Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un problema común en los infantes y en los niños. En los niños normales, la ERGE generalmente es autolimitante. En aquellos con discapacidades, es más frecuente la intervención quirúrgica como resultado de las complicaciones (por ej., neumonía aspirativa, ataques apneicos, esofagitis severa, ulceración, hematemesis) [1].

La fundoplicatura laparoscópica en los niños fue reportada por primera vez en 1993 [2,3]. Los beneficios obtenidos, comparado con el la cirugía abierta, incluyen menos dolor postoperatorio, recuperación más rápida, menor estadía hospitalaria y mejor cosmética [4].

La fundoplicatura de Nissen es el procedimiento más ampliamente realizado [5]. No obstante, se asocia con una alta incidencia de  disfagia postoperatoria [6,7] y una apreciable tasa de recidiva en los niños con discapacidades [8].

Este es el primer estudio prospectivo y randomizado comparando los resultados a largo plazo, de la fundoplicatura de Nissen con la fundoplicatura laparoscópica de Thal. El propósito de este estudio fue contestar la pregunta de cuál de las fundoplicaturas es la más apropiada para los niños.

Métodos

Pacientes y demografía

Entre julio de 1998 y abril de 2007, 175 pacientes fueron reclutados para este estudio prospectivo y randomizado en el Departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital John Radcliffe, en Oxford, Reino Unido. Los datos del seguimiento alejado estuvieron disponibles en 167 pacientes. El tiempo medio del seguimiento fue de 30 meses (rango, 1-109 meses). Todos los pacientes tuvieron 21 años o menos (media 3,1 años, rango 0,1-21,0) al momento de la cirugía. La edad y la distribución por sexo al momento de la cirugía fue similar en ambos grupos, pero el peso fue significativamente más bajo en el grupo con Nissen (Tabla 1). Ciento diez y seis pacientes (69,4%) tenían una variedad de desórdenes neurológicos (Tabla 2), 11 tenían patología esofágica (por ej., hernia diafragmática congénita o atresia esofágica) y 40 fueron clasificados como niños normales, sin problemas neurológicos u otras condiciones médicas significativas que contribuyeran a la ERGE.

• TABLA 1: Datos demográficos
 

* Al momento de la operación

• TABLA 2: Características del grupo deteriorado neurológicamente

Diseño del estudio

Aprobación ética

La aprobación ética se obtuvo del Oxford Research Ethics Committee en 1998 (No 04.OXA.18-1998) y fue renovada subsecuentemente en los años 2004 y 2007.

Criterios de inclusión

Los criterios de inclusión para ingresar en el estudio incluyeron: ERGE comprobada sin respuesta al tratamiento médico, pacientes en los que había fallado el tratamiento médico o que tuvieron complicaciones graves (por ej., apnea, neumonía aspirativa, esofagitis, falla de crecimiento) o aquellos que tenían una hernia del hiato. El reflujo gastroesofágico fue confirmado por una combinación de un monitoreo de pH de 24 horas, seriada
gastroesofágica (SGE) y/o esofagogastroduodenoscopía (EGD).

Criterios de exclusión

Los pacientes fueron excluidos si habían tenido una cirugía antirreflujo previa, una cirugía abdominal abierta previa, acalasia, si los padres tenían una preferencia preexistente por alguno de los procedimientos o si declinaban participar en el estudio.

Los pacientes elegibles fueron identificados antes de la cirugía. Se les ofreció a los padres la información sobre el diseño del estudio, sobre la ERGE y sobre las diferentes técnicas quirúrgicas, y se les dio documentación escrita. En el día de la admisión, se obtuvo el consentimiento informado de los padres. Los pacientes fueron randomizados para ser sometidos a una fundoplicatura laparoscópica de Nissen o a una de Thal.

Evaluación de los pacientes

Los pacientes fueron evaluados antes de la cirugía y a los 3 y 6 meses, al año, y 2 y 5 años postoperatorios. Los criterios objetivos incluyeron peso, número de infecciones torácicas, número de admisiones hospitalarias, frecuencia y severidad de los vómitos y recidiva de los síntomas.

Medición de los resultados

La medición de resultado de fracaso “absoluto” (o éxito) de la fundoplicatura fue si hubo recidiva de los síntomas lo suficientemente severa como para justificar la necesidad de una cirugía adicional de revisión (por ej., fracaso de la cirugía original) y la muerte temprana después de la cirugía, directamente relacionada con la técnica de la fundoplicatura.

Las mediciones “relativas” de los resultados fueron la reanudación de los síntomas lo suficientemente mala como para necesitar la reintroducción de la medicación antirreflujo (pero no tanto como para necesitar una cirugía de revisión), esto es, “intención de tratamiento”, y las complicaciones postoperatorias (por ej., la incidencia de disfagia postoperatoria).

Si los síntomas recidivaban, el paciente era investigado mediante una combinación de pHmetría de 24 horas, SGD y/o EGD).

Técnicas operatorias

Todas las operaciones fueron realizadas o supervisadas por un mismo cirujano (HWG), con una técnica quirúrgica estandarizada; la única variación fue en la creación de la envoltura. El anestesiólogo insertó una sonda nasogástrica y el paciente fue colocado en una posición de Lloyd-Davies modificada, con la cabeza hacia arriba y el cirujano en el extremo final de la mesa de operaciones, entre las piernas del paciente. Se emplearon instrumentos de 3 ó 5 mm, de acuerdo con el tamaño del paciente. Un laparoscopio de 5 ó 10 mm, con óptica a 30º se insertó a través del puerto periumbilical. Se colocaron puertos adicionales en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo y el hígado fue retraído utilizando un separador de Nathanson (Cook Medical Bloomington, Indiana), colocado a la izquierda del ligamento falciforme en el epigastrio. La presión del neumoperitoneo osciló entre 8 y 12 mmHg de CO2, de acuerdo con el tamaño.

Después de retraer el hígado, la zona translúcida del epiplón menor fue abierta. Se realizó una mínima disección y movilización del hiato esofágico. De ser necesario, se reparó la hernia hiatal, aproximando ambos pilares posteriormente, con suturas no absorbibles de Ethibond 2/0 (Ethicon, Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Alemania). En todos los niños se colocó una sutura entre el esófago y el ápex del hiato esofágico para asegurar una sección del esófago intraabdominal. La única diferencia entre las 2 técnicas fue la vía con que se creó la fundoplicatura.

Para la fundoplicatura de Nissen, se creó una ventana por detrás de la unión esofagogástrica. Los vasos cortos gástricos fueron seccionados sólo de ser necesario, para lograr una envoltura sin tensión. Se colocó una sutura Ethibond 2/0 desde el fundus hasta el esófago y 3 ó 4 suturas Ethibond 2/0 fueron colocadas desde el fundus hasta el fundus, para crear una envoltura posterior de 2 a 3 cm de longitud y 360º, alrededor del esófago inferior.

Para la fundoplicatura de Thal [9] no se requirió la ventana posterior. El fundus fue suturado anteriormente al esófago en forma de U invertida, utilizando 7 a 9 (dependiendo del tamaño del paciente) suturas Ethibond 2/0, para crear una envoltura anterior de 270º.

Cuando fue necesario, se insertó un botón de gastrostomía, con guía laparoscópica, al final del procedimiento.

Tamaño de la muestra y análisis estadístico

La medición primaria de resultados para este estudio fue evaluar la tasa de fracaso “absoluto” de cada procedimiento, expresada como la necesidad de cirugía de revisión debido a la recidiva de síntomas severos. Una revisión de la literatura efectuada antes de este ensayo, reveló sólo unos pocos estudios grandes de fundoplicaturas en los niños. Dos de ellos [4,10] indicaron una tasa de reoperación de 2,6% a 3,4% después de una corta revisión. En los estudios que reportaron resultados después de una cirugía abierta antirreflujo, la tasa de cirugía de revisión fue del 11,8%, en los pacientes neurológicamente discapacitados [11] y hasta del 23%, después de la cirugía en la temprana infancia [12].

Debido a la extrema variación entre los estudios, se estimó que se requerían 90 pacientes en cada grupo para demostrar una diferencia del 15% (12,5% ± 7,5%) en la medición del resultado primario con un nivel de significación de P < 0,05, con un poder estadístico del 90%.

Las variables fueron comparadas utilizando las pruebas de t de Student de 2 colas, x², o exacta de Fisher, cuando fue apropiado. La significación fue definida como un valor de P de 0,05 o menor. Los datos fueron expresados como medianas (rango) o medias (± desvío estándar [DE]). Se usó el programa SPSS para Windows, versión 11.5 (SPSS Inc, Chicago, IL), para el análisis estadístico.

Resultados

Se reclutó un total de 175 pacientes para el estudio. Los resultados a largo plazo estuvieron disponibles en sólo 167. De los 167 pacientes, 85 fueron sometidos a una fundoplicatura de Nissen y 82 a una fundoplicatura de Thal.

En 101 niños (60,5%) se efectuó una gastrostomía, asistida laparoscópicamente, al mismo tiempo: de ellos, la vasta mayoría tenía problemas neurológicos subyacentes (n = 94), 3 tenían reparación por atresia esofágica, 2 tenían fibrosis quística, 1 tenía una enfermedad cardíaca congénita y 1 tenía un síndrome de Goldehar. La gastrostomía fue realizada concomitantemente para mejorar el pobre estado nutricional en esos pacientes.

Cuatro pacientes requirieron cirugía de revisión en el grupo con Nissen y 12 en el grupo con Thal. Un niño en cada grupo tuvo una severa recidiva de los síntomas, pero los padres declinaron la cirugía de revisión. Ambos niños tenían insertada una yeyunostomía transgástrica. Consecuentemente, la tasa absoluta de fracaso fue 5 en el grupo con Nissen (5,9%) y 13 en el grupo con Thal (15,9%). El grupo con fundoplicatura de Thal tuvo una incidencia significativamente más alta de fracaso “absoluto” (P = 0,038). La tasa global de fracaso absoluto fue de 10,8% en un seguimiento alejado medio de 30 meses (rango, 1-109).

De los 16 pacientes que requirieron revisión, sólo 1 niño era neurológicamente normal, mientras que todos los otros tenían problemas neurológicos subyacentes (PN). De los 40 niños normales en este estudio, 18 tuvieron una fundoplicatura de Nissen y 22 una de Thal. La tasa de cirugía de revisión en el grupo normal fue baja (2,5%), no hubo diferencia significativa entre el Nissen y el Thal. El único niño normal que requirió una reoperación tenía una hernia recidivada del hiato. La envoltura de Thal fue hallada intacta.

Dentro de los hallazgos intraoperatorios en la cirugía de revisión, en el grupo con Nissen, la falla se debió a una hernia del hiato en 2 pacientes y a una envoltura desecha en los otros 2. En el grupo con Thal, la falla fue ocasionada por una hernia hiatal en 5 pacientes,  envoltura desecha en 6 y envoltura no efectiva en 1. La reoperación fue efectuada a una media de 16,5 meses (rango, 3-90) con la incidencia más alta (69%) en los primeros 2 años después de la fundoplicatura. Al momento de la cirugía de revisión, si la causa del fracaso era una hernia hiatal, se la reparó; si la envoltura de Thal había fracasado, se confeccionó un Nissen; si el Nissen había fallado fue reconstruido como Nissen.

Globalmente, no hubo diferencia significativa en los resultados de los fracasos “relativos”: 11 pacientes en el grupo con Nissen (7 con PN y 4 sin PN) y 8 en el grupo con Thal (7 con PN y 1 sin PN) desarrollaron la recidiva de los síntomas, que fue controlada con mediación antirreflujo, esto es, “intención de tratamiento”.

La disfagia operatoria ocurrió en 20 niños después de la fundoplicatura de Nissen (11 con PN y 9 sin PN), comparado con 18 después de la de Thal (7 con PN y 11 sin PN). No obstante, la disfagia severa (con requerimiento de EGD +/- dilatación) fue significativamente más común en el grupo con Nissen (n = 10) comparado con 2 en el grupo con Thal (P = 0,020) (Tabla 4). En los subgrupos, 6 de 18 niños normales (33%) que tenían un Nissen desarrollaron disfagia severa que requirió EGD +/- dilatación, comparado con 1 de 22 (4,5%) en el grupo con Thal. En el grupo de niños con discapacidad, 4 de 65 (6,2%) que tuvieron un Nissen y 1 de 51 (1,9%) que tuvieron un Thal, desarrollaron disfagia severa.

Hubo 31 muertes en este estudio. Sólo 1 niño falleció como resultado directo de una complicación postoperatoria (desplazamiento de la gastrostomía). Se trató de una niña de 6 meses de edad con múltiples problemas, incluyendo una cardiopatía congénita. La gastrostomía se cayó al 3º día postoperatorio y fue reemplazada dentro de la cavidad peritoneal. Cuando comenzó con la alimentación desarrolló peritonitis y septicemia, requiriendo una relaparotomía. Desarrolló una falla multiorgánica, requiriendo oxigenación con membrana extracorpórea y falleció 6 semanas después de la cirugía. Las muertes restantes, 20 en el grupo con Nissen y 10 en el grupo con Thal, estuvieron relacionadas con comorbilidades preexistentes. Globalmente, 30 de 31 pacientes que murieron tenían un desorden neurológico subyacente. El niño restante tenía una enfermedad pulmonar crónica ocasionada por una fibrosis quística y murió por una neumonía fulminante, 6 meses después de la fundoplicatura de Thal. La causa de la muerte obedeció a complicaciones respiratorias en 29 niños, falla multiorgánica en 1 (la niña que falleció después de la complicación de la gastrostomía) y un vólvulo interno en 1 (6 años después de la cirugía original).

Discusión

Aunque la fundoplicatura laparoscópica es cada vez más realizada para el tratamiento de la ERGE en los niños, no hay acuerdo entre los cirujanos sobre cuál es el mejor procedimiento antirreflujo. Esto no es sorprendente, dado que la fundoplicatura es una solución mecánica para lo que frecuentemente es un problema funcional (por ej., secundaria a una dismotilidad neuromuscular subyacente).    

Hasta el presente, no existen estudios prospectivos y randomizados que comparen las diferentes técnicas de fundoplicatura en los niños. La mayoría de los estudios reportan sólo resultados a corto plazo y en su mayoría involucran a múltiples cirujanos y, en algunos casos, a múltiples instituciones. Para solucionar ese problema, los autores realizaron un estudio prospectivo, randomizado y controlado en un único centro, supervisado por un único cirujano, realizando un procedimiento estándar, siendo la única variable el diseño de la envoltura.
El principal problema para determinar cuál es el mejor procedimiento, es la dificultad para definir qué es “exitoso” y qué es un resultado “no exitoso”. El inconveniente para definir el “éxito” después de una cirugía antirreflujo es problemático, particularmente cuando se trata con niños discapacitados que pueden tener múltiples comorbilidades y que no son capaces de comunicarse de manera efectiva. Esos niños no pueden verbalizar su dolor e incomodidad. Su tono muscular puede cambiar con el tiempo, el control de su epilepsia puede variar con el tiempo o pueden tener una condición degenerativa. Después de la fundoplicatura, la cesación de los vómitos puede ser considerada un éxito, pero pueden persistir las náuseas o pueden experimentar disfagia, dificultad con sus secreciones y dificultad para eructar. Varios autores han tratado de definir los resultados: puntajes de síntomas [13,14], necesidad de cirugía de revisión [4,10], calidad de vida [15] y resultados nutricionales [16]. En este estudio, los autores han elegido la necesidad de cirugía de revisión, debido a la recidiva de los síntomas de la ERGE, como la medición primaria de resultados, porque es objetiva e inequívoca y evita la desviación por el observador. En el diseño original del estudio, se intentó reinvestigar a cada niño con contraste y con estudio de pHmetrìa de 24 horas después de la fundoplicatura, para probar el resultado postoperatorio de una manera más objetiva. Eso fue rechazado por el Comité de Ética, porque un número significativo de niños iba a ser sujeto a procedimientos e irradiación innecesarios. Además, se ha reconocido que existe una pobre correlación entre esas investigaciones y la recidiva de síntomas clínicos después de la fundoplicatura [15].

El éxito después de la fundoplicatura no es absoluto. Puede haber una mejoría en el grado y frecuencia de los vómitos y los padres y los pacientes pueden estar satisfechos con ese resultado. En este estudio, la recidiva del reflujo y los vómitos se comprobó en varios pacientes. Sus síntomas habían generalmente mejorado después de la cirugía pero aún tenían algo de los síntomas originales. Las terapias antiácidas (combinación de bloqueantes H2 y/o inhibidores de la bomba de protones) fueron comenzadas, ya sea por el médico generalista o por el cirujano, y esos pacientes tuvieron seguidamente resolución de los síntomas. Es difícil conocer que significa esto en términos reales, pero la “intención de tratamiento” sugiere que el procedimiento quirúrgico no fue enteramente efectivo. Hubo 11 pacientes en el grupo de Nissen (12,9%) y 8 en el grupo de Thal (9,8%). No hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Este número es comparable con otros estudios en los que la tasa de reintroducción del tratamiento osciló entre el 3,7% y el 21% [5,7,16,17].

La razón para elegir la fundoplicatura de Thal fue debido a que se trata de una envoltura parcial, ampliamente realizada y reportada como un tratamiento simple y seguro para la ERGE en los niños, con pocas complicaciones perioperatorias y buenos resultados a largo plazo [18,19]. En este estudio, se observó una tasa significativamente más alta de fracaso “absoluto” después de una fundoplicatura de Thal (15,9%) comparado con la fundoplicatura laparoscópica de Nissen (5,9%). Al momento de la cirugía de revisión hubo 6 fallas puras de la envoltura en el grupo con Thal, comparado con 2 en el grupo con Nissen; 5 hernias hiatales en el grupo con Thal, comparado con 2 en el grupo con Nissen y una falla “funcional” adicional en el grupo con Thal, que necesitó una segunda operación antirreflujo. Esta tasa aumentada de fracaso podría ser explicada por el hecho de que es técnicamente más laborioso realizar una fundoplicatura de Thal: en la misma el número de suturas es mayor y la pared esofágica más fina, por lo que es fácil cometer un error técnico en la profundidad de la sutura; si la misma es muy superficial puede ser arrancada. En la fundoplicatura de Nissen hay pocas suturas y son más profundas (dado que todas pasan a través de la pared del estómago, fundus-fundus).

Los autores están conscientes de la existencia de sólo 4 ensayos retrospectivos grandes, comparando las diferentes técnicas de fundoplicatura laparoscópica en los niños. En los mismos se reportó una tasa de reoperación entre el 2,5% y el 11,1% [5,10,16,20]. En el año 2006, Espósito y col. [5] no observaron diferencia estadística en los resultados entre los procedimientos laparoscópicos de Nissen, Toupet y Thal en niños neurológicamente normales. De manera similar, Chung y col. [10] y Steyart y col. [16], reportaron que la operación de Toupet fue tan buena como la de Nissen en relación al control del reflujo. La incidencia más alta de cirugía de revisión (11,1%) después de la fundoplicatura laparoscópica, fue reportada por Espósito y col. [20] en 36 infantes. No hubo diferencia en los resultados entre varias técnicas de fundoplicatura (Toupet, Nissen-Rossetti, Nissen y Lortat-Jacob). En la última serie [20] la tasa de anomalías asociadas fue relativamente alta (41,6%), sugiriendo que la tasa de recidiva, después de la cirugía antirreflujo, es generalmente más alta en niños neurológicamente discapacitados.

En esta serie, la mayoría de los pacientes tuvieron una discapacidad neurológica subyacente (69,4%) y, para destacar, todos excepto uno de los fracasos absolutos ocurrieron en este grupo (esto es, 17 de 18 pacientes). Sólo 1 niño normal requirió cirugía de revisión; tenía una gran hernia hiatal que recidivó 2 veces, pero la envoltura de Thal estaba intacta. En los niños normales no hubo diferencias significativas en la tasa de cirugía de revisión entre el Nissen (0 de 18) y el Thal (1 de 22).

En este estudio hubo un exceso de niños con desórdenes neurológicos apareados en dirección al grupo con Nissen (65 versus 51 pacientes en el grupo con Thal). Sin embargo, teniendo en mente la alta tasa de fracaso en el grupo de Thal, el mayor número de niños discapacitados en el grupo con Nissen, hace que los resultados sean aún más persuasivos a favor de la fundoplicatura de Nissen como procedimiento antirreflujo. El gran número de niños discapacitados neurológicamente en el grupo con Nissen también puede explicar el peso significativamente más bajo en ese grupo al momento de la operación; se podría esperar que ese grupo de niños tuviera complicaciones que requirieran cirugía más precoz, cuando se los comparó con niños normales.

Van der Zee y col. [19] observaron lo contrario: en su estudio retrospectivo comparando 44 niños después de fundoplicaturas de Nissen y Thal abiertas, observaron un resultado significativamente mejor después del procedimiento de Thal. Es su estudio, hubo más niños mentalmente discapacitados en el grupo con Thal (38,1% versus 17,4% en el grupo con Nissen).

Debido a la naturaleza funcional de la ERGE, es importante el seguimiento de los pacientes a largo plazo. En la presente serie, los autores notaron que hubo una tasa progresiva de fracaso con el paso del tiempo. Aunque la mayoría de los niños fueron sometidos a cirugía de revisión dentro de los 2 años después de la primera operación, algunos pacientes desarrollaron recidivas de comienzo tardío y fueron reoperados hasta 8 años después. Si se hubieran reportado los resultados de este estudio unos años antes, los mismos podrían haber sido menos significativos, porque la mayoría de los fracasos tardíos ocurrieron en el grupo con Thal.

La disfagia es un efecto colateral significativo de la cirugía laparoscópica antirreflujo [21]. El propósito de una fundoplicatura es incrementar la zona de alta presión en el esófago inferior y, por lo tanto, reducir la ERGE. Para lograr eso, la fundoplicatura aplica presión externa sobre el esófago inferior y eso puede obstruir o impedir parcialmente la persitalsis anterógrada en el esófago inferior. La etiología de la disfagia postoperatoria es multifactorial: tipo de envoltura, grado de la misma, espesor, torque, aposición de los pilares y edema postoperatorio.

La disfagia es indudablemente subreportada en todas las series pediátricas. En esta serie, 38 pacientes (22,8%) experimentaron al menos 1 episodio de disfagia postoperatoria. En la mayoría de los casos, fue sólo un problema temporario y los síntomas se resolvieron con el tiempo. Este fenómeno ha sido descrito en la literatura [5,10,15]. Mathei y col. [15], sugirieron que el edema postoperatorio alrededor del esófago inferior se instala subsecuentemente. En el presente estudio, 10 de 20 pacientes en el grupo con Nissen experimentaron disfagia suficientemente severa como para requerir EGD +/- dilatación, comparado con 2 de 18 en el grupo con Thal. Para destacar, la disfagia severa fue reconocida más frecuentemente en los niños normales, que en aquellos con otros desórdenes neurológicos significativos. Los autores sospechan que los niños neurológicamente discapacitados experimentan este efecto colateral comúnmente, pero no pueden comunicar los síntomas.

Muchos autores observaron una tasa alta de disfagia después de la operación de Nissen en los adultos, cuando se la compara con otras técnicas de fundoplicatura [6,7,14,17]. La mayoría de los pacientes de los grupos pediátricos no verbalizan ese síntoma, por lo que los resultados en ellos son menos concluyentes. Chung y col. [10], reportaron una tasa levemente más alta de disfagia después de la operación de Toupet (2,3%) comparado con el 1,1% después del procedimiento de Nissen, mientras que Steyaert y col. [16], no establecieron una diferencia significativa entre las técnicas de Nissen y de Toupet en su estudio, con una tasa global de disfagia postoperatoria del 4,4%. Finalmente, Espósito y col. [5], observaron una tendencia – aunque no estadísticamente significativa – hacia una tasa más alta de disfagia después del Nissen laparoscópico.

Existen varias razones posibles por las que la fundoplicatura de Nissen ocasionó una disfagia más severa y persistente en esta serie. La fundoplicatura de Nissen en una envoltura completa de 360º, por lo que es más obstructiva que la de Thal (que es una envoltura parcial anterior de 270º). En la fundoplicatura de Nissen, la envoltura posterior desplaza al esófago hacia delante, justo por encima de la unión gastroesofágica y causa un desplazamiento anterior, lo que no ocurre en la fundoplicatura de Thal. Es posible confeccionar una fundoplicatura de Nissen demasiado ajustada, lo que nunca ocurre con las envolturas parciales. Si hay edema postoperatorio, éste podría tener un mayor impacto cuando la envoltura es circunferencial.

La tasa acumulativa de muerte a largo plazo del 18,6% en 9 años, concuerda con la historia natural de las condiciones médicas subyacentes [22]. Muchos tenían condiciones limitantes de vida y todos, excepto 2, fallecieron por complicaciones respiratorias. La tasa excesiva de muerte después del procedimiento de Nissen está relacionada con la alta incidencia de discapacidad neurológica en ese grupo, más que con la naturaleza de la fundoplicatura.

Conclusiones

Globalmente, a largo plazo, la fundoplicatura de Nissen tiene una tasa significativamente más baja de recidiva que la fundoplicatura de Thal.

En pacientes normales, hubo una baja tasa de cirugía de revisión (2,5%) y no hubo diferencia significativa entre el Nissen y el Thal. La fundoplicatura de Nissen se asoció significativamente con disfagia más severa. En niños normales, la recomendación de los autores del presente trabajo, es que se debería realizar la fundoplicatura de Thal para la ERGE refractaria.

En el grupo de pacientes con discapacidad neurológica, la fundoplicatura de Nissen tuvo una tasa de recidiva significativamente más baja que la de Thal. La recomendación debería ser efectuar una fundoplicatura de Nissen, a menos de que haya evidencia de problemas deglutorios preexistentes. En esos niños, la fundoplicatura de Thal puede ser aconsejable, pero los padres deberían ser aconsejados sobre la alta tasa de fracaso.

La tasa de fracaso relativo (esto es, “intención de tratamiento”) fue similar después de la fundoplicatura de Nissen y de Thal.

Globalmente, la tasa de muerte perioperatoria fue baja (0,6%), aún en los pacientes con riesgo alto.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

►Para acceder a las referencias bibliográficas en formato Pdf, haga clic aqui