Hace 20 años el incremento en el conocimiento del espectro de radiación ultravioleta más eficiente para el tratamiento de psoriasis condujo al desarrollo de una lámpara fluorescente que emite UVB de banda angosta (NB-UVB) entre 311 y 313 nm, la lámpara TL-01.  El NB-UVB ha demostrado ser superior al UVB de banda ancha y similar eficacia al PUVA, aclarando las lesiones de casi el 80% de los pacientes usándola en un régimen de 3 veces por semana.

El concurrir a fototerapia 3 veces por semana consume un tiempo significativo en el tiempo de vida moderno.  La identificación de predictores de respuesta al NB-UVB ayudaría a seleccionar la terapéutica que más beneficiaría dentro de los tratamientos potencialmente carcinogénicos y que consumen tiempo.  El número de exposiciones necesarias para aclarar la psoriasis y el tiempo de duración de la remisión varía según los pacientes.  Una impresión clínica de los autores fue que los pacientes que requirieron un mayor número de exposiciones para mejorar tuvieron un periodo de remisión más corto.  Para establecer si esto era cierto, este estudio examinó el beneficio logrado por tratar a los pacientes que requirieron más tiempo para aclarar con un número extra de sesiones de NB-UVB, comparando la duración de la remisión en respondedores lentos con los que respondieron más rápido.

Como el cuero cabelludo comprendía el 6% de la superficie corporal la persistencia de psoriasis de cuero cabelludo al completar el tratamiento con NB-UVB, cuando el resto de la piel se aclaró, podría influenciar en la duración de la remisión.  Morris en 1902 e Ingram en 1950, también consideraron esto.  Para investigar ésta hipótesis también se determinó el efecto de la psoriasis residual de cuero cabelludo en la duración de la remisión.

Los estudios han mostrado que NB-UVB afecta el estado de la vitamina D mientras se aclara la psoriasis, sugiriendo que esto podría en parte colaborar en el efecto beneficioso de la fototerapia en psoriasis.  La vitamina D3 es un factor potente antiproliferativo y de proliferenciación para queratinocitos y modula el proceso inmunológico como la activación de células T, secreción de citoquinas y maduración de células dendríticas.  La vitamina D3 ejerce la mayoría de los efectos por unión al receptor de vitamina D (VDR) que pertenece a la superfamilia de receptores hormonales nucleares.  Existen varios polimorfismos de genes que codifican el VDR que alteran ésta actividad.  Los autores investigaron si los polimorfismos que modifican los efectos de la vitamina D inducida por NB-UVB tienen influencia en la respuesta al tratamiento.

Este estudio examinó los predictores clínicos y genéticos de respuesta a NB-UVB para identificar al grupo de pacientes que requieren un mayor número de exposición para aclarar, y aquellos con una duración corta de remisión.  Se determinó la relación entre los porcentajes de aclaramiento y duración de remisión.  También se examinó la influencia de los polimorfismos Fok1, Apa1, Bsm1, Taq1 y rs4516035 del gen VDR en la respuesta al tratamiento con UVB.

Este fue un estudio prospectivo de pacientes con psoriasis en placa crónica tratados con NB-UVB en el Departamento de Dermatología del Hospital de Dublin desde septiembre del 2007 y septiembre del 2008.

Los pacientes incluidos presentaban al menos 10% de la superficie corporal afectada por psoriasis.  Los criterios de exclusión incluían menores de 18 años, embarazo y lactancia, tratamientos sistémicos o fototerapia para psoriasis en los 6 meses previos y tratamientos tópicos en las 2 semanas previas, que no fueran crema de hidrocortisona al 1% para psoriasis flexural o pomada Tar para psoriasis de cuero cabelludo.  También se excluían los pacientes con historia de cáncer cutáneo, fotosensibilidad, intolerancia o falla a fototerapia previa.

Pretratamiento se tomaron datos demográficos, historia de psoriasis, que incluye edad, peso, sexo, fototipo, duración e historia familiar de psoriasis.  Se recolectaban datos sobre artritis psoriásica y tratamientos previos.  También se completó la historia médica completa de medicaciones y horas de exposición solar por semana.  Se registraba el PASI, el índice de calidad de vida dermatológica y la presencia de psoriasis de cuero cabelludo.  Se determinaba la dosis eritematógena mínima y se definía como la dosis que causaba eritema apenas perceptible 24 horas posteriores a la irradiación.

Régimen de tratamiento:

Se administraba UVB en todo el cuerpo los días lunes, miércoles y viernes.  La dosis de UVB se ajustaron acorde ala MED y a la respuesta eritematosa a la terapia.  La primera dosis fue del 70% de la MED.  El incremento de dosis se hizo en cada visita hasta una dosis máxima de 3833 mJcm2.

Se medía el PASI antes de comenzar el tratamiento con UVB de banda angosta, luego de 12 y 25 exposiciones, al aclarar las lesiones y si recaían.  Se realizaban como máximo 40 exposiciones.  El aclaramiento se definía como psoriasis mínima que involucraba menos del 1% del área de corporal.  Un curso completo se definía como aclaramiento o un máximo de 40 exposiciones.  Las recaídas eran definidas como un 50% del PASI original.

La frecuencia de los polimorfismos Fok 1, Apa 1, Bsm1, Taq 1 y rs4516035 del gen VDR se determinaron en 93 de 119 pacientes.

De los 119 pacientes, 105 completaron el curso de fototerapia, el 83% (99 de 119 pacientes) lograron aclaramiento, en una media de 26 exposiciones con una duración media de remisión de 16 semanas.  Los factores asociados significativamente con un número menor de sesiones para aclaramiento incluían un menor PASI basal, sexo femenino, menor peso corporal, y mayor número de cursos previos de TL-01.  El único factor clínico que influenció en la duración de la remisión fue el número de exposiciones, con una disminución en la duración de la remisión en aquellos que requerían un mayor número de exposiciones para aclarar.  El polimorfismo Taq 1 del VDR (rs731236) también predijo significativamente la duración de la remisión.  Los pacientes homocigotos para el alelo C, que está asociado con disminución de la actividad de VDR, tenían una duración de remisión más corta que aquellos heterocigotas para el alelo y de los homocigotas para el alelo T.

Este estudio confirma que el UVB de banda angosta sería un tratamiento muy efectivo para la psoriasis en placa crónica con el 83% de aclaramiento.  En estudios previos entre el 56% y el 80% de los pacientes lograron aclaramiento luego de recibir UVB de banda angosta 3 veces por semana.  El número medio de exposiciones para aclarar la psoriasis fue de 26 .

Existe variabilidad significativa entre los estudios con respecto a la proporción de pacientes que reportaron estar en remisión a los 6 meses posteriores al UVB de banda angosta, con porcentajes entre el 5.3% y 67%.  El 18% de los pacientes persistía en remisión luego de los 6 meses de seguimiento en éste estudio.  El tiempo medio de remisión a la recaída es posiblemente un mejor indicador de la duración de remisión cuando se mide la respuesta a la fototerapia.  Pocos estudios exploraron los predictores clínicos de respuesta al tratamiento con UVB de banda angosta.  Este estudio resalta hallazgos muy interesantes relacionados a la respuesta como lo mide el número de exposiciones para lograr aclaramiento y la duración de la remisión.  Los pacientes que aclaraban rápido tenían una duración mayor de la remisión y éste fue el único predictor clínico de duración de remisión.

Debido a que el tratamiento con UVB de banda angosta consume tiempo, es costoso y potencialmente carcinogénico, la habilidad de predecir qué pacientes aclararán rápidamente con remisión prolongada sería de utilidad en términos del cuidado del paciente.  Este es el primer estudio prospectivo que demuestra que los parámetros clínicos y genéticos pueden predecir la respuesta a la terapia y la duración de la remisión en pacientes con psoriasis tratados con UVB de banda angosta.  La determinación de polimorfismo de VDR es demasiado costosa para utilizarla de rutina en la práctica clínica.  Este estudio provee un paradigma para otros estudios, subrayando la necesidad de determinar los factores genéticos y clínicos cuando se evalúan los resultados de tratamiento en psoriasis.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

Este es el primer estudio prospectivo que determina a los parámetros clínicos y genéticos como predictores de respuesta y duración de remisión en pacientes con psoriasis tratados con UVB de banda angosta.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello