Introducción

El síndrome de abstinencia de alcohol (SAA) se observa en sujetos que abandonan o disminuyen súbitamente la ingesta de alcohol luego de períodos prolongados de consumo excesivo. Los síntomas aparecen habitualmente entre las 6 y las 24 horas luego de la última ingesta y pueden agruparse en tres categorías: síntomas de excitación del sistema nervioso central (inquietud, agitación, convulsiones), síntomas de activación del sistema nervioso autónomo (taquicardia, hipertensión, náuseas, vómitos) y disfunción cognitiva.

La droga ideal para el tratamiento del SAA es aquella cuyo inicio de acción es rápido, con una duración de acción prolongada, pocos efectos adversos, amplio margen de seguridad, metabolismo independiente de la función hepática y escaso potencial de abuso.

La desintoxicación de los individuos con SAA de gravedad leve a moderada en general se realiza de forma ambulatoria.

Las benzodiazepinas son las drogas recomendadas para el tratamiento farmacológico del SAA y el delirium tremens. Sin embargo, en estudios recientes se ha investigado acerca del uso de agentes anticonvulsivos durante la desintoxicación de pacientes alcohólicos. Estos agentes presentan algunas ventajas potenciales: en primer lugar, disminuyen las probabilidades de presentar convulsiones; en segundo lugar, reducen el kindling (luego de síndromes repetidos de abstinencia, aparece sensibilización, lo que hace que éstos se vuelvan cada vez más graves y frecuentes); en tercer lugar, no tienen potencial de abuso; cuarto, son útiles para tratar los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad, que comparten síntomas con el SAA, y, por último, a diferencia de las benzodiazepinas, no producen alteraciones cognitivas.

La pregabalina es un agente modulador presináptico de la liberación de neurotransmisores excitatorios como el glutamato y las monoaminas en neuronas hiperestimuladas. Se une selectivamente a la subunidad alfa2-delta de los canales de calcio dependientes del voltaje en la membrana presináptica y rápidamente disminuye el influjo de calcio, con la consecuente reducción de la liberación de las vesículas sinápticas en la brecha sináptica.

Los objetivos del presente estudio fueron determinar la eficacia, la seguridad y la viabilidad del uso de pregabalina para la desintoxicación de pacientes con SAA leve a moderado, en forma ambulatoria.

Pacientes y métodos

El reclutamiento de pacientes comenzó en septiembre de 2006 y se completó en enero de 2008. Se consideraron 98 sujetos que presentaban trastorno por abuso de alcohol; todos fueron evaluados por un psiquiatra que utilizó la Structured Clinical Interview (SCID I; SCID II) de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y el Mini Mental State Examination (MMSE).

Los criterios de inclusión fueron edad entre 18 y 65 años, diagnóstico actual de dependencia del alcohol según los criterios del DSM-IV, puntaje mayor de 26 en el MMSE, consumo diario de alcohol de más de 80 g en las 24 horas previas, concentración de alcohol en sangre menor de 0.1 g/l antes de la primera evaluación, puntaje entre 10 y 20 en el Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar), que indica SAA con sintomatología leve a moderada.

Se excluyeron aquellos individuos que abusaban de múltiples sustancias, con excepción de la nicotina, los que tenían antecedentes de trastornos de gravedad relacionados con el alcohol (delirium tremens, psicosis inducida por el consumo de alcohol) y aquellos que presentaban trastornos psiquiátricos, déficit cognitivo y enfermedades clínicas graves. También fueron excluidos los individuos que recibían regularmente anticonvulsivos, antidepresivos o antipsicóticos.

Se utilizó la dosis terapéutica mínima de pregabalina para evitar efectos adversos, según las recomendaciones del fabricante. Todos los participantes recibieron 150 mg de la droga el primer día y luego continuaron con un régimen de dosificación flexible, con una posología de 200 a 450 mg/día y una dosis promedio de 289 mg/día. Dentro de ese rango, se administró la cantidad necesaria para reducir la sintomatología al mínimo, según la CIWA-Ar, durante 7 días. Luego el fármaco se suspendió en forma gradual en los 7 días siguientes. Los pacientes fueron evaluados por el mismo psiquiatra, diariamente, durante los 7 días que duró el período de desintoxicación. Se aplicó la CIWA-Ar y la Visual Analogue Scale for Craving una vez por día, los días 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 14; asimismo, se administró la Obsessive and Compulsive Drinking Scale (OCDS) los días 1 y 14. Los datos sobre los síntomas psiquiátricos y la calidad de vida se reunieron utilizando la Symptom Check List-90 (SCL-90) y el QL-Index los días 1 y 14. La abstinencia de alcohol se evaluó según lo informado por los individuos y mediante entrevistas con los familiares y se confirmó determinando de manera aleatoria la concentración plasmática de alcohol y con la medición de los índices hepáticos de abuso de alcohol: aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y el volumen corpuscular medio de los eritrocitos. También se realizó un análisis toxicológico de orina los días 1, 7 y 14 para identificar abuso de otras sustancias.

Durante el estudio se contó con un protocolo de rescate. Si algún paciente no respondía al tratamiento y la CIWA-Ar continuaba arrojando un puntaje mayor de 10 en las primeras 2 horas, se administró una dosis de 0.75 mg/kg de diazepam por vía oral, 10 mg de haloperidol por vía intramuscular, o ambos.

Resultados

De los 98 sujetos elegibles, 40 cumplieron los criterios de inclusión. Siete de ellos (17.5%) habían recibido previamente tratamiento ambulatorio para el abuso o la dependencia de alcohol. Veinticuatro eran hombres (60%); la edad promedio fue de 43 ± 9.8 años. La duración promedio de la dependencia de alcohol fue de 12.3 ± 5.7 años y la cantidad de alcohol ingerida (una copa = 12 g), 8.1 ± 3.5 copas.

Durante los 14 días, 25 pacientes (62.5%) permanecieron sin consumir alcohol y 15 (37.5%) tuvieron una recaída. Se observó una reducción significativa de los síntomas de abstinencia y de craving (compulsión) durante los 7 días de desintoxicación. También se halló una disminución sustancial del puntaje en la OCDS en los pacientes que permanecieron en abstinencia. La calidad de vida mejoró considerablemente en la evaluación realizada al finalizar el estudio. El puntaje general en relación con los síntomas psiquiátricos se redujo significativamente y mejoraron otras dimensiones evaluadas con la SCL-90.

Los pacientes que tuvieron una recaída tenían, en promedio, menor edad, más años de educación, mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos del eje I y habían realizado anteriormente más tratamientos de desintoxicación.

El análisis de regresión logística detectó que los individuos de mayor edad tuvieron menor riesgo de recaídas antes de finalizar el tratamiento.

Los autores informaron un descenso significativo en los valores de GGT, AST, ALT y colesterol sérico. No se observaron efectos adversos ni síntomas de abstinencia y eventos adversos luego de interrumpir la pregabalina.

Discusión

Si bien la benzodiazepinas son el tratamiento de elección para el SAA, su uso se asocia con varios efectos indeseados, como la dependencia, la tolerancia, su potencial de abuso, las interacciones con el alcohol y otras drogas y la disfunción cognitiva.

Diversos estudios previos han informado que la pregabalina es eficaz para el tratamiento de varias enfermedades y trastornos psiquiátricos, entre ellos, la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética, la epilepsia parcial, el trastorno de ansiedad generalizada y la depresión mayor. Además, en modelos en animales se observó que este agente tiene actividad anticonvulsivante, analgésica y ansiolítica.

Los autores destacan que éste es el primer estudio prospectivo y abierto que evaluó el tratamiento ambulatorio con pregabalina del SAA en seres humanos. Los resultados indican que este fármaco, en dosis flexibles, parece útil para el tratamiento clínico de los síntomas de abstinencia en pacientes con dependencia al alcohol y, además, se observó su eficacia para disminuir la compulsión de consumir alcohol. Su perfil de seguridad favorable, por la ausencia de interacciones farmacológicas con otras drogas y el escaso potencial de dependencia física, permite considerarla una alternativa válida para el tratamiento del SAA. Asimismo, no se observaron efectos adversos luego de suspender la pregabalina.

También se informó una reducción significativa en la sintomatología psiquiátrica y en los síntomas de ansiedad en conjunto con una mejoría de la calidad de vida. Los autores consideran que los hallazgos de este estudio, si bien preliminares, sugieren que el mecanismo que hace eficaz a la pregabalina incluye tanto la disminución de la compulsión para consumir alcohol como la reducción de los síntomas psiquiátricos comórbidos.

Como limitaciones, señalan no haber contado con un grupo control y que la muestra tuvo un tamaño pequeño.

Conclusión

La pregabalina fue segura y eficaz para el tratamiento ambulatorio del SAA; además, previno los síntomas de abstinencia de rebote y las recaídas en el consumo de alcohol.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica