad, tal como resecciones de colon efectuadas por cirujanos colorrectales. Asimismo, los patrones de práctica de los especialistas de cuidados críticos pueden estar más alineados con aquellos de los cirujanos generales.

Independientemente de los patrones individuales, los cirujanos CG+ como grupo, realizaron una proporción significativa de procedimientos como apendicectomía, resección gástrica y reparación herniaria, que son considerados tradicionalmente en la esfera de la cirugía general. Esos datos argumentan a favor del mantenimiento de un amplio énfasis en el entrenamiento en cirugía general, para asegurar que los cirujanos CG+ sean competentes para efectuar operaciones de cirugía general. No obstante, considerando la tendencia actual hacia la temprana especialización, los futuros especialistas pueden no recibir un entrenamiento adecuado para realizar operaciones de cirugía general. Como unos pocos cirujanos CG+ están entrenados para realizar esos casos, no está en claro si la actual fuerza de trabajo CG será capaz de acomodar el volumen de casos residuales.

Una proporción sustancial de los procedimientos reportados como “especializados” en este estudio, fue realizada por cirujanos CG. Las implicancias de ese hallazgo para la futura fuerza de trabajo quirúrgica no son claras. Es posible que la mayoría de esos procedimientos fuera realizada por cirujanos CG de más edad, que se entrenaron en una época en que dichos procedimientos eran efectuados por cirujanos generales. A medida que esos individuos se retiren de la práctica, pocos cirujanos CG realizarán operaciones especializadas y se necesitará un número adicional de cirujanos CG+, para acomodar la carga aumentada de trabajo especializado. Por el otro lado, si los cirujanos CG continúan realizando operaciones especializadas en el futuro, se necesitará un énfasis renovado en un amplio entrenamiento en cirugía general, para asegurar que los cirujanos CG son competentes para efectuar esas operaciones. Claramente son necesarios monitoreo y análisis adicionales.

Comparado con los datos del estudio de 1999, 2 categorías de procedimientos – en los datos actuales – muestran un aumento sustancial: laparoscopía y endoscopía. El número mayor de casos laparoscópicos no es sorprendente, considerando el desplazamiento hacia las técnicas mínimamente invasivas, en la práctica quirúrgica moderna. Sin embargo, esa tendencia tiene implicaciones importantes para el entrenamiento quirúrgico: como pocos cirujanos están entrenados en operaciones abiertas complejas, habrá un mayor énfasis sobre la competencia en técnicas mínimamente invasivas avanzadas. Esto puede ser tomado en cuenta por las agencias de acreditación en los requerimientos de programas futuros.

El aumento en el número de procedimientos endoscópicos merece un énfasis especial. Comparado con el estudio de 1999, el número promedio de procedimientos endoscópicos realizados pro cirujanos CG fue el doble. Como ya fuera señalado, la endoscopía es, por lejos, el procedimiento realizado más frecuentemente por los cirujanos rurales, promediando bastante más de 200 casos por año. La declaración conjunta recientemente expedida por la ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) , AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases), ACG (American College of Gastroenterology) y AGA (American Gastroenterological Association), relacionada con los requerimientos actuales en endoscopía, para el entrenamiento de los residentes de cirugía [12], parece inconsistente con los datos de la práctica que se han documentado en el presente trabajo. El número de procedimientos requeridos para alcanzar la competencia en endoscopía es desconocido, pero los cirujanos CG están brindando ese servicio, especialmente en áreas rurales, en donde los pacientes pueden no tener un fácil acceso a gastroenterólogos. La restricción de los privilegios endoscópicos arriesga a limitar el acceso a la atención médica para esos individuos.

Los autores reconocen un número de limitaciones en su estudio. Primero, las definiciones de CG y CG+ no reflejan necesariamente las respectivas prácticas de cirujanos generales “generalistas” y “especialistas”. Áreas tales como la cirugía oncológica, mínimamente invasiva y mamaria, no tienen certificados ABMS; los cirujanos que completan su entrenamiento en esas áreas, no pudieron ser identificados usando los datos disponibles en la aplicación y, por lo tanto, fueron incluidos en el grupo CG. Los cirujanos que completaron su entrenamiento en esas áreas, pueden tener una práctica limitada, enfatizando un subconjunto de operaciones de cirugía general. No obstante, esos procedimientos caen dentro del dominio de la cirugía general y los autores consideran que esos cirujanos están apropiadamente asignados en el grupo CG. Por otro lado, algunos cirujanos CG+ en cuidados críticos quirúrgicos y cirugía colorrectal, pueden tener prácticas que están mucho más alineadas con los cirujanos generales “generalistas”. La redistribución de esos cirujanos de acuerdo con las prácticas reflejadas por el ROQ individual no es práctica, especialmente a causa de que es difícil de definir una frontera de separación entre CG y CG+. Este estudio se enfoca en los aspectos de procedimiento de la práctica CG y no describe o arroja luz sobre otros aspectos de la carga de trabajo del cirujano general, tales como el trauma no quirúrgico, cuidados intensivos y apoyo nutricional. Aunque los autores reconocen que esa es una limitación en el diseño del estudio, los datos sugieren que la mayoría de los cirujanos fue agrupada apropiadamente, debido a las marcadas diferencias en los patrones de práctica entre los 2 grupos.

Una segunda limitación es que los datos del estudio provienen de ROQ, que son auto reportados y no auditados. La verificación de los datos es impráctica y está más allá de la capacidad actual del ABS. No obstante, los datos brindan una visión de la práctica global de la cirugía en los Estados Unidos a cargo de los cirujanos certificados en el ABS, en actividad por al menos 7 a 10 años. Los sujetos del estudio no incluyeron graduados nuevos; por lo tanto, los autores pudieron no haber evaluado las tendencias más recientes en cargas de trabajo, tales como los últimos efectos del mayor número de mujeres en cirugía, entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva y graduados ingresando en subespecialización. Los datos están adicionalmente limitados por la exclusión de los cirujanos no certificados, tales como los osteópatas, cirujanos generales con certificados de por vida que no recertifican y cirujanos especialistas no buscando recertificación en cirugía general. La contribución relativa de los cirujanos no certificados, a la fuerza de trabajo quirúrgica, es desconocida y está mucho más allá del alcance de este estudio. Dado que los certificados por tiempo limitado fueron introducidos en 1974, relativamente pocos cirujanos con certificados de por vida, están aún en actividad; es dudoso que la inclusión de este pequeño grupo pueda originar cambios en los resultados del estudio. Aunque los especialistas que no recertifican no realizan procedimientos de cirugía general, efectúan procedimientos especializados, que no han sido tomados en cuenta en este estudio. En consecuencia, el número de procedimientos especializados realizados cada año en EEUU es subestimado por estos datos y la proporción total de procedimientos especializados realizados por cirujanos CG, probablemente está sobreestimada. Sin embargo, los datos presentes indican que los cirujanos CG están realizando aún operaciones especializadas y esa información necesita ser considerada en las proyecciones de la fuerza de trabajo.

La tercera limitación es que el análisis se enfocó en los patrones de práctica en amplias categorías. Una desventaja de ese abordaje es que algunas diferencias importantes pueden haber sido omitidas; no obstante, es dudoso que cualquier nuevo hallazgo dentro de pequeños subgrupos pueda alterar las presentes conclusiones. La identificación de los patrones específicos de práctica, dentro de los subgrupos, puede ayudar a explicar muchos de los presentes hallazgos, tales como si los cirujanos CG que recertificaron en el grupo de 30 años realizaron más operaciones especializadas, comparados con aquellos que recertificaron en los grupos de 10 y 20 años. Está justificado un análisis adicional para comprender las diferencias en la práctica dentro de las especialidades y ese estudio debería repetirse a intervalos regulares, para documentar los cambios en los patrones de la práctica.

En resumen, estos datos indican que la práctica de la cirugía general en los Estados Unidos es heterogénea, con diferencias significativas en los patrones de práctica de acuerdo con el género, edad y ambiente de la misma. Los cirujanos CG+ continúan realizando operaciones de cirugía general y los cirujanos CG continúan efectuando procedimientos especializados en cantidades significativas. La experiencia quirúrgica reducida en cirugía general de las residencias CG+, puede tener un impacto negativo en el acceso a la atención quirúrgica general. Comparado con el estudio de 1999, han existido cambios en el tipo y número de operaciones realizadas por los cirujanos CG, especialmente en procedimientos mínimamente invasivos y endoscopía. Estos datos tienen implicaciones importantes para las proyecciones de la fuerza de trabajo y se justifica un seguimiento adicional para monitorear las tendencias.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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